Kanser Hastalarında Beslenme Problemlerinin Psikososyal Etkileri

Dr. Nuriye Yıldırım Özdemir Kanserde Beslenme ve Palyatif Bakım Sempozyumu Haziran 2014, Ankara

Kanser; Hasta için dinamik bir süreçtir

Medikal Psikolojik Sosyal Manevi

Kanserli hastalarda psikososyal, medikal ve manevi yönünün destekleneceği multidisipliner yaklaşım şarttır

Kanser Bakımın Fazları

Prevention

• Diyet/egzersiz • Güneş • Alkol • Sigara • Kemopreven.

Erken Tanı

•Kanser tarama 

Pap test



Mammografi



PSA/DRE



Gaytada gizli kan



kolonoskopi

•Kanaserle ilişkili

olabilecek sempt. farkında olmak Tanı

•

Onkoloji/ cerrahi konsülatsyon

•

T ümör evreleme

•

Clinical trials

•

Kararlar konusunda bilgilendirme Tedavi

• Kemoterapi • Cerrahi • Radyoterapi • Semptomatik

tedavi

• Psikososyal

destek

• İdame tedavi

Takip

• Uzun süreli

hastalık takibi

• Geç etkilerin

takibi

• Rehabilitaston • Baş etme • Sağlıklı yaşam • Önleme • Palyatif bakım

Hayatın sonu

• Hastanın ve

ailenin desteklenmesi

• Hospice • Kararlar

konusunda bilgilendirme

o Kilo kaybı ve malnutrisyon oranı: %30 - %80 o Malnutrisyonun sonucları: ↓ tedavi cevabı ve toleransı ↑ komplikasyon riski ↑ sağlık harcaması ↓ QOL ↓ yaşam süresi o Distress görülme oranı: %35 - %45 Amdouni, Gagnon & Chasen ESMO 2009

Distress:

Kanserde Distresin Tanımı

o Psikososyal (davranışsal, duygusal ve bilişsel), sosyal ve/veya ruhsal temeli olan istenmeyen duygusal bir deneyimdir o Bu tablo problemler nedeni ile oluşacak üzüntü, korku gibi beklenen normal duygu değişliklerinden, depresyon, anksiyete, sosyal izolasyon, manevi krize kadar değişebilen bir aralıkta kendini gösterebilir o Kanserin fiziksel bulguları ve tedavisi ile etkili bir şekilde başa çıkabilmeyi engelleyebilir NCCN 2013

Distress neleri içerir?

o Öfke o Depresyon o Paranoid o Deliryum (hyperactive) o Demans o Anksiyete o Kişilik değişiklikleri o Uyum bozukluğu

Beslenme ile ilişkili sorunlar (iştahsızlık, kilo kaybı vb) psikososyal bir problemdir

o o o

Hastalar Hasta yakınları Sağlık çalışanları

Psikososyal Problemler

Hastalar için o Fiziki görünüm? Cinsellik?

o Sıkıntı, utanç, suçluluk, hayal kırıklığı o Günden güne zayıflar, günden güne küçülür o “Tükenip bitiyorum.……”

Psikososyal Problemler

Aile için o Hayal kırıklığı, öfke o Hastam zayıflıyor, küçülüyor, fakat “yemek yemiyor ” o Daha çok zorlarlar ve çıkmaz bir çembere girerler o Zıtlaşmalar o “Hastamızı açlığa terk edemeyiz……”

Psikososyal Problemler

Sağlık Çalışanı için o Düşman tümörün kendisidir o Psikososyal yansımaları farketmeyebilir o Farkında ise: çaresizlik, yetersizlik duygusu

Bir problemin farkında olmak ve problemi çözmek için ilk aşama

ölçeklendirme

The association between malnutrition and psychological distress in patients with advanced head-and-neck cancer

• • •

Amaç:

Prospektif çalışma) İleri evre baş-boyun kanserli 99 hasta Beslenme problemleri ile psikolojik stres arasındaki ilişki inceleniyor • •

Nutrisyon durumu:

PG SGA ile değerlendiriliyor PG SGA: 4’ün üzeri ise problem var demektir, beslenme desteği gerektirir • •

Psikolojik stres:

DT ve Problem checklist ile ölçülüyor DT: 0 10 arasında skorlanır, 4’ün üzeri klinik olarak önemli ölçüde stres göstergesidir Current Oncol, 2013

İleri evre hastalarda beslenme problemlerindeki ciddiyet ile distresin seviyesi doğru orantı göstermektedir

The Prevalence of Concern About Weight Loss and Change in Eating Habits in People with Advanced Cancer

İleri evre 272 malign tanısı olan hasta Journal of Pain and Symptom Management, 2006

İleri evre hastalarda kilo kaybı ve beslenme problemleri ile ilişkili anksiyete yaş arttıkça ve takip süresi uzadıkça azalmaktadır

The Relationship Between Malnutrition and Psychological Distress

o Ekim 2006’dan Eylül 2008’e kadar Cancer Nutrition Rehabilitation Program (CNRP) ’da olan 213 onkoloji hastası değerlendiriliyor o Beslenme durumu: Patient Generated-Subjective Global Assessment (PG-SGA) o Psikososyal durumu: Distress Thermometer (DT) o PG-SGA ile DT ’in korelasyonuna bakılıyor Amdouni, Gagnon & Chasen ESMO 2009

Amdouni, Gagnon & Chasen ESMO 2009

Baseline depression predicts malnutrition in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy

• Prospektif çalıma • Baş-boyun tümörlü hastalar • RT 1. haftası (T1,n:72), RT sonu (T2,n:64), 4 hafta sonra (T3,n:58) • Beslenme sonuçları: Patients-generated Subjective Global assesment (PG-SGA) • Psikolojik faktörler: depresyon (PHQ-9), anksiyete (HADS-A ), adjustment stil (Mini-MAC) Support Care Cancer, 2012

Baş boyun tümörlü hastalarda beslenme problemlerini predikte eden faktörler: o Tümörün yerleşim yeri o Bazal depresyon varlığı

Psychosocial Effects of Cancer Cachexia: A Systematic Literature Search and Qualitative Analysis

Çalışmaların analize dahil edilme kriterleri 1.

