Transcript Diapositiva 1

PROFESOR TITULAR: DR DÍAZ GREENE
PROFESIOR ADJUNTO: DR. RODRÍGUEZ WEBER
SUPERVISÓ: DRA. PAMELA SALCIDO R2MI
REALIZÓ: DRA. GRETA REYES R1MI
PRESENTACIÓN:
 Masculino
 Edad: 41 años
 Ocupación: administrador
 Interrogatorio: Mixto
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
 Madre: Viva , 65 años , aparentemente
sana.
 Padre: Vivo 67 años , con HAS .
 Hermanos :Hijo Único.
 Hijos: 2 aparentemente sanos.
ANTECEDENTES NO
PATOLÓGICOS
•
•
•
•
•
•
•
•
Originario: Monterrey, radica en Toluca
Tabaquismo: negado
Estado civil: casado
Alcoholismo: negado
Religión: católica
Toxicomanías: negado
Tatuajes: negado
Alimentación: adecuada en calidad y
cantidad
 Transfusiones: negado
 Higiénicos: adecuados
 Vacunación: completos, no reciente
 Actividad física: corre 7 km 4/7 días
 Lateralidad: zurdo
 Grupo y Rh: desconoce
 Viajes recientes: niega
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
 Alergias: negado
 Quirúrgicos: apendicectomía 2002
 Traumáticos: negado
 Padecimientos: HAS desde hace 9 años.
Pérdida de 3 kg en el último mes. En dos
ocasiones lipotimia una semana previo a
su ingreso.
 Medicamentos: propanolol 10 mg c/24 hrs
PADECIMIENTO ACTUAL
• Inicia un mes previo a su ingreso al
presentar dolor en región cervical
anterior tipo opresivo intensidad 4/10, con
irradiación a faringe, sin relación con
deglución, intermitente, el cual relacionó
con odontalgia, acudiendo a tratamiento
con facultativo quien realiza extracción de
3er molar inferior derecho. 7 días después
presentan diaforesis profusa y fiebre de
hasta 38.5°C de predominio nocturno, que
cede parcialmente a antipiréticos, razones
por las cuales acude a Unidad Médica
Privada.
• Es valorado por el servicio de ORL encontrando
amígdalas hipertróficas y se hace diagnostico absceso
periamigdalino y se inicia triple esquema de
antibióticos (no especificados) por 7 días , con mejoría
mínima de la sintomatología.
• Se le realiza BH reportándose con Hg 11.7 Hto 35
Leucos 15000 Monocitos 13 N/L 61/9 Plaquetas 147.
Además de lo anterior 2 días después comienza con dolor
en región perianal, acude de nuevo con médico quien al
explorar detecta hemorroides trombosada con aumento de
volumen importante.
• Se decide su ingreso para valorar tratamiento quirúrgico
de dicho cuadro.
EXPLORACIÓN
•
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta,
orientado, palidez generalizada. Con adecuado estado de hidratación.
•
Cabeza y cuello sin alteraciones
•
Cardiopulmonar: normolíneo, simétrico, campos pulmonares con
adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos adecuados
en intensidad y frecuencia. Amígdalas hipertróficas grado III,
eritematosas sin placas. Sin adenomegalias.
•
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda, peristalsis presente, no visceromegalias. Región perianal,
presencia de hemorroides externas, aumento de volumen, coloración
purpura, dolorosa a la palpación, no reductibles a la palpación.
•
Extremidades: sin alteraciones de movilidad, sensibilidad ni
vascularidad.
•
Neurológico: funciones mentales superiores integras. Ninguna alteración.
Récord Guinness: hombre con mayor
número de piercings
17 octubre 2008
COME???
241
EVOLUCIÓN: DÍA 1
Se le realiza de nuevo BH:
Leucos 250 mil (neutros 2%, linfos 10%)
90% blastos ( monoblastos)
74 000 plaquetas
hb 8.2
TP 36, 22% actividad, INR 4
TPT 81
Dímero D 8,067
Se transfude: 1 FP, 2 PF, 1 CP
Clínicamente: palidez generalizada, refiriendo dolor en
región perianal, asténico, adinámico.
EVOLUCIÓN: DÍA 2
Se reporta zona de ulceración en lesión perianal con
alto riesgo de sangrado espontáneo. Continua con
ataque al estado general, un episodio de lipotimia.
Leucos 358 mil (neutros 1%, linfos 2%)
97% blastos ( monoblastos)
55 000 plaquetas
hb 8.0
TP 20, 44% actividad, INR 2
TPT 88
Se transfude: 4 PF
EVOLUCIÓN: DÍA 3
• Se documenta: LAM M5 + CID
• Se inicia quimioterapia: citabirina + idanubicina
• Se transfunde 1 PG
Continua con fiebre, ataque al estado general.
Leucos 234 mil (neutros 1%, linfos 4%)
92% blastos ( monoblastos)
43 000 plaquetas
Hb 7.5
TP 20, 44% actividad, INR 2
TPT 57
EVOLUCIÓN: DÍA 4
• Súbitamente: Hemiparesia derecha y deterioro del
•
•
•
•
edo- rostrocaudal.
RMN encéfalo stroke hematoma parenquimatoso
con edema desplanzando línea media con
hemorragia subaracnoidea Fisher 4: con apertura al
sistema ventricular.
Se transfiere a UTI, se intuba.
Clínicamente en coma, ausencia reflejo fotomotor,
pupilas 4 mm, sin concensual, corneal ausente
bilateral, oculocefálicos ausentes bilaterales.
Se realizan oculovestibulares: ausencia de
respuesta a ambos lados, nauseoso y tusígeno
ausentes, con automatismo respiratorio presente.
EVOLUCIÓN: DÍA 4
Leucos 140 mil (neutros 1%, linfos 6%)
91% blastos ( monoblastos)
25 000 plaquetas
Hb 8.9
TP 21, 43% actividad, INR 2
TPT 53
DD 8,751
PDF 160
Se transfude: 1FP
EVOLUCIÓN: DÍA 5
Fallece.
Diagnósticos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
LMA M5
CID
Hemorragia cerebral parenquimatosa
Subaracnoidea Fisher IV
Edema cerebral
Hipertensión endocraneana
Muerte cerebral
Comentarios….
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia 3.8/100 000 por año
 Hombres-mujeres 4.6:3
 17.9/100 000 año en +65 años
 Edad promedio 70 años
 La incidencia aumenta con la edad (+65)
National Cancer Institute. Acute myeloid leukemia. http://www.seer.cancer.gov/statfacts/html/amyl.htm?statfacts_page=amyl.html&x=15&y=17 (accessed April 1, 2006).
DEFINICIÓN
 Es un grupo heterogéneo de
padecimientos producidos por una clona
de células progenitoras hematopoyéticas
(blastos), que pierden la habilidad de
diferenciarse normalmente así como de
responder a reguladores de proliferación
National Cancer Institute. Acute myeloid leukemia. http://www.seer.cancer.gov/statfacts/html/amyl.htm?statfacts_page=amyl.html&x=15&y=17 (accessed April 1, 2006).
ETIOLOGÍA
 Se ha atribuido a herencia, radiaciones,
fármacos.
 Herencia: síndrome de Down, neutropenia
congénita.
 Radiaciones y químicos: benceno (1.2-2-3),
quimioterapia (10-15%)
 Sin embargo no se ha determinado un agente
causal directo
Moorman AV, Roman E, Cartwright RA, et al. Smoking and the risk of acute myeloid leukaemia in cytogenetic subgroups. Br J Cancer 2002; 86: 60–62.
CLASIFICACIÓN
 Morfológica
 Inmunológica
 Citogenética : deleciones en brazo largo
de cromosomas 5,7,11, traslocaicones
15;17 y 8;21
Clasificación morfológica (FAB), 1976:
MO: Mieloblástica diferenciada mínimamente
M1: Mieloblástica inmadura
M2: Mieloblástica madura
M3: Promielocítica hipergranular
M4: Mielomonoblástica
M5: Monoblástica pura
M6: Eritroleucemia
M7: Megacarioblástica
5%
20%
30%
10%
20%
10%
4%
1%
National Cancer Institute. Acute myeloid leukemia. http://www.seer.cancer.gov/statfacts/html/amyl.htm?statfacts_page=amyl.html&x=15&y=17 (accessed April 1, 2006).
La OMS toma en cuenta.
El inmunofenotipo tiene importancia para
diferenciar una leucemia linfoblástica de una
mieloidea.
Se determinan por anticuerpos dirigidos contra
CD ( cluster designation)
Datos genéticos:
Análisis cromosómicos para detección de
traslocaciones, inversiones, deleciones.
FISIOPATOLOGÍA
Blasto normal
Afección por 2
tipos de daño
genético:
1.- Activación de
receptores de
superficie
2.- Sobreexpresión
genes HOX
(diferenciación)
Downing JR. The core-binding factor leukemias: lessons learned from murine models. Curr Opin Genet Dev 2003; 13: 48–54.
 La clona de blastos inhiben la diferenciación de
los blastos normales
 La principal manifestación de falla en la MO es
la infección.
 La infiltración orgánica ( cerebro y pulmones)
fatal ocurre cuando la cuenta de leucos es +
50,000 sobre todo en el subtipo de M5 o si los
blastos son CD56+
Lancet 2006; 368: 1894–907
CUADRO CLÍNICO
Síntomas inespecíficos :
Cansancio 50%
Perdida de peso
Equimosis o sangrado
Signos:
Fiebre 10%
Datos de alteración hemostasia 10%
Cuenta leucocitaria +100,000 solo 10%
Organomegalia
Linfadenopatía
Infiltración encías
Infiltación meníngea
Infiltración a piel es en sitios donde existe
inflamación.
Am J Clin Pathol 2008 Jan;129(1):130
Síntomas asociados con leucostasis
adherencia leucocitaria intravascular anormal con alto riesgo de trombosis)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
(Agregación y
:
Disnea
Dolor precordial
Cefalea
Alteraciones en el estado mental
Parálisis nervio craneal
Priapismo
Mayo Clin Proc. 2006;81(2):247-260
Síndromes: hemorrágico, anémico o infiltrativo.
1. hemorrágico: trombocitopenia por invasión de MO o
por coagulopatía de consumo. Sangrado
clínicamente significativo ocurre en 20-32% en
pacientes trombocitopénicos con LMA.
2. Anémico: invasión tumoral de la MO
3. Infiltrativo: invasión de bazo, ganglios ó hígado
The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne
dell'Adulto. N Engl J Med 1997
DIAGNÓSTICO
 Observación de blastos en sangre
periférica.
 Observación de +20% de blastos en
Médula Ósea
Kelly LM, Gilliland DG. Genetics of myeloid leukemias. Annu Rev Genomics Hum Genet 2002; 3: 179–98.
M0: Mieloblástica diferenciada
mínimamente
MI: Mieloblástica inmadura
M2: Mieloblástica madura
M3: Promielocítica hipergranular
M4: Mielomonoblástica
M5: Monoblástica pura
M6: Eritroleucemia
M7: Megacarioblástica
Ejemplos de estudios complementarios:
cariotipo y citometría de flujo con
marcadores CD específicos
TRATAMIENTO
 Consiste en 2 fases:
1.- Inducción: remisión completa, blastos en
menos 5% en MO, neutrófilos +1000,
plaquetas +100 000.
2.- Mantenimiento: prolongar remisión
completa. Remisión por al menos 3 años.
National Cancer Institute. Acute myeloid leukemia. http://www.seer.cancer.gov/statfacts/html/amyl.htm?statfacts_page=amyl.html&x=15&y=17 (accessed April 1, 2006).
3 + 7, combinación de:
Idarrubicina ( antraciclina)
45 mg/m or 60 mg/m2 IV por 3 días
Citarabina ( fase S)
100 mg/m2 en infusion continua por 7 días
Remisión completa 65-75% entre 18-60 años
Tallman MS, Gilliland DG, Rowe JM. Drug therapy of acute myeloid leukemia. Blood 2005; 106: 1154–63.
PRONÓSTICO
 La causa mas común de muerte en LMA es
falla en la Medula ósea.
 El pronóstico depende de: edad, cariotipo,
grado de mutación, comorbilidades.
 La remisión completa en +60 años: 40-55%,
en adultos jóvenes es del 60-80%.
Exp Hematol. 2009 Jun;37(6):649-58.
 Duración de remisión : 1 año promedio
 Recaída a 3 años ocurre en +50%
 Factores riesgo asociados a recaída:




Edad
Cariotipo
Receptores de tirosincinasa
Respuesta a quimioterapia
Exp Hematol. 2009 Jun;37(6):649-58.
 Leucocitosis +100 000 al inicio de
presentación mal pronóstico.
 Citogenéticamente, mejor pronostico:
t(15;17)(q22;q12-21)
t(8;21)(q22;q22)
inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22)
Exp Hematol. 2009 Jun;37(6):649-58.
Riesgo Favorable
Intermedio
Desfavorable
Cromosoma t(15;17)(q22;q12-21)
Cariotipo normal Cariotipo complejo
Aberración
t(8:21)(q22;q22)
t(9;11)(p22;q23)
inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26)
inv(16)(p13q22)/
del(7q)
t(6;9)(p23;q34)
t(16;16)(p13;q22)
del(9q)
t(6;11)(q27;q23)
del(11q)
t(11;19)(q23;p13.1)
del(20q)
del(5q)
−Y
−5
+8
−7
+11
+13
+21
D. Grimwade, H. Walker and F. Oliver et al., The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of 1,612 patients entered into the MRC AML 10 trial,
Blood 92 (1998) 2322-2233
CID
 Padecimiento sistémico trombohemorrágico
con manifestaciones clínicas como:
Activación procoagulante
Activación fibrinolítica
Consumo de inhibidores de la coagulación
Bick RL. Disseminated intravascular coagulation current concepts of etiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment
Hipotensión
Fiebre
Hipoxia
Hemorragia: generalmente sangrado de 3
sitios
Datos cutáneos o de mucosas
Bick RL. Disseminated intravascular coagulation current concepts of etiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment
Diagnóstico:
1. Cuenta baja de plaquetas
2. TPT prolongado
3. TP prolongado
4. Niveles bajos de factores: fibrinógeno y
antitrombina
5. Elevación de DD
Bick RL. Disseminated intravascular coagulation current concepts of etiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment
International Society on Thrombosis and Haemostasis Scoring System for
Overt DIC
Test
Result
Points
Platelet count
> 100 × 109/L
0 points
51-99 × 109/L
+1 point
≤ 50 × 109/L
+2 points
< 3 seconds
0 points
3-6 seconds
+1 point
> 6 seconds
+2 points
> 1 g/L (2.94 mcmol/L)
0 points
< 1 g/L (2.94 mcmol/L)
+1 point
No increase
0 points
Moderate increase
+2 points
Strong increase
+3 points
Prothrombin time (PT)
Fibrinogen level
Fibrin-related markers
+5 altamente sospecha CID, se debe repetir estudios diariamente
-5, sugestivo, repetir estudio en 1-2 días
Crit Care Med. 2004 Dec;32(12):2416-21
Asociado a LMA, en hasta 32% antes y
durante tratamiento.
Hasta el 60% se presentó en M5
Muerte por hemorragia cerebral por CID
asociado a leucocitosis
HEMORRAGIA EN LMA
Pocos estudios de relación de factores de riesgo de hemorragia en
pacientes con LMA.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Trombocitopenia
Fiebre
Sepsis
Infección
Terapia anticoagulante
Medicamentos
Alteraciones en la coagulación
Hiperleucocitosis
Hipoalbuminemia
Lesiones anatómicas
Hematocrito bajo
Haematologica 2006; 91:1530-1537