Transcript Νερό στο νοσοκομείο

Υδατογενείς λοιμώξεις σε
νοσοκομεία
Αθηνά Μαυρίδου
Βιολόγος-Μικροβιολόγος
Καθ Μικροβιολογίας ΤΕΙ Αθήνας
Το νερό- πηγή ζωής
Η παροχή στους πολίτες ασφαλούς (και
επαρκούς) νερού αποτελεί ίσως την
σημαντικότερη υποχρεώση της πολιτείας
αλλά και την μεγαλύτερη υποχρεώση της
διεθνούς κοινότητας προς τις φτωχότερες
περιοχές του πλανήτη.
4 δις κρούσματα διάρροιας το χρόνο, 2.2 εκ
θάνατοι, κυρίως σε παιδιά < 5 χρονών
(15% παιδικής θνησιμότητας).
Οδοί Μόλυνσης
Κατάποση
Αμεση
Από τα τρόφιμα
το λουτρό
Αποτέλεσμα
Γαστρεντερίτιδα
Δυσεντερία
Κολύμβηση
Πολλές κατηγορίες
λοιμώξεων
Εισπνοή
Αποτέλεσμα
Ατυπη πνευμονία
Παράγοντες επιβάρυνσης
Μικροβιολογικοί (βακτήρια, παράσιτα, ιοί,
μύκητες): αποτελούν τις συχνότερες αιτίες
επιδημιών, 90% του συνόλου. Καταλήγουν
στο νερό κυρίως απο αστικά απόβλητα,
βόθρους.
Χημικοί: όχι πολύ συχνοί (8%) αλλά όταν
συμβούν οι βλάβες στην υγεία είναι
σοβαρότερες(:φυτοφάρμακα, ζιζανιοκτόνα).
Αλλοι: παραπροϊόντα της απολύμανσης (ΤΤΜs
κλπ)
Υδατογενείς επιδημίες στις ΗΠΑ ανάλογα
με τον αιτιολογικό παράγοντα 1999-2000
Σημεία προέλευσης της
μόλυνσης
Υδροφόρος
ορίζοντας
πηγή
Περιοχή πηγής
επεξεργασία
απολύμανση
Δίκτυα πόλης
Ενδιάμεσες
Κτίρια
υδροδοτήσεις
(πηγάδια)
Οικία π.χ. Χρήση
οικιακών φίλτρων
Παθογόνος δράση
Παθογόνοι μικροοργανισμοί: Προκαλούν
λοιμώξεις σε όλο τον πληθυσμό αν βρεθούν
στο νερό σε κατάλληλη συγκέντρωσημολυσματική δόση (ΜΔ)
Δυνητικά παθογόνοι: προκαλούν λοιμώξεις
στις ευαίσθητες ομάδες (παιδιά, ασθενείς,
ηλικιωμένους)
Μικροοργανισμοί αλλοιώσεων: επηρεάζουν τις
οργανοληπτικές ιδιότητες του νερού (γεύση,
οσμή, χρώμα). Nερό δυσάρεστο δεν είναι κατ’
ανάγκη επικίνδυνο.
Χρόνος επιβίωσης
Είναι ο χρόνος αδρανοποίησης αφού
απομακρυνθεί από το σώμα του ανθρώπου
Υποπίπτει σε κατάσταση αδράνειας (μη
καλλιεργητικές μορφές)
Θάνατος
Ο χρόνος αυτός επηρεάζεται από παράγοντες
όπως η ηλιοφάνεια, η θερμοκρασία, ο
ανταγωνισμός, τα θρεπτικά συστατικά του
νερού, το είδος του παθογόνου.
Δημιουγία βιομεμβράνης (βιοφίλμ).
coliforms
C
F
U
s
cysts
HAV
streps
enterovirus
Rota
Xρονος
ΔΕΙΚΤΕΣ ΡΥΠΑΝΣΗΣ
Αποτελούν μέρος της φυσικής χλωρίδας
του ανθρώπου και των ανωτέρων
θηλαστικών
Υπάρχουν σε μεγάλη συγκέντρωση στα
λύματα
Ανιχνεύονται με απλές, γρήγορες και
φτηνές μεθόδους.
Η παρουσία τους στο νερό υποδηλώνει
κοπρανώδη ρύπανση.
Δείκτες ρύπανσης
Ολικά
κολοβακτηριοει
δή
Κλωστρίδιο
διαθλαστικό
(επιφανειακά
νερά)
Ολικός αριθμός
μικροοργανισμ
ών στους 37ºC
Escherichia coli Eντερόκοκκοι
Κολοβακτηρίδιο
Ψευδομονάδα
πυοκυανική
(νερά σε
δοχεία)
Bακτηριοφάγοι
για τον έλεγχο
της
απολύμανσης
Ολικός αριθμός
μικροοργανισμών
στους 22ºC
Εντεροϊοί σε
ειδικές
περιπτώσεις
ΠΑΘΟΓΟΝΑ
ΒΑΚΤΗΡΙΑ
Salmonella spp
Shigella spp
Vibrio cholerae
Campylobacter
jejuni
E.coli 157:H7
Legionella
pneumophila
IOI
Hepatitis A
Enteric viruses
ΠΑΡΑΣΙΤΑ
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Cryptosporidium parvum
Σαλμονέλλα
Σαλμονέλλες γαστρεντερίτιδων(>2000 τύποι ,
κυρίως Salmonella enteritidis (υψηλή ΜΔ)
Σαλμονέλλες τυφοειδούς και παρατύφων
(μικρή ΜΔ)
Οι επιδημίες χαρακτηρίζοντια απο εκρηκτική
έναρξη και ακολουθεί δευτερογενής έξαρση
από μετάδοση από άτομο σε άτομο
Η παρουσία τους σε υπόγεια νερά δηλώνει
σφάλματα στην διαχείρηση του συστήματος.
Σιγκέλλα
Σιγκέλλες γαστρεντερίτιδων (3 τύποι) και η
Shigella dysenteriae (δυσεντερία)
Είναι αποκλειστικοί άποικοι του ανθρώπου
Είναι ισχυρά παθογόνα με αιματώδη κόπρανα
Η παρουσία τους υποδηλώνει πρόσφατη
μόλυνση
Εχουν μικρή ΜΔ
Καμπυλοβακτηρίδιο
Υπάρχουν 14 είδη, κυρίως
Campylobacter jejuni
Εχει σχετικά μικρή ΜΔ
Μετάδοση στο νερό κυρίως μέσω των
πτηνών
Επιβιώνουν για μεγάλο χρονικό
διάστημα σε μη χλωριωμένα νερά
χαμηλής θερμοκρασίας
Δονάκιο της χολέρας
Δύο τύποι, Vibrio cholerae 01 και “El Tor”
Πρώτη φορά Αγγλία, 1832.
Παράγει ισχυρή εντεροτοξίνη που προκαλεί
διαταραχή των ηλεκτρολυτών.
Εχει μεγάλη ΜΔ.
Εχει προκαλέσει πολλές επιδημίες τα τελευταία
15 χρόνια( Βεγγάλη, 1992) και μία πανδημία
στην Ν. Αμερική (>1.000.000 κρούσματα και
10.000 θάνατοι). Ευνοείται από χαμηλό
επίπεδο υγιεινής
Θεωρείται αναδυόμενο παθογόνο.
Επιδημία χολέρας στην
Αλβανία
Escherichia coli 0157:H7
Παράγει ισχυρή τοξίνη τύπου shiga και
προκαλεί δυσεντερία με αιματώδη κόπρανα
και Αιμολυτικό ουρεμικό σύνδρομο (10%)
Eχει πολύ μικρή Μ.Δ
Πολλές επιδημίες (Καμπούλ, 1990, 243
κρούσματα, Σκωτία, 1991, 496 κρούσματα.
Οντάριο, 2.500/5000 κατοίκους!)
Αποτελεί αναδυόμενο μικροοργανισμό
Εντεροϊοί
Δεν πολλαπλασιάζονται έξω από ζωντανό
κύτταρο.
Πολλές ομάδες (αδενοϊοί, norwalk, calici) και
κυρίως οι ιοί της ηπατίτιδας Α και Ε
Προκαλεί ελαφρά αλλά επίμονα συμπτώματα
Η ηπατίτιδα Α αποτελεί αναδυόμενο
μικροοργανισμό 2ο σε συχνότητα
κρουσμάτων
Η ηπατίτιδα Ε έχει κάνει μεγάλες επιδημίες σε
ορισμένες χώρες(Καμπούρ, Ινδία, 1991,
79.000 κρούσματα)
Κρυπτοσπορίδιο
Πρωτόζωο υπεύθυνο για μεγάλο αριθμό
επιδημιών και κρουσμάτων
Η μεγαλύτερη υδατογενής επιδημία
(Milwaukee,1993,400.000 κρούσματα).
Πολύ μικρή μολυσματική δόση (10 κύστεις)
Προκαλεί διάρροια,κυρίως σε
ανοσοκατεσταλμένους
Παρόμοια προβλήματα από αμοιβάδες και
γιάρδια.
ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΣΤΟ ΝΕΡΟ ΤΩΝ
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ
Το νερό στα νοσοκομεία αποτελεί
σημαντική πηγή ενδονοσοκομειακών
λοιμώξεων.
Δεν υπαρχουν σαφείς οδηγίες για την
πρόληψη των λοιμώξεων από την
ποιότητα του νερού στα νοσοκομεία.
Στις ΗΠΑ (1966-2001) καταγράφησαν 43
επιδημίες με 1400 θανάτους/ έτος από
υδατογενείς λοιμώξεις σε Νοσοκομεία
(Αnnaissie et al, 2003).
Τι φταίει για τα αυξημένα
περιστατικά
Παλιά νοσοκομειακά κτίρια διάβρωση των
σωληνώσεων δημιουργία βιοφίλμ
Έκθεση των ασθενών:
μέσω του λουτρού
της χρήσης πόσιμου νερού σε υγρή μορφή
παγάκια
Μέσω ιατρικού εξοπλισμού που ξεπλυθεί με νερού
Ακόμα και μικρός αριθμός παθογόνων μπορεί να
προκαλέσει λοίμωξη. Για το κρυπτοσπορίδιο και 1
ωοκύστη μπορεί να κάνει λοίμωξη σε
ανοσοκατεσταλμένους.
Τα περιστατικά αναμένεται να αυξηθούν
λόγω:
Της γήρανσης του πληθυσμού
Της αύξησης του αριθμού των
ανοσοκατεσταλμένων
Της αναμενόμενης αύξησης των
ενδονοσοκομειακών ασθενών
Pseudomonas aeruginosa
Δυνητικά παθογόνο βακτήριο.
Εχει αυξημένη αντοχή στα συστήματα
ύδρευσης διότι αποτελεί φυσική χλωρίδα οτυ
νερού
29.4% ασθενών σε μονάδα εντατικής θεραπείας
στις ΗΠΑ μολύνθηκαν με στελέχη ου
ανιχνεύθηκαν και στο νερό των θαλάμων
(Τrautmann et,al, 2001).
Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι 1400
ενδονοσοκομειακοί ασθενείς /έτος στις ΗΠΑ
πεθαίνουν απο Ψεθδομονάδα υδατογενούς
προέλευσης
Aeromonas hydrophila
Δυνητικά παθογόνο βακτήριο, κυρίως
σε ανοσοκατεσταλμένους.
Γαλλία: συσχέτηση αυξημένης χρήσης
νερού αποθηκευμένου σε δεξαμενή
Νοσοκομείου με αύξηση λοιμώξεων από
αερομονάδα σε ασθενείς (Picard, 1987)
Ατυπα μυκοβακτηρίδια (NTMs)
Δυνητικά παθογόνα βακτήρια
Bανταράκης και συν (1998): ΝΜΤs
απομονώθηκαν στα 5 κύρια νοσοκομεία της
Πάτρας σε ποσοστό 15.6% των δειγμάτων.
Επιδημία που προκλήθηκε σε ασθενείς με HIV
από Mycobacterium avum complex (MAC)
συσχετίστηκε με μοριακή ταυτοποίηση με
ευρήματα στο νερό του Νοσοκομείου (Squier
and Stout 1994).
Αspergillus spp
Γένος περιβαλλοντικών υφομυκήτων.
Ανθεκτικοί στην απολύμανση του νερού.
Ενοχοποιούνται για νοσοκομειακές λοιμώξεις
κυρίως σε ασθενείς με λευκαιμία,
μεταμόσχευση καρδιάς ή πνευμόνων, AIDS,
σοβαρά εγκαύματα.
Σε μελέτη (Patterson, 2003) κατέληξε το
66% ασθενών με ασπεργίλλωση.
Αspergillus spp- που ανιχνεύεται
Συνήθως θεωρείται αερογενής λοίμωξη.
Μελέτη όμως στις ΗΠΑ απέδειξε ότι μάλλον η μετάδοση είναι
υδατογενής (Anaissie, 2002).
Στέλεχος Α. Fumigatus που απομονώθηκε από καρκινοπαθή
απομονώθηκε και από το νερό στο μπάνιο του δωματίου του.
Υφομύκητες απομονώθηκαν στο 94% των δειγμάτων νερού
μονάδας μεταμόσχευσης μυελού παιδιατρικού νοσοκομείου
στην Νορβηγία (Warris, 2001).
Στην Θεσ/κη σε μονάδες τεχνητού νεφρού πολλά δείγματα
νερού είχαν Aspergillus (Arvanitidou, 2000).
Ο Aspergillus μπορεί να μεταδοθεί και μέσω μικροσταγονιδίων
αερογενώς εφόσον εγκατασταθεί στις νοσοκομειακές
δεξαμενές νερού και πολλαπλασιαστεί στο βιοφίλμ.
Aλλα δυνητικά παθογόνα
Stenotrophomonas maltophilia
Chryseobacterium spp
Fusarium spp
Cryptosporidium avum
Ioί
Αspergillus spp
Βιοφίλμ
Δημιουργείται στα τοιχώματα:
Σωλήνων, Δεξαμενών συγκέντρωσης νερού,
νοσοκομειακών μικροσυσκευών (αναπνευστήρες
κλπ), Πύργων κλιματιστικών
Αποτελεί ένα πλέγμα οργανικών και
ανοργάνων επικαθύσεων με βακτήρια.
Βοηθάει στην αύξηση του χρόνου επιβίωσης
των παθογόνων στο σύστημα και στην
προστασία τους από τα απολυμαντικά
(χλώριο)
Υδατογενείς επιδημίες σε Νοσοκομεία από
Ps.aeruginosa 1987-2001 (n=10)
Reference
Trautmann, 01
Bert, 98
Typing
AP-PCR
DNA macrorestr
analysis
Buttery, 98
Ferroni, 98
Σημεία Λοίμωξης
Τραχεία, περιτόναιο
Πνεύμονες, ούρα
ιγμόρεια
Αίμα, δέρμα, ούρα
ούρα
Ezpeleta, 98
Burucoa, 95
αίμα
?
DNA fingerprint
DNA typing
Richard, 94
Αίμα, πνεύμονες,
τραύμα
αίμα
Phage typing
Kolmos, 93
PFGE
ERIC-PCR, RAPD
Genotyping
Υδατογενείς επιδημίες σε Νοσοκομεία από
άτυπα Μυκοβακτηρίδια 1987-2001 (n=9)
Reference
Σημεία Λοίμωξης Typing
Von Reyn, 94
Διάσπαρτη
PFGE
Kauppinen, 99
Διάσπαρτη
AP-PCR
Hector, 92
Τραύμα, αναπν/κο PFGE
Burns, 91
Βρόγχοι
Plasmid profile
Benitez, 99
διάφορα
PCR
Desplaces, 95
Σπονδ. στήλη
Chr.restr frag pat
Picardeau, 97
Αίμα, οστά,
στομάχι, ούρα,
AFPL, RFLP, PFGE
Υδατογενείς επιδημίες σε Νοσοκομεία από
μύκητες 1987-2001 (n=3)
Eίδος/
Reference
Σημεία
Λοίμωξης
Typing
Fusarium solani
Anaissie, 98
Διάσπαρτη
RFLP, RAPD, IRPCR
Exophiala
Janselmei
Nucci, 98
Aspergillus
fumigatus
Anaissie, 2000
Διάσπαρτη
RAPD
πνεύμονες
PCR, SSDP
Υδατογενείς επιδημίες σε Νοσοκομεία από
διάφορα δυνητικά παθογόνα1987-2001
(n=4)
Stenotrophomonas Περιτόναιο,
PFGE
Maltophilia
Αναπν. Σύστημα
Weber, 99
δέρμα
Serratia
marcescens
Carlyn, 98
Μάτια, κόπρανα
PFGE
Acinetobacter
baumannii
Pina, 98
Δέρμα, τραύμα
PFGE
Biotyping
Aeromonas
hydrophila
αίμα
Electrophoretic
Esterase typing
ΠΡΟΛΗΨΗ
Μείωση της χρήσης νερού
Χρήση νερού άλλης προέλευσης (εμφιαλωμένο)
Χρήση προφυλακτικής αντιβίωσης
Χρήση φίλτρων στην είσοδο του νερού των νοσοκομείων
Χρήση νερού υψηλών προδιαγραφών (σχεδόν
αποστειρωμένο) για το ξέπλυμα ενδοσκοπίων,
βρογχοσκοπίων (CDC).
Legionella pneumophila
Οξεία βακτηριακή λοίμωξη του κάτω
αναπνευστικού συστήματος με θνησιμότητα
10-15% και 40% στους ενδονοσοκομειακούς
ασθενείς.
Υπάρχει σε δύο μορφές:
Πυρετός Pontiac
Κλασσική νόσος
Μεταδίδεται με μικροσταγονίδια από το
τεχνητό περιβάλλον του ανθρώπου.
ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ
Θερμοκρασία 20-50ºC
Παρουσία βιοφίλμ στους σωλήνες
Αυξημένα οργανικά/ ανόργανα άλατα στο
νερό.
Παρουσία πρωτοζώων στο νερό.
Στάσιμο νερό
Τυφλά σημεία στο δίκτυο
Χαμηλή ροή
Ελλειπής συντήρηση
ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΕΝΟΧΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ
ΓΙΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗ
Υδρόψυκτα συστήματα κλιματισμού
Δίκτυα ύδρευσης (ντούς, πλυντήρια
αυτοκινήτων)
Θεάματα με νερό (συντριβάνια, καταράκτες)
Ποτιστικά
Ιαματικά λουτρά- πισίνες με ανάδευσηνεροτσουλήθρες
Σάουνες- υδρομασάζ
Οδοντοϊατρεία, αναπνευστικές συσκευές.
ΚΤΙΡΙΑ ΠΟΥ ΕΝΟΧΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ
ΜΕΤΑΔΟΣΗ
–ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ
–ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΑ
–ΓΡΑΦΕΙΑ
Ενδεικτικά κρούσματα σε
Νοσοκομεία
Λος Αντζελες 2002, 9 κρούσματα, 2 θάνατοι
Παρίσι 2001, 12 κρούσματα, 6 θάνατοι
Μελβούρνη 2001, 7 κρούσματα, 2 θάνατοι
Παρίσι 2000, 4 κρούσματα
Μελβούρνη 2000, 1 κρούσμα
Βρεττανία 2000, 2 κρούσματα
Maryland 1999, 5 κρούσματα, 3 θάνατοι
Ουαλία 1999, 2 θάνατοι.
Ερευνες στην Ελλάδα, 1992-1997
(Αλεξίου και Μαυρίδου,Ελσίνκι, 1997)
1234 δείγματα
191 από «ύποπτα κτιρια»
1043 για προληπτικό έλεγχο
Αποτελέσματα (θετικά δείγματα%)
«Υποπτα» κτίρια
12.5
Προληπτικός έλεγχος
1.7
Προληπτικός Ελεγχος Νο/μείων
10
(40% των κτιρίων)
Πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου σε
Νοσοκομεία της Ατικής 1996-2002
20 Νοσοκομεία
7 δείγματα ανά κτίριο
Μέτρηση θερμοκρασίας
Οδηγίες για πρόληψη
Απόλυτη εμπιστευτικότητα
Συνεργασία με τις επιτροπές λοιμώξεων
1η 3ετία: 40% των κτιρίων θετικά
Τελευταία φάση: 1 Νοσοκομείο!
