Transcript CURSO PSICOLOGIA AERONAUTICA 2004

COMUNICACIÓN Y SEGURIDAD
OPERACIONAL EN SISTEMAS
SOCIOTECNICOS COMPLEJOS
Dr. Claudio E. GULO
Lic. Modesto M. ALONSO
Primeras Jornadas
21-22 Nov. 2013
1
Sistemas operacionales complejos
Sistemas de alto Riesgo
• Son sistemas productores de bienes o servicios
• Coexisten en el interior del sistema riesgos severos para la vida de
sus operadores, usuarios,instalciones y el entorno
• Los sectores que comparten estos modelos son
1. la industria nuclear
2. la industria química y petroquímica,
3. la pesca de altamar
4. Las actividades medico quirúrgicas y hospitalarias
5. Transporte aéreo terrestre y maritimo
6. Sectores militares y de defensa
7. Actividades fuera de atmosfera 1
Sistemas operacionales complejos
Sistemas de alto riesgo
Características
Riesgo intrínseco: Estas actividades pueden por si misma provocar
un desastre contenido o elevarse al nivel de catástrofe
Estos riesgos están acotados por barreras que minimizan su irrupción en
Los procesos de producción o de servicio
Las barrera son:
1. Normas y regulaciones
2. Tecnológicas
3. Organizativas
Son procesos acoplados, complejos y dinámicos
La seguridad del sistema no se mide con los indicadores habituales de
siniestralidad laboral
Sistemas operacionales complejos
Sistemas de alto riesgo
Sistemas operacionales complejos
Sistemas de alto Riesgo
E. EDWARDS,Los factores humanos se
refieren a las personas en sus situaciones
de
vida y trabajo.A su relación con las
maquinas, con los procedimientos y con
los
ambientes que los rodean; y también a
sus
relaciones con los demás.
En el mundo aeronáutico el término
ERGONOMIA se emplea en un
contexto más amplio , como sinónimo
de la expresión FACTORES
HUMANOS e incluye por lo tanto, el
rendimiento y el comportamiento
humanos
Sistemas operacionales complejos
Sistemas de alto Riesgo
Componentes hospitalarios
Consejo de Dirección
Comité de Universidad
Comité de Compras y Tecnología
Comité Téc. Hosp. LEQ
Comité Central Calidad Hospitalaria
Ud. Func. Gestión Riesgos Sanitarios
Junta Técnico
Asistencial
Comisión de Historias Clínicas
Comisión de Calidad Percibida
Comisión de Urgencias
Comisión de Transfusiones
Comisión de Tumores
Comisión de Mortalidad
Comisión de Infecciones
Comisión de Form. Contin. y Bibliot.
Comisión Hosp. Violencia Familiar
Comisión de Docencia
SUBDIRECCIÓ NMÉDICA
SERVICIOS
ÁREA MÉDICA
SERVICIOS
CENTRALES
Equipo Gestión Camas
SUBDIRECCIÓN
DE ENFERMERÍA
Comisión de Farmacia
Comités Trat. Tumores
Comisión de Prev. Tabaquismo
Comité de Continuidad Asistencial
Comité de Ética Asistencial
Sistemas operacionales complejos
Sistemas de alto riesgo
Comunicación Hospitalaria
1Comunicación interna con el personal y entre el personal
Comunicación entre el personal y el publico y pacientes
Comunicación externa, con otras instituciones, con los
Caps, publico externo prensa etc
Sistemas operacionales complejos
Sistemas de alto riesgo
Sistema Hospital
DIRECCION
HOSPITAL
servicios
intermedios
Sistemas operacionales complejos
Sistemas de alto riesgo
Comunicación Hospitalaria
La difusion de la informacion promueve
1 Un ambiente de trabajo agradable
2 Estimula el trabajo en equipo
3 Disminuyen los antagonismos
4 En las situaciones de crisis la comunicación es una herramienta que
ayuda en la adaptación al cambio
5 Contribuye a construir la identidad
6 Mejora las condiciones para el trabajo en equipo
7 Hace atractivo al Htal
Sistemas operacionales complejos
Sistemas de alto riesgo
• Comunicación Hospitalaria
• La comunicación hospitalaria favorece o promueve relaciones
eficientes entre las personas que configuran los públicos internos de
una organización y genera la confianza necesaria para coordinar todos
los recursos disponibles en forma responsableen la consecución de la
misión compartida Su objetivo es mejorar la calidad del trabajo de la
organización y llevar a cabo con mayor perfección la realización de su
misión
La Porte Jose Maria
Profesor James Reason
Prof Reason & Dr Gulo
Comunicación y Error
• Tenerife 1977, fallas centrales: comunicación
• NASA, 1979, Foushee & Smith: Simuladores: Relación entre
seguridad y buena calidad de las comunicaciones
• En la mayoría de los accidentes hubo problemas de
Comunicación
• ASRS: Informes confidenciales: importancia de la
Comunicación
• Comunicación y conciencia situacional
• Entrenamiento en Comunicación efectiva
• Fraseología y POS
• Una de las cuatro tareas centrales del piloto es la
Comunicación
• Problemas encontrados: distracciones, imprecisiones,
olvidos, fraseología no standard, velocidad, pronunciación,
metamensajes, lenguaje no verbal, no colacionar, etc.
