Transcript Laeknadagar 2014 Honnun rannsokna LT

Læknadagar2014
Faralds- og líftölfræði fyrir klíníska lækna – vinnubúðir
Hönnun rannsókna
Laufey Tryggvadóttir, klínískur prófessor
framkvæmdastjóri Krabbameinsskrár
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
UK National Health Service
Evidence-based medicine
Level A: .. Randomised Controlled Clinical Trial, Cohort
study…
Level B: Consistent Retrospective Cohort, …Case-control
study…
Level C: …..
2
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Rannsóknir á orsökum sjúkdóma eða
áhrifum meðferðar
- Dýratilraunir
- Aðrar líffræðilegar rannsóknir
frumulíffræði
sameindaerfðafræði
...
3
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Faraldsfræði - Epidemiology
Skilgreining
Með faraldsfræði er átt við rannsóknir á
dreifingu og áhrifaþáttum ástands eða fyrirbæra
er varða heilbrigði í tilteknum þýðum
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Faraldsfræðilegar rannsóknir
 Lýsandi rannsóknir (Descriptive studies)
- ekki hægt að nota til að prófa tilgátur –
 Greinandi rannsóknir (Analytical studies)
- tilgátur prófaðar -
5
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
6
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Upplýsingar á einstaklingsgrundvelli
(individual level information)
Notaðar í greinandi rannsóknum - gefa tilefni til ályktana um
orsakasamband og möguleika á að leiðrétta fyrir
blöndunarþáttum (confounders)
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Greinandi rannsóknir
Prófaðar tilgátur varðandi orsakatengsl
Útsetning (Exposure)  Útkoma (Outcome)
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Hvernig er best að hanna rannsókn?
Eru tengsl milli streitu og brjóstakrabbameins?
9
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Faraldsfræðilegar rannsóknir
 Lýsandi rannsóknir (Descriptive studies)
- ekki hægt að nota til að prófa tilgátur –
 Greinandi rannsóknir (Analytical studies)
- tilgátur prófaðar –
10
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Greinandi rannsóknir
I. Áhorfsrannsóknir (observational / non-experimental)
• Ferilrannsóknir (cohort studies)
- Tilfella-viðmiðarannsóknir innan ferilhóps
- Tilfella-ferilrannsóknir
• Tilfella-viðmiðarannsóknir (case-control studies)
II. Íhlutandi rannsóknir - tilraunir (intervention /experimental)
• Meðferðartilraunir (clinical trials)
• Tilraunir með heilbrigt fólk (field trials)
11
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Cohort Studies - ferilrannsóknir
marching towards the outcome
Grimes DA, Schultz KF. Lancet 2002;359:341-45
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
COHORT
Last, JM. A Dictionary of Epidemiology, 3rd ed. New
York: Oxford University Press, 1995:
Almennt:
Hópur af einstaklingum sem eiga eitthvað
sameiginlegt og fylgt er eftir í tiltekinn tíma
Latína: cohors, hermenn, tíundi hluti herdeildar
Rómverska hersins
Hortus = garður
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Ferilrannsóknir
Sambærilegar íhlutandi rannsóknum að því leyti að
upplýsinga um útsetningu er aflað fyrir sjúkdómsgreiningu
–> framsýnt (prospective) samband milli skráningar
upplýsinga um útsetningu (exposure) og útkomu
Nýgengi borið saman milli tveggja hópa: ferilhóps (cohort)
með útsetningu – og ferilhóps án útsetningar
–> hægt að reikna hlutfallslega áhættu beint
Einstaklingar koma inn í hópinn á ólíkum tímapunktum
–> Reikna persónuár
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Ferilrannsóknir flokkast undir
follow-up studies / rannsóknir með eftirfylgd
longitudinal studies / langsniðsrannsóknir
Hópur með útsetningu -> -> sjúkdómur
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Sígild ferilrannsókn (framsýn)
British Physicians
Doll R and Hill AB. Mortality in relation to smoking:Ten year’s observations
of British doctors. BMJ 1964;1:1399-1410.
Started 1951, 59.000 British doctors (without cancer). Questions on
smoking and exposure to environmental smoke, 39.000 responses
-> first follow-up after 10 years
Daily
smoking
Mortality per 1000
(lung cancer)
None
1-14 cig
15-24 cig
25+ cig
0.07
0.57
1.39
2.27
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Relative Risk
(RR)
Sígild ferilrannsókn (framsýn)
British Physicians
Doll R and Hill AB. Mortality in relation to smoking:Ten year’s observations
of British doctors. BMJ 1964;1:1399-1410.
Started 1951, 59.000 British doctors (without cancer). Questions on
smoking and exposure to environmental smoke, 39.000 responses
-> first follow-up after 10 years
Daily
smoking
Mortality per 1000
(lung cancer)
Relative Risk
(RR)
None
1-14 cig
15-24 cig
25+ cig
0.07
0.57
1.39
2.27
1.0
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Sígild ferilrannsókn (framsýn)
British Physicians
Doll R and Hill AB. Mortality in relation to smoking:Ten year’s observations
of British doctors. BMJ 1964;1:1399-1410.