Oδηγίες πρόληψης
Ξέπλυμα με καυτό νερό και απολύμανση με
UV σε περιοδικά χρονικά διαστήματα.
Σταθερή θερμοκρασία ζεστού νερού >60ºC
και κρύου νερoύ <20ºC.
Aπολύμανση με χλωρίνη: βρύσες, ντούς
κλπ.
Συστηματική συντήρηση υδρόψυκτων
κλιματιστικών
Συστημαιτκές δειγματοληψίες.
EU QLK4- 2000-0097
Microbial Risk Assessment
of Dental Unit Water Systems (DUWS)
in General Dental Practice (GDP)
in Greece
Athena Mavridou
Joanna Kamma,
Georgia Mandilara
Παθογόνα σε ελληνικά
οδοντοϊατρεία (1)
Microorganisms
%
S
N42
A
N42
N=31
Actinomyces odontolyticus
73.8
66.7
6.5
Capnocytophaga spp
Clostridium
cadaveris/sporogenes
Clostridium tetanii
Clostridium acetobutilicum
Clostridium sondellii
2.4
Oral anaerobes (total)
W
N42
7.1
B
6.5
4.8
3.2
2.4
2.4
7.1
2.4
88.1
83.3
16.1
Παθογόνα σε ελληνικά
οδοντοϊατρεία (2)
Microorganisms
W
S
A
B
N=42 N=42 N=42 N=31
Enterobacteria spp.
Clostridium spp.
2.4
Pseudomonas
aeruginosa
Legionella pneumophila
7.1
Mycobacterium spp.
2.4
3.2
16.1
Candida spp.
HBV (Blood)
7.1
7.1
2.4
23.8
16.7
8t
7t
6t
h
h
h
h
th
5t
4r
3r
d
d
m
sa
m
sa
m
sa
m
sa
e
pl
e
pl
e
pl
e
pl
e
e
pl
pl
e
pl
e
n
ke
ta
n
ke
ta
n
ke
ta
n
ke
ta
n
en
ke
ta
k
ta
en
en
k
ta
e
k
ta
li n
pl
e
as
am
m
m
m
sa
sa
sa
ts
B
Time the samp le was taken
163
143
0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
N=
2n
1s
-1000
TV C
3000
2000
1000
Αποτελεσματικότητα απολυμαντικών
Μέθοδος
Λεγιο
νέλλα
Μυκοβα Μύκητες Ιοί
κτηρίδια
Παράσιτα
Απόστα
ξη ή
βρασμός
Χλώριο
Πολύ
καλή
Πολύ
καλή
Πολύ
καλή
Πολύ
καλή
Πολύ
καλή
καλή
μέτρια
μέτρια
καλή
μέτρια
Αντίστρ
όσμωση
καλή
καλή
?
καλή
Πολύ
καλή
Cu/Ag
Πολύ
καλή
?
?
?
?
Αποτελεσματικότητα απολυμαντικών
Μέθοδος
Λεγιο
νέλλα
Μυκοβα Μύκητες Ιοί
κτηρίδια
Παράσιτα
διήθηση
?
?
?
μέτρια Πολύ
καλή
οζόνωση
καλή
?
?
Πολύ
καλή
UV
καλή
?
?
μέτρια Πολύ
καλή
Ρητίνες
καλή
μέτρια
?
καλή
Πολύ
καλή
μέτρια
ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ
ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΩΝ
ΕΠΙΠΕΔΟ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ
ΑΝΟΣΟΚΑΤΑ
ΣΤΟΛΗΣ
Ι ΕΛΑΦΡΙΑ
Αποφυγή κάθε κατάστασης αυξημένου
κινδύνου(χρήση μόνο ελεγμένου νερού)
ΙΙ ΜΕΤΡΙΑ
Επιπλέον απολύμανση, έλεγχος των
σωλήνων του λουτρού για βιοφίλμ
ΙΙΙ ΣΟΒΑΡΗ Φίλτρο νερού, χρήση ανθρακούχου
νερού, αυστηρός έλεγχος νερού λούσης
ΙV ΠΟΛΥ
Αποστειρωμένο νερό για όλες τις
ΣΟΒΑΡΗ
χρήσεις