17
Comunicación y buena performance
• Briefing y debriefing
• Los mejores líderes de equipo favorecen la buena
Comunicación
• La comunicación intragrupal defiende de la automatización
• Búsqueda de Comunicación efectiva y reaseguro
• Los mejores equipos cuidan la calidad de las
comunicaciones
• Tripulaciones de alta performance tienen alto nivel meta
cognitivo y metacomunicacional
• Cultura y clima organizacional generativos
• Actitudes propicias a buenos vínculos
• La Comunicación no es una anécdota: puede salvar o matar
18
LA COMUNICACIÓN EFECTIVA
EN EL COCKPIT
1. BUSQUE LA INFORMACIÓN. --> La única pregunta tonta es la
que no se hizo. No se quede con dudas!
2. SOSTENGA SUS CONVICCIONES. --> Dé y pida explicaciones que
sustenten su apreciación.
3. SEA UN ESCUCHADOR ACTIVO, NO PASIVO.
--> “Los oídos tienen paredes”...
4. RESUELVA LOS CONFLICTOS DE OPINIÓN.
--> Estimule el disenso operativo, siempre se aprende algo.
5. CRITIQUE Y EVOQUE LA CRÍTICA.
--> Adopte el “de-briefing” como parte de la operación.
19
SEGURIDAD OPERACIONAL
LA SEGURIDAD OPERACIONAL ES UN ESTADO
DE SITUACION TENDIENTE A MINIMIZAR
EL RIESGO UTILIZANDO NORMAS
Y PROCEDIMIENTOS CORRECTOS ,
CON BUEN CRITERIO OPERATIVO,
A FIN DE EVITAR EL ERROR HUMANO
Y PRESERVAR LOS RECURSOS
OPERATIVOS Y MATERIALES.
20
21
Eras en el estudio de la Seguridad
(Hale y Hoyden, 1998)
Era de la Gestión de la Seguridad
Era de los Factores Humanos
Era de la Tecnología
1850
1900
1950
2000
Enfoque Organizativo: Cultura de la seguridad
Enfoque de los Factores Humanos
Enfoque de la Ingeniería
22
VISION SISTEMICA
•
•
•
•
•
SISTEMA
INTEGRALIDAD / DIVISIONES
SISTEMA Y PSICOFISIOLOGIA
MODELO SHEL
EQUIPO
23
• La perspectiva sistémica es aceptada en teoría
• Se emplea en la gestión de la seguridad
• La aceptación real en los niveles directivos aún es un
problema
24
•
Modelo Secuencial
Descomponible-Linealidad simple
•
Modelo Epidemiológico
Descomponible-Linealidad compleja
•
Modelo Sistémico
No descomponible. No lineal.
25
Grupos y organizaciones
• Grupos y equipos
• Las organizaciones
• Encuadres, métodos, técnicas, instrumentos,
modelos, resultados
• Diagnóstico organizacional
• Cultura organizacional
• Clima organizacional
• Cambio: procesos, estrategias, resultados
• Sistema Sociotécnico Aeronáutico
26
CULTURA ORGANIZACIONAL
Comprende los valores, creencias,
hábitos, normas, funciones ,
métodos sociales y técnicos
que constituyen los cimientos del
Sistema de mando dentro de una
organización.
27
FACTORES HUMANOS (FH):
“Un campo multidisciplinario dedicado a optimizar el desempeño y
reducir el error humano.
Incorpora los métodos y principios de las ciencias de la conducta y las
ciencias sociales, la ingeniería y la fisiología.
Factores humanos es la ciencia aplicada que estudia a las personas
trabajando juntas y en relación con las máquinas.
Factores humanos abarca variables que influyen en la performance
individual, y variables que influyen en la performance de la
tripulación o el equipo de trabajo.
Se reconoce que el diseño inadecuado de los sistemas o el
entrenamiento inadecuado del operador, contribuyen al error humano
individual que lleva a una degradación de la performance del sistema.
Además se reconoce que el inadecuado diseño y administración de
las tareas de la tripulación puede contribuir a errores de grupo, que
llevan a la degradación de la performance del sistema”.
28
(FAA-AC 120-51D)
El modelo SHEL(L)
Comprender la relación entre la gente y los contextos
operacionales
S
S
HH L LLL
E
E
 Software
 Hardware
 Environment
 Liveware
 Liveware, otras
personas
29
OACI 2009
Antes...