Started 1951, 59.000 British doctors (without cancer). Questions on
smoking and exposure to environmental smoke, 39.000 responses
-> first follow-up after 10 years
Daily
smoking
Mortality per 1000
(lung cancer)
Relative Risk
(RR)
None
1-14 cig
15-24 cig
25+ cig
0.07
0.57
1.39
2.27
1.0
8.1
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Sígild ferilrannsókn (framsýn)
British Physicians
Doll R and Hill AB. Mortality in relation to smoking:Ten year’s observations
of British doctors. BMJ 1964;1:1399-1410.
Started 1951, 59.000 British doctors (without cancer). Questions on
smoking and exposure to environmental smoke, 39.000 responses
-> first follow-up after 10 years
Daily
smoking
Mortality per 1000
(lung cancer)
None
1-14 cig
15-24 cig
25+ cig
0.07
0.57
1.39
2.27
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Relative Risk
(RR)
1.0
8.1
19.8
Sígild ferilrannsókn (framsýn)
British Physicians
Doll R and Hill AB. Mortality in relation to smoking:Ten year’s observations
of British doctors. BMJ 1964;1:1399-1410.
Started 1951, 59.000 British doctors (without cancer). Questions on
smoking and exposure to environmental smoke, 39.000 responses
-> first follow-up after 10 years
Daily
smoking
Mortality per 1000
(lung cancer)
None
1-14 cig
15-24 cig
25+ cig
0.07
0.57
1.39
2.27
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Relative Risk
(RR)
1.0
8.1
19.8
32.4
Útsetning – hvenær skráð
Langtíma (framsýnar) ferilrannsóknir
Sagnfræðilegar (“aftursýnar”) ferilrannsóknir
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
“Aftursýn” eða sagnfræðileg ferilrannsókn
NOCCA Cohort Study
Pukkala E et al. Occupation and cancer – follow-up of 15 million people in
five Nordic countries. Acta Oncologica 2009;48:646-790.
-15 million individuals 30-64 years at census (1960, 1970, 1980(1), 1990)
- Record linkage between census data and Cancer Registries
- Follow-up for cancer until death, emigration or end of study (e.g. 2005)
-> 2.8 million cancers
-> Example of results:
SIR
All cancer in Waiters (male)
1.48 (1.43-1.54)
All cancer in Farmers (male)
0.83 (0.82-0.83)
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Nokkrar mikilvægar ferilrannsóknir
Framingham Hearth Study
5200 residents of Framingham, started 1950, USA
Hóprannsókn Hjartaverndar
20.000 karlar og konur fædd 1907-1935
Nurses Health Study
122.000 female nurses, started 1976, USA
European Prospective Investigation into Cancer and
Nutrition EPIC >500.000 subjects, started 1992/1998, 10
countries
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
PLoS One. 2012;7(6)
Dietary fibre intake and risks of cancers of the colon and
rectum in the European prospective investigation into
cancer and nutrition (EPIC).
Total, cereal, fruit, and vegetable fibre intakes were
estimated from dietary questionnaires at baseline
After 11 years of follow-up -> 4,517 colorectal cancers
Multivariable HR per 10 g/day increase in total fibre
0.87, 95% CI: (0.79-0.96).
24
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Útkoma (outcome)
Í ferilrannsóknum geta verið margar útkomur
Upplýsingar um þær koma t.d. frá stöðugri skráningu,
t.d. krabbameinsskrár, dánarvottorð, nýgengisskráning
Hjartaverndar, Vistunarskrár sjúkrahúsa
Að öðrum kosti þarf að nota spurningakannanir
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Ferilrannsóknir
KOSTIR / STYRKUR
a) Útsetningin er athuguð áður en sjúkdómurinn greinist
og því ólíklegt að sjúkdómurinn liti upplýsingu um
hana - bjögun við öflun upplýsinga um útsetningu er
því EKKI vandamál
b) Ljóst er hvort kom á undan, útseting eða sjúkdómur
c) Hægt að kanna sjaldgæfar útetningar
d) Hægt að kanna margvíslegar útkomur í tengslum við
eina útsetningu
e) Hægt að mæla nýgengi sjúkdómsins í útsetta og
óútsetta hópnum
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Ferilrannsóknir
VEIKLEIKAR / VANDAMÁL
a) Kostnaðarsamar og taka langan tíma ef ekki notuð
sagnfræðileg gögn
b) Útsetningin getur breyst með tímanum og þannig geta
einstaklingar orðið rangflokkaðir (misclassification)
c) Ekki nothæfar við rannsóknir á sjaldgæfum
sjúkdómum nema stórt hlutfall sjúkdómsins orsakist
af viðkomandi útsetningu
d) Hætt við valbjögun vegna brottfalls úr hópnum (loss
to follow-up) og í atvinnurannsóknum vegna ‘healthy
worker effect’
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
S
ds
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Tilfella- viðmiðarannsóknir
(Case-control studies)
Skilgreindir eru tveir hópar: Tilfelli og viðmið
Upplýsingar um útsetninguna eru skráðar eftir að
sjúkdómur greinist!
