Transcript Udvikling af kliniske retningslinjer

Udvikling af kliniske
retningslinjer
Modul 13
Udarbejdet af Lea Deichmann
Nielsen,
Sygeplejerskeuddannelsen, UC
Syddanmark Esbjerg, efterår 2011
Udarbejdelse af kliniske retningslinjer - processen
Identificering af problemstilling
Udarbejdelse af
fokuserede spørgsmål
Udarbejdelse af søgestrategi
Systematisk
litteratursøgning
Vurdering af litteratur
Inkludering af litteratur
Ekskludering af litteratur
Resumering i evidenstabel
Udarbejdelse af anbefalinger
Hvad skal den KR så
indeholde?
Den KR skal indeholde:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Titel
Målgruppe
Baggrund
Formål
Metode
Litteraturgennemgang
Anbefalinger
Overvejelser omkring implementering
Referenceliste og bilag
Krav til emne til klinisk
retningslinje
• Det skal være relevant for patienterne
• Det skal være relevant for en fagprofessionel og falde
inden for dennes kompetenceområde
• Emnet skal have en karakter, som er egnet til at blive
behandlet i en klinisk retningslinje
• Der skal være videnskabelig litteratur omkring emnet
Spørgsmål der skal afklare før selve
udarbejdelsen af den KR påbegyndes
• Er der tale om en konkret, velafgrænset
klinisk problemstilling?
• Er det muligt at beskrive den kliniske
problemstillings årsager, hyppighed og
konsekvenser?
• Er der tale om en intervention, der fordrer
en eller flere konkrete handlinger?
• Foreligger der dokumentation, som kan
danne baggrund for en anbefaling
Andre fornuftige overvejelser
• Er der udviklet en retningslinje i forvejen i DK eller
andre steder?
• Er der andre, der er ved at udarbejde tilsvarende
retningslinje?
Når emnet er fundet
Eksempler på godt afgrænsede
emner
• Forebyggelse af trykskade hos
patienter over 65 år med
hoftefrakturer
• Behandling af ødematøse
underekstremiteter hos patienter,
der har gennemgået
hoftealloplastik
• Håndhygiejne for
hospitalspersonale
• Behandling af PONV med
akupunktur i opvågningsafsnit
• Udførelse af mundpleje på
hospitalsindlagte patienter
Eksempler på for brede emner
• Sygepleje til patienter med
diabetes
•
Rehabilitering af patienter efter
hoftealloplastik
•
Forebyggelse af bivirkninger ved
cytostatika-behandling
•
Pleje af den sengeliggende patient
Hvad står der i skabelonen
om baggrunden for den KR?
Der skal være en beskrivelse af:
• Problemstillingen
• Patientgruppen
• Definition på anvendte begreber og termer
Formålet med
baggrundsafsnittet:
• Det skal lede læseren frem til formålet med retningslinjen.
• Det skal dokumentere nødvendigheden af udvikling af en
klinisk retningslinje inden for emnet.
• Det skal danne baggrund for resten af retningslinjen, således,
at læseren opnår viden om den problemstilling, der arbejdes
med.
Baggrundsafsnittet:
• Skal være logisk og sammenhængende bygget op.
• Skal, hvor det er muligt og relevant, være
underbygget af videnskabelig dokumentation.
• Afklare begreber
Forslag til indhold i baggrundsafsnit
Hvad er problemet?
Beskrivelse af problemet ud fra
• uforklarede variationer
• erkendelse af dårlig eller tvivlsom kvalitet
• muligt forbedringspotentiale
Hvor stort er problemet?
Beskrivelse af problemets hyppighed/ forekomst
Hvorfor er det et problem?
Beskrivelse af årsager til problemet
Hvilke konsekvenser har problemet?
Beskrivelse af problemets alvorlighed og konsekvenser
(Hvad mener patienter om problemet.)
Kan intervention løse problemet?