30
GLASS COCKPIT
...y ahora
31
PSICOLOGIA AERONAUTICA
•
Es una especialidad de la psicología aplicada al estudio de los procesos
psicológicos de los individuos, grupos y organizaciones, que integran el
sistema sociotécnico aeronáutico.
•
En su participación dentro del campo multidisciplinario de los Factores
Humanos, orienta su atención en especial hacia el estudio del error
humano en la búsqueda de una performance segura en la operación de los
sistemas aeronáuticos.
•
Los aportes teóricos y técnicos en el análisis del nivel psicológico de
integración, intentan comprender y predecir en especial qué
comportamientos contribuyen a la óptima performance del sistema y
cuáles la degradan.
•
Esto implica desarrollos de los procesos de selección, aptitud, y
entrenamiento de personas y equipos de trabajo; en el diseño,
organización y control de sistemas, buscando adecuada relacion de las
interfases de los seres humanos entre si y en su relación con lás
máquinas, los procedimientos y el ambiente de las operaciones.
•
Sobre esta base, tiene definida participación en las estrategias de
prevención y de investigación de accidentes.
(M. Alonso, 2010)
32
HABILIDADES NO TECNICAS
(NOTECHS Ó NTS)
“Las Habilidades No Técnicas se refieren a actitudes
y comportamientos no relacionados directamente
con el control del avión, la operación de los sistemas,
las consecuencias técnicas ni los procedimientos
de operación estándar”.
Ref: JAA, EAAP, E.Flin, KM Goeters,L Polo, HJ Hörmann, MC Delsart, P O’Connor,
S Mazzoni, HO Leimann Patt, H Sclar y otros
33
HABILIDADES NOTECHS
Check-list
Nº
CATEGORÍA
ELEMENTOS
1
COOPERACIÓN
Trabajo en equipo
Consideración a los demás
Colaboración
Resolución de Conflictos
2
LIDERAZGO Y
GESTIÓN
Uso de la Autoridad y la Asertividad
Demostración y mantenimiento de los estándares
Capacidad de Planificación y Coordinación
Gestión de la Carga de Trabajo
3
CONCIENCIA
SITUACIONAL
Conciencia de los sistemas
Conciencia del Medio Ambiente
Conciencia del Tiempo y Anticipación de Futuros Eventos
4
TOMA DE
DECISIONES
Diagnóstico y Defición del Problema
Generación de Opciones
Evaluación de Riesgos de las Opciones
Selección de opciones
Evaluación de Resultados
34
EL MODELO DE JAMES REASON
(Modificado)
“EL ACCIDENTE YA ESTÁ, SÓLO
FALTA PONERLE FECHA Y LUGAR”
ACCIDENTE
CONDICIONES LATENTES
DEFENSAS
ACTOS INSEGUROS
PRECONDICIONES:
“CLIMA LABORAL”
DESPRECIO DE
LA CULTURA AER.
DECISIONES
GERENCIALES
POLITICAS Y
REGULACIONES
S.O.P.
ENTRENAMIENTO
EQUIPOS
HERRAMIENTAS
CARTAS ACTUALIZ.,
EMPOWERMENT (!)
CRM
etc., etc
VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P.
PERSONALIDAD - MOTIVACION
ACTITUDES “MACHO”, ANTI - AUTORIDAD, etc.
“MALA ONDA” ,DESPROFESIONALIZACION, STRESS
AUTOINDUCIDO RUMORES, etc.
DESJERARQUIZACION DESDE LAS GERENCIAS
RECORTE DE LA AUTORIDAD / CRITERIO OPERAT. DEL OPERARIO.
INSUFICIENTE ENTRENAMIENTO TECNICO, EN FFHH Y CRM
PROGRAMACIONES SIN RESPETAR TIEMPOS MAXIMOS DE SERVICIO,
etc.
“LA VISTA GORDA”, FUNCIONARIOS CORRUPTOS,
INCERTIDUMBRE GRAL...
35
LEIMANN PATT et al, 1998
Un concepto de causalidad
Trayectoria de las condiciones latentes
Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores,
Actividades
Condiciones
Recursos
Factores para
que
sobre
presentes
influencian
protegerse
las cuales
en directamente
el
decualquier
sistema
los riesgos
antes
organización
laque
eficiencia
dellasaccidente
organizaciones
mantiene
de la que
gente
se
un
mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto
que realizan
evidencian
en
actividades
grado
los lugares
razonable
porproductivas
factores
de trabajo
de desencadenantes.
control
generan
de ladirecto
aviación.
y deben controlar.
adverso inmediato.
36
OACI 2009
37
Administración del Error
Comunicación
Cultura
Accidentes
Capacitación
Incidentes
Factores Personales
Errores Humanos
Otros Factores
Procedimientos
Diseño
Aspectos
Organizacionales
38
Clasificación del Error
• Por las acciones ejecutadas
•Error de Proceso
•Error de Comunicación
•Error por Competencia
(Impericia)
•Error por Decisiones
Operacionales
39
Actitudes Peligrosas
• Antiautoridad: “Nadie me puede decir
lo que tengo que hacer”
•
•
•
•
Impulsividad: “Lo hago ya”
Invulnerabilidad: “A mi no me puede pasar”
“Macho”: “Yo puedo. Van a ver..”
Resignación: “De qué sirve...”
40
Actitudes Peligrosas
-Antídotos• Antiautoridad: “Sigamos las reglas, en general son
efectivas”
•
•
•
•
Impulsividad: “No tan rápido, pensá primero”
Invulnerabilidad: “Me puede pasar a mi”
“Macho”: “Arriesgarse es tonto”
Resignación: “No soy incapaz, puedo hacer algo”
41
CONCIENCIA SITUACIONAL EN CONTEXTOS DE DECISIONES DINAMICAS
FACTORES DE
TAREA Y SISTEMA
ESTADO DEL
AMBIENTE
FEEDBACK
CARGA DE TRABAJO Y
STRESS INTERFACESAUTOMATIZACION
COMPLEJIDAD
CAPACIDAD DEL SISTEMA
CONCIENCIA SITUACIONAL
PERCEPCION
ELEMENTOS
SIT. ACTUAL
NIVEL 1
FACTORES
INDIVIDUALES
COMPRENSION
PROYECCION
DE LA
AL FUTURO
SITUACION
INMEDIATO
ACTUAL
NIVEL 2
DECISION
PERFORMANCE
NIVEL 3
PRECONCEPTOS
METAS, OBJETIVOS
EXPECTATIVAS
EXPERIENCIA,
HABILIDAD Y
ENTRENAM.
REGLAMENT.
PROCEDIM. Y
POLITICAS. 42
CHALLENGER
1986
¿Cómo se investigan los FFHH en un accidente
?
43
SISTEMA HFACS:Sistema de Análisis y Clasificación de Factores
Humanos en Accidentes (S.A.SHAPPELL; D.A.WIEGMANN – FAA 2000 )
1.-INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES
ADMINISTRACION
DE RECURSOS
CLIMA
ORGANIZACIONAL
PROCESO
ORGANIZACIONAL
2.-SUPERVISION INSEGURA
SUPERVISION
INADECUADA
OPERACIONES
INADECUADAMENTE
PLANEADAS
FALLAS EN LA
CORRECCIÓN DE
PROBLEMAS
VIOLACIONES A LA
SUPERVISION
3.-PRECONDICIONES PARA
ACTOS INSEGUROS
CONDICIONES SUSTANDARD
DE LOS OPERADORES
ESTADOS MENTALES
ADVERSOS
ESTADOS FISIOLOGICOS
ADVERSOS
PRACTICAS SUBSTANDARD
DE LOS OPERADORES
LIMITACIONES
MENTALES Y FISICAS
ERROR EN CRM
DISPOSICION PERSONAL
4.-ACTOS INSEGUROS
ERRORES
ERRORES DE
DECISION
ERRORES BASADOS
EN HABILIDADES
VIOLACIONES
ERRORES
PERCEPTUALES
DE RUTINA
EXCEPCIONALES
44
CRM
CRM es la familia de estrategias
instruccionales, con la que se busca
mejorar los equipos de trabajo aplicando
herramientas de entrenamiento ya
probadas y dirigidas a contenidos
específicos.
45
Para qué sirve el CRM ?
46
Cómo administrar errores y amenazas..
47
T.E.M. - Modelo Integral (R. Helmreich)
Amenazas Latentes
Cultura Nacional, Cultura y Política organizacional, Cultura Profesional, Regulaciones
Amenazas Adicionales
Factores
Ambientales
Factores
Organizacionales
Factores
Individuales
Factores del Equipo Factores
Y la Tripulación
del Avión
Error
Externo
Estrategias y Contramedidas en la Administración de Amenazas
Sin consecuencia
Error
Detección y
respuesta ante
el error y la
amenaza
Estado
Indeseado
del Avión
Error Adicional
Administración
de estados
no deseados
Sin consecuencia
AccidenteIncidente
48
Gracias !
Créditos: Amer. Psychol. Assoc.; Boeing; EAAP;
FAA; Jensen; Koonce; Helmreich; INMAE; Int.
Journal Aviat. Psychology; Leimann Patt; Mauriño;
OACI; Reason; Salas; Shappell y Wiegmann;
y otros
[email protected]
www.modestoalonso.com.ar
49