Orijinal bir çalışma olacak 2.

3.

4.

Kalitatif ve kantitatif ölçüm metodları kullanılmış olacak Kanser kaşeksisine odaklanmış olacak Kanser kaşeksisinin psikososyal göstergelerini sunacak Journal of Pain and Symptom Management, 2013

19 çalışma 731 katılımcı: 467 hasta, 239 hasta yakını, 25 sağlık çalışanı Psikososyal Etkinin Nedenleri Psikososyal Etkilerin Dışa Vurumu Psikososyal Etkilerin Yarattığı Tepkiler Psikososyal Etkiler ile Başa Çıkma Metodları Journal of Pain and Symptom Management, 2013

Psikososyal Etkinin Nedenleri

• • • • • • • • Hasta yakını: Kaşeksi ile mücadelede zorlanır Endişelenir, hastayı yemek yeme için zorlar Vaktini ve enerjisinin çoğunu hastaya yemek hazırlamada tüketir Hastayı doğru gıdalar ile beslemediği konusunda kendini suçlar Yeterli besler ise hastayı yaşatacağını düşünür Kötü beslenme ile hastanın ölüme yaklaştığı duygusu oluşur Kendinin yeme alışkanlıkları değişir (yemekleri kendine göre hazırlamayıp hızlı kolay atıştırmlıklar ile öğününü geçirir) Hastaya karşı sorumluluğu ve en iyisinin ne olduğunu bilmemek stresini artırır

Psikososyal Etkinin Nedenleri

• • • • • • • • Hasta: Çevresindekiler hastanın iştahı olmadığına, tokluk hissi olduğuna ve bulantısı olduğuna inanmaz Özellikle sevdiği yiyecekleri bulmaya ve yemeye daha fazla özen gösterir Belirsizlik ve ölüm gerçeği ile yüzyüzedir Kilo kaybettiğinin farkına varır; kıyafetleri bol gelir, kemikleri belirginleşir, kemerler geniş gelir Ölüme yaklaştığına dair düşünceler oluşmaya başlar Kilo kaybını önlemek için kendinin sorumlu olduğunu düşünür Fiziksel güçsüzlük oluşur, başkalarına bağımlılığı artar. Bu durumda duygusal çökkünlüğe neden olur Yememe ölüm demektir diye düşünüp kendini yemeye zorlar

Psikososyal Etkilerin Dışa Vurumu

Hasta yakını: o o Hayal kırıklığı, kızgınlık, yetersizlik duygusu, suçluluk, reddetme, güçszülük, çaresizlik, Negatif duygulanımlar o o Kaybetme korkusu, anksiyete Yanlış tanı konuldu şüphesi Hasta: o Üzgün hissetme, bezginlik, endişe, korku, hayal kırıklığı o o o o Anlamada zorluk Reddetme, çaresizlik Dibe vurduğunu hissetme Suçluluk hissi

Psikososyal Etkilerin Yarattığı Tepkiler

Hasta yakını: o Herşeyi eski haline getirebilmek için çaba sarfeder o o o o Sağlık çalışanından parenteral tedavi / beslenme vermesini ister Sağlık çalışanını suçlar, hastasına daha çok kalori verdirmeye zorlar Beslenmeye yeni anlamlar yükler (kilo aldıkça kanseri yeneceği gibi) Duygularını paylaşmaktan kaçınır, koruyucu mekanizmalar geliştirir Hasta: o o o Kalori hesaplamaya başlarlar Kendi ile ilgili algısı zayıflar Yedikleri daha fazla göstermek için yedikleri konusunda pozitif konuşur, işler yolunda gidiyormuş gibi davranmaya çalışır o o Sosyal ortamlarda daha fazla yemeye gayret gösterir (yakınlarını mutlu etmeye çalışmak için) İkili ilişkilerinde, konuşmaları beslenme odakladır

Psikososyal Etkiler ile Başa Çıkma Metodları

o Bireysel farklılıklar gösterir o Kabullenme:  Gıda alımının belli üst sınırı olduğunun ve psikososyal etkilerin hastalığın doğası gereği oluştuğunun kabullenilmesİ o  Beslenme müdahalelerinin bu durumu tamamen düzeltmeyeceği gerçeğini kabullenmek Gıdaları sevdiği yiyecekleri seçmek yerine kalori değerine göre yemeye çalışırlar o Yemek yemek hiç yememekden iyidir (mutlaka en sağlıkllı yiyecekleri yeme şartını aramaz)

Psikososyal Etkiler ile Başa Çıkma Metodları

o Beslenmenin sosyal bir olay olduğuna odaklanılması ile basit öğünler bile çok önemli hale getirilebilir o Hasta ve yakını bu etkilerin hastalığın doğal seyri gereği olduğunu beslenme kabullenirlerse enerji beslenme etrafındaki kısır döngü kırılır ve konsantrasyonlarını dışı diğer aktivitelere kaydırabilirler, böylelikle o Hastanın gerçek alabildiği ile umulan beslenme miktarı arasındaki farkı azaltmak (Beklentileri azaltmak, Calman Gap)

Hastalara ‘‘coping strateji’’