Eksempel på uddrag fra baggrundsafsnit
Problemstilling:
• Rygning er en kendt risikofaktor for udvikling af postoperative
komplikationer (1). Det er vist i over 100 observationelle studier at
rygere generelt har flere komplikationer både under og efter
operationer end ikke-rygere (2, 3). Omtrent 21% af voksne danskere
ryger dagligt (4). Blandt kirurgiske patienter i den vestlige verden er
rygefrekvensen rapporteret til at være så høj som 30%, hvilket
betyder at ca. 1/3 af de patienter, som skal have foretaget et
kirurgisk indgreb, er i øget risiko for at udvikle postoperative
komplikationer. (1, 5 - 9).
• Følgende beskrives komplikationer/ konsekvenser i forbindelse
med:
- Sårheling
- Luftvejs-/kredsløbspåvirkning
- Længere indlæggelsestid
Videnskabelig dokumentation
• Baggrundsafsnittet kræver en indledende
litteratursøgning, for at få beskrevet feltet:
»
»
»
»
Incidens, prævalens
(Patienternes oplevelse)
Årsager
Konsekvenser
Litteratur
• (Kvalitative studier er ofte velegnede til at beskrive
patienternes oplevelser)
• Kvantitative studier er velegnede til at beskrive
epidemiologiske faktorer som prævalens og incidens
samt årsagssammenhænge
• Systematiske reviews er velegnede til at give et
overblik over problemstillingen
Hvad står der i skabelonen
om formålet med den KR?
• Der skal være en beskrivelse af formål og
den forventede effekt ved at anvende den
kliniske retningslinje.
Eksempel på formål
At opstille anbefalinger for sygeplejefaglige rygestopinterventioner i
relation til kirurgisk indgreb, som:
• 1: Kan reducere hyppigheden af postoperative komplikationer hos
rygere, der gennemgår kirurgi.
• 2. Kan motivere patienten der ryger til rygeophør i relation til
kirurgien og på længere sigt.
Forventning til den kliniske retningslinje og anvendelse i kliniske
praksis:
Det forventes:
• 1: At et højere antal af rygere får tilbudt hjælp til rygestop i relation til
kirurgi.
• 2: At der opstår færre postoperative komplikationer hos rygere, der
gennemgår kirurgi
• 3: At patienter, der tilbydes rygestopintervention i relation til kirurgi
stopper med at ryge på kort og lang sigt.
Formål
• Det overordnede formål med retningslinjen bør præcist
beskrives. Det bør af formålet fremgå, hvilken effekt man
forventer at opnå ved at anvende den kliniske
retningslinje.
• Formålet findes ved at spørge:
Hvorfor udarbejder vi den kliniske retningslinje?
Svar: For at ……/således at…….. .
• Ordlyden i formålet kan fx være:
Formålet med den kliniske retningslinje er… for patienter
med …, således at…
Hvad står der i skabelonen om metoden
bag den KR?
Der skal være en beskrivelse af den anvendte strategi for indsamling,
udvælgelse og sammenfatning af litteratur, som indeholder:
• Fokuserede spørgsmål (PICO format)
• Strategi for systematisk litteratursøgning. Der søges i Pub. Med.
eller CINAHL og The Cochrane Library. Detaljeret søgestrategi skal
fremvises som bilag.
• Udvælgelse af max 2-3 artikler baseret på kvantitativ
forskningsmetode.
• Vurdering af litteratur via relevant tjekliste og evidenshieraki.
Evidenstabel skal udfyldes og fremvises som bilag
• Konsensus ved udvælgelse af litteratur, bedømmelse af litteratur og
formulering af anbefalinger
Eksempel på PICO
• Hvilken evidens er der for, at perioperativ
rygestopintervention (systematisk
rådgivning om rygestop og tilbud om
supplerende nikotinerstatning) i relation til
kirurgi sammenlignet med usystematisk
eller ingen støtte kan reducere
forekomsten af postoperative
komplikationer hos kirurgiske patienter der
ryger ?
Eksempel på strategi for
systematisk litteratursøgning
•
•
•
•
•
•
•
•
INKLUSIONSKRITERIER:
Patientpopulation:
- Voksne over 18 år, som ryger tobak
dagligt, og som skal igennem en planlagt
eller akut operation.
Litteraturtyper:
- Publikationer med evidensstyrke A:
Metaanalyser, systematiske oversigter og
randomiserede kontrollerede studier.
Hvor disse ikke har kunnet identificeres, er
undersøgelser af svagere evidensniveau og
styrke inddraget.
Håndsøgning:
De anvendte kilders referencer er
gennemgået for at identificere yderligere
relevante undersøgelser
•
•
•
EKSKLUSIONSKRITERIER:
- Artikler hvis formål faldt udenfor
problemstillingen.
- Artikler på andre sprog end dansk, norsk,
svensk og engelsk.
For detaljeret uddybning se
bilag 3-5 i den KR vedr.
rygestopinterventioner
Fortsat..
DATASØGNINGEN:
• Databaser:
Litteratursøgningen er foretaget i databaserne The Cochrane
Library, CINAHL, Embase og PubMed (MEDLINE).
• Søgeord:
“Smoking”, “postoperative complications”, “preoperative
interventions”, “preoperative smoking”, “smoking reduction”,
“smoking cessation”, “elective-surgical patients”, “nursing
interventions”, “acute smoking cessation”, “short-term smoking
cessation”, “long-term smoking cessation”, “efficacy”, “abstinence”,
“tobacco”.
• Søgeperiode:
Tidsperioden har ikke været begrænset. Søgningen er sidst
foretaget medio 2010.
Eksempel på udvælgelse og vurdering
Som første skridt i litteraturudvælgelsen blev abstract/artikler udvalgt
med følgende inklusionskriterier:
• 1) omhandler effekten af præoperative rygestopinterventioner på
udviklingen af postoperative komplikationer og rygestop,
• 2) studiedesign samt intervention er beskrevet samt
• 3) vurderet statistisk.
Efter in- og eksklusion og som følge af talrige datasøgninger
kombineret med fornævnte metodefilter, resterede i alt 19 abstracts
med følgende design:
• Randomiserede Kliniske Kontrollerede studier og Systematiske
Reviews.
De 19 artikler blev rekvireret i den fulde tekstform og blev herefter
gennemlæst og vurderet i forhold til inklusions- og
eksklusionskriterierne samt de fokuserede spørgsmål.
Efter yderligere eksklusion resterede kun 3 artikler som var relevante i
denne kliniske sammenhæng. Se bilag 1 for evidenstabel over
inkluderede studier.
Fortsat..
• 6 af de 16 ekskluderede artikler, som er randomiserede klinisk
kontrollerede studier, indgår i det systematiske Cochrane Review
(20) som inkluderet, hvorfor de ikke er medtaget som enkeltstudier.
De resterende 10 studier blev ekskluderet pga. metodiske
svagheder såsom manglende blinding og/eller manglende
beskrivelse af randomiseringsmetode.
• Med henblik på vurdering af den metodiske kvalitet blev de 3 studier
nøje gennemlæst, kvalitetsvurderet og sammenfattet ved hjælp af
manualer for tjeklister og tjekskema udarbejdet af Sekretariatet for
Referenceprogrammer (27).
• Den anvendte litteratur er vurderet efter evidenshieraki med
evidensniveau/styrke (28).
• Litteraturen er individuelt læst og vurderet af 3 personer.
Formuleringen af anbefalinger og udvælgelsen af standarder og
indikatorer er sket ved drøftelse blandt arbejdsgruppens medlemmer
– ved uenighed er studierne/anbefalingerne atter gennemgået og
konsensus er opnået mellem arbejdsgruppens 3 medlemmer.
Hvad står der i skabelonen
om litteraturgennemgangen?
• Hovedkonklusioner fra de udvalgte artikler
anbefalingerne baseres på beskrives. Der
skal angives evidensniveau i forhold til de
citerede artikler (se tabel 1)
Hvad står der i skabelonen
om anbefalingerne i den KR?
• Ud fra den vurderede litteratur opstilles
punktformet, logisk opbyggede anbefalinger for
klinisk praksis.
• Anbefalingerne skal være specifikke og entydige
og forsynet med evidensstyrke (se tabel 1). De
enkelte anbefalinger skal tillige forsynes med
referencer
Kig i de KR på centrets hjemmeside for flere
eksempler på kliniske anbefalinger
Eksempel på litteraturgennemgang og
anbefaling
Litteraturgennemgang
Et Cochrane review konkluderer på baggrund af meta-analyse af resultaterne
fra 5 randomiserede kontrollerede studier, at præoperativ
rygestoprådgivning kan reducere forekomsten af postoperative
komplikationer.
• Endvidere konkluderes, at rygestoprådgivning initieret mindst 4 uger før
operation, og med en total perioperativ varighed af 8 uger (herefter
benævnt højintensive interventioner), synes nødvendig for at
forebygge postoperative komplikationer (20 Ia). To randomiserede
kontrollerede studier, som undersøgte effekten af rygestopintervention af
denne varighed, fandt en reduktion i forekomsten af postoperative
komplikationer på op til 50% hos patienter, som fik foretaget elektivt
kirurgisk indgreb (20 Ia).
Anbefaling:
• Rygere, der skal gennemgå et elektivt kirurgisk indgreb, bør tilbydes
rygestopintervention med ugentlig rådgivning og nikotinerstatning i
en periode på minimum 4 uger præoperativt og med en total
perioperativ varighed af 8 uger (Ia, A, 20)
Evidensniveau og –styrke
Publikationstype
evidensniveau
evidensstyrke
Metaanalyse, systematisk
oversigt
Randomiseret kontrolleret studie
Ia
A
A
Kontrolleret, ikke-randomiseret
studie
Kohorte undersøgelse
Diagnostiske test (direkte
diagnostisk metode)
IIa
B
IIb
IIb
B
B
Case-kontrol undersøgelse
Diagnostisk test (indirekte
nosografisk metode)
Beslutningsanalyse
Deskriptiv undersøgelse
III
III
C
C
III
III
C
C
Mindre serie, oversigtartikler
Ekspertvurderinger, ledende
artikler
IV
IV
D
D
Ib
Hvad står der i skabelonen
om implementering af den
KR?
Barrierer og muligheder for implementering
af den udarbejdede kliniske retningslinje
beskrives.
Evt. formuleret som en strategi og/ eller ud
fra en kendt model for implementering og/
eller som en konkret udmøntning af den
kliniske retningslinje
Eksempel
Organisatoriske hindringer:
• Rygestoprådgivning er en opgave, der kan varetages
både i primær og sekundær sundhedssektor. Imidlertid
vil patienter som skal opereres ofte ikke komme i kontakt
med den primære sundhedssektor før i den
postoperative periode – og omvendt. Der er derfor en
risiko for, at denne patientgruppe ikke tilbydes
rygestoprådgivning, hvis det ikke eksplicit aftales
hvorledes ansvaret for rygestoprådgivning organiseres i
de enkelte regioner (det kunne indgå som en del af
sundhedsaftalerne)
Eksempel
Det anbefales at rygestoprådgivning varetages af rygestoprådgivere.
• Der udbydes kurser af 2-3 dages varighed i rygestoprådgivning hos kræftens
bekæmpelse – se www.cancer.dk. Der kan arrangeres kurser lokalt.
Den personlige rådgivningssamtale:
• Motivation for rygestop fastslås (se motivationssamtalen (1)).
• Information om risici ved rygning i forbindelse med operation både på kort og lang
sigt. Information om generelle helbredsproblemer som følge af et tobaksforbrug.
• Planlægning af rygestop.
• Takling af abstinenser.
• Kulilte måling.
• Fastholdelse af rygestop (både på kort og lang sigt) ud fra individuelle behov og
ønsker.
• Patienten kan informeres om følgende tilbud:
• STOPlinien – gratis telefonrådgivning: 90313131
• STOPlinien – kommunale tilbud
• Apotek.dk – rygestop.
Nikotinerstatning:
• Nikotinafhængighed fastslås ud fra Fagerströms test, som består af 6 simple
spørgsmål. Resultatet af testen anvendes med medblik på dosering af
nikotinsubstitution.
Referencer:
• Krøll, V. (red), 2011, ” Kliniske Retningslinjer –
hvordan og hvorfor”
• www.kliniskeretningslinjer.dk Diverse faglige
artikler, klinisk retningslinje,
undervisningsmateriale, generelle oplysninger
fra hjemmesiden (se referencelisten).
• Melnyk, B.M. & Fineout-Overholt, E. (red), 2011,
”Evidence-Based Practice in Nursing &
Healthcare” 2 udg., Lippincott