Sjúkdómur -> -> útsetning
Tilfella- viðmiðarannsóknir byrja á öfugum enda - að því
leyti eru þær aftursýnar
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Rannsókn frá San Francisco (Moss AR et al.)
Risk factors for AIDS and HIV seropositivity
in homosexual men
Am J Epidemiol 1987,125(6):1035-47.
187 sjúklingar > 18 ára Greindir < 1984
ENDAPUNKTUR: Kaposi´s sarcoma eða lífshættuleg
sýking án þekkts smits
ÚTSETNING
>100 rekkjunautar/ár v.s. 0-5 rekkjunautar/ár
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Viðmið
Hver sjúklingur paraður við:
A) Einn samkynhneigðan mann, slembivalinn af
nágrönnum sjúklingsins
B) Einn samkynhneigðan mann af kynsjúkdómadeild,
paraðan skv búsetu
Allir paraðir einnig á aldur og kynþátt
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Viðtöl
Tekin af þjálfuðum spyrlum. Sjúkl spurðir um kynhegðun
og eiturlyfjanotkun árið áður en fyrstu alnæmiseinkenna
varð vart. Parað viðmið spurt varðandi sama ár.
Niðurstöður
Samanburður með viðmið úr nágrenni: OR=52,0
Viðmið af kynsjúkdómadeild: OR=2,9
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Tilfella- viðmiðarannsóknir
KOSTIR / STYRKUR
a) Ódýrar og fjótlegar
b) Upplýsingar um stöðu útsetningar eins og hún var
skömmu fyrir greiningu sjúkdóms
c) Hægt að skoða margar ólíkar útsetningar
d) Góðar til að rannsaka sjaldgæfa sjúkdóma og
sjúkdóma með langan huliðstíma (latent period)
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Tilfella- viðmiðarannsóknir
VEIKLEIKAR / VANDAMÁL
a) Vandasamt að velja viðmiðahóp, best ef lýðgrundaður
- val viðmiða verður t.d. að vera óháð útsetningunni
a) Talsverð hætta á minnisbjögun / spyrlabjögun
(upplýsingabjögun) vegna þess að tilfelli / spyrlar vita
um sjúkdóminn þegar spurt er um útsetninguna
b) Stundum óljóst hvort kom á undan, útsetning eða
sjúkdómur
c) Ekki góðar til að rannsaka sjaldgæfar útsetningar
d) Ekki hægt að reikna nýgengi
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Greinandi rannsóknir
I. Áhorfsrannsóknir (án íhlutunar) (observational /
non-experimental)
• Ferilrannsóknir (cohort studies)
• Tilfella-viðmiðarannsóknir (case-control studies)
II. Íhlutandi rannsóknir-tilraunir (intervention /experimental)
• Meðferðartilraunir (clinical trials)
• Tilraunir með heilbrigt fólk (field trials)
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Íhlutandi rannsóknir – Intervention studies
tilraunir - talsverð sérstaða
* Rannsakandinn ákveður hverjir fá útsetningu (sbr.
tilraunir á rannsóknarstofu)
* Siðferðilegar spurningar einkar erfiðar
* Vitneskjan verður að “vega salt”
* Slembiskipt í hópa
* Óútsetti hópurinn fær gjarnan sýndarmeðferð
(placebo) og rannsóknin gerð blint
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Íhlutandi rannsókn (tilraun)
Omenn o.fl. Effects of a combination of beta carotene
and vitamin A on lung cancer and cardiovascular
disease. N Engl J Med 1996;334:1150-5.
Reykingafók og asbest-verkamenn, 18.314 manns
Slembiskipting, tvíblind tilraun
Íhlutunarhópur: beta karoten og retinol daglega
Viðmiðahópur: sýndarmeðferð
Rannsókn stöðvuð áður en henni var lokið!
Lungnakrabbameinsáhætta hækkuð í tilraunahóp
RR=1,28, p=0,02, 95% öryggisbil: 1.04 til 1,57
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Íhlutandi rannsóknir
KOSTIR / STYRKUR
a) Slembiskipting ræður hverjir verða útsettir og því er ekki
hætta á valbjögun
b) Slembiskiptingin veldur jafnri dreifingu á gruggunarþáttum
(confounders) í hópana tvo
c) Ef rannsóknin er tvíblind er auk þess lítil hætta á
mælingabjögun
d) Hægt er að rannsaka margar útkomur fyrir hverja íhlutun
e) Hægt er að reikna nýgengi í hópum úsettra og óútsettra
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Íhlutandi rannsóknir
VEIKLEIKAR / VANDAMÁL
a) Mjög dýrar og umfangsmiklar rannsóknir
b) Siðferðilegar spurningar eru knýjandi
c) Meðferðarheldni og þátttaka geta verið vandamál
d) “Mengun” er oft til trafala, þ.e. þeir sem eiga ekki að fá
útsetninguna verða sér úti um hana annars staðar
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin
Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin