KLINISK VEJLEDNING TIL UNDERSØGELSE OG BEHANDLING AF PATIENTER MED MISTANKE OM LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING

DSKKB 2011

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

 Fokusgrupppe: Kliniske retningslinier og referenceprogrammmer  Formål: Hovedformålet er at iværksætte udviklingen af nye og revision af eksisterernde referenceprogrammer og kliniske retningslinier med fokus på bevægeapparatet og med relevans for kiropraktorpraksis.

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

 Klinisk vejledning:  Konkrete tilstande  Eventuelt monofaglige  Lokalt bearbejdede referenceprogrammer

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Formål  Formål er at udarbejde en klinisk vejledning bestående af anbefalinger til brug i primærsektoren med udgangspunkt i kiropraktorpraksis

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Metode  1) Søgning efter kliniske retningslinjer, metaanalyser og oversigtsartikler via PubMED MEDLINE april 2009.

 S øgeord: back pain, lumbar spine, disc herniation, clinical guideline, clinical practice guideline, randomized controlled trials, treatment, non-surgical, conservative, chiropractic, manipulation, medical, physiotherapy.

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

 2) Supplerende søgning i oktober 2010 MEDLINE, MANTIS, Cinahl og Embase på søgeord dækkende lændesmerter kombineret med nerverodspåvirkning og konservativ behandling publiceret efter 1980  Systematiske oversigtsartikler Randomiserede studier af nyere dato end omfattet af oversigtsartiklerne. Andre typer af studier udvalgt.

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Kvalitetsvurdering  To bedømmere  Kliniske retningslinier: AGREE  Andre: Sekretariatet for Reference programmer (SST)  Randomiserede undersøgelser   Systematiske oversigtsartikler Kohorteundersøgelser

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

 

Anbefalingens styrke Behandling:

Niveau A: Generelt konsistente fund fra (en systematisk litteraturgennemgang af) flere randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT’er) af høj kvalitet  Niveau B: Generelt konsistente fund fra (en systematisk litteraturgennemgang af) flere RCT’er af lav kvalitet eller ikke randomsirede kontrollerede undersøgelser (CCT’er)  Niveau C: En randomiseret undersøgelse (høj eller lav kvalitet) eller inkonsistente fund fra (en systematisk litteraturgennemgang af) flere RCT’er eller CCT’er  Niveau D: Ingen RCT’er eller CCT’er

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Resultater  4 kliniske retningslinier  14 Systematiske oversigtsartikler   6 3 Randomiserede undersøgelser kohorteundersøgelser

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Anbefalinger

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning



Anamnese



Klinisk undersøgelse



Prognose



Monitorering



Konservativ behandling



Sikkerhed/ bivirkninger



Henvisning til kirurgisk vurdering/ ”second opinion”

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Anamnese  Anamnesen skal omfatte afdækning af om der er ”røde flag” (C).

 Hos patienter med udstråling til ben, bør der være særligt fokus på, om der er tegn på cauda equina påvirkning og/ eller tilstedeværelse af pareser.

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Anamnese  Anamnesen skal omfatte afdækning af om smerteudstråling følger et dermatomalt mønster (B)  Anamnesen skal omfatte afdækning af smerteintensitet i både ben og ryg  da mere intense bensmerter end rygsmerter er associeret med NRP (C)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Anamnese  Anamnesen bør afdække om udstrålende smerter provokeres ved brug af bugpresse (C)  Anamnesen skal omfatte varighed af den aktuelle episode ved stillingtagen til evt. viderehenvisning (Uden evidensniveau)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Klinisk undersøgelse  Undersøgelse af patienter med bensmerter skal omfatte strakt benløft test og krydset strakt benløft test (B)  Undersøgelse af patienter med bensmerter skal omfatte test af muskelkraft (B)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Klinisk undersøgelse  Undersøgelse af patienter med bensmerter bør omfatte test af dybe senereflekser (B)  Undersøgelse af patienter med bensmerter bør omfatte test af følesans (B)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Klinisk undersøgelse  Konklusioner omkring diagnosen NRP bør baseres på kombinationen af flere tests (Uden evidensniveau)  Værdien af kliniske tests er primært undersøgt i sekundærsektor populationer, hvilket betyder at der generelt er usikkerheden i relation til deres værdi hos primærsektor patienter.

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Prognose  Test for centralisering kan anvendes til brug for prognosevurdering (B)  Kan overvejes som behandlingstiltag Monitorering  Patienter med mistænkt nerverodspåvirkning skal monitoreres tæt i det akutte forløb (D)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Konservativ behandling

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Information og rådgivning  Patienten bør informeres om diagnose, det naturlige forløb samt om prognose. Patienten bør informeres om vigtigheden af at forblive aktiv selv om der er smerter herved. Dog bør aktiviteter der forværrer bensymptomer undgås (B)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Sengeleje  Sengeleje for patienter med akutte radikulære smerter bør ikke benyttes, da hverken smerter eller funktionsevne forbedres, når sengeleje sammenlignes med rådgivning om at forblive aktiv (A)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Traktion  Traktion som eneste behandlingstiltag bør ikke benyttes til patienter med akutte og længerevarende symptomer på nerverodspåvirkning (A)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Øvelsesterapi  Til subakutte patienter med verificeret prolaps kan stabiliserende øvelser benyttes, da de er mere effektive end ingen behandling i (B)  Til patienter med iskias og kliniske tegn på nerverodspåvirkning kan retningsspecifikke øvelser (McKenzie øvelser) i kombination med information og rådgivning om at forblive aktiv benyttes (C)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Manipulation  Manipulation kan i lighed med andre konservative behandlingsformer benyttes til patienter med subakutte og længerevarende nerverodssmerter (B)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Akupunktur  Der kan ikke gives anbefalinger hverken for eller imod akupunktur som eneste behandling til patienter med lumbal prolaps (C) Massage  Der kan ikke gives anbefalinger hverken for eller imod massage som behandling til patienter ned lumbal diskusprolaps (C)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Laser og ultralyd  Der kan ikke gives anbefalinger hverken for eller imod laser og ultralyd til behandling af patienter ned lumbal diskusprolaps (C) Varme og is  Varmebehandling til patienter med lumbal prolaps bør ikke benyttes (C)  Det er ikke muligt at komme med anbefalinger på baggrund af litteraturen vedrørende behandling med is (ingen studier fundet)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Medicinsk behandling  Da nerverodspåvirkning kan være ledsaget af svære smerter, der eventuelt forhindrer patienten i basale gøremål som personlig pleje og søvn bør behov for smertelindrende medicin vurderes. Patienten bør anbefales at drøfte præparattype og dosis med sin praktiserende læge (uden evidensniveau)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Sikkerhed/ bivirkninger  Konservativ behandling til patienter med lændesmerter og kliniske tegn på nerverodspåvirkning må betegnes som værende sikker. I ethvert behandlingsforløb skal regelmæssig monitorering af patientens symptomer finde sted med henblik på at undgå utilsigtede bivirkninger (uden evidensniveau)

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Henvisning til kirurgisk vurdering/ ”second opinion”  Patienten med lændesmerter og kliniske tegn på nerverodspåvirkning bør monitoreres/ behandles konservativt i 6 til 12 uger inden stillingtagen til eventuel kirurgisk behandling. Dette forudsat at der ikke inden forekommer alvorlige neurologiske udfald eller progredierende pareser. I givet fald anbefales det at viderehenvise patienten med henblik på kirurgisk vurdering. Såfremt patienten udvikler tegn på cauda equina syndrom, skal han/ hun straks henvises til kirurgisk vurdering.

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Perspektiver  Kortlægning af danske kiropraktorers undersøgelses og behandlingsstrategier ved håndtering af patienter med mistanke om lumbal nerverodspåvirkning  Retningslinier for visitation og henvisninger af degenerative lidelser i columna ( Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010 )

Klinisk vejledning lumbal nerverodspåvirkning

Tak til  DSKKB  Fonden til fremme af kiropraktisk forskning og postgraduat uddannelse  NIKKB  Alice Kongsted  Henrik Wulff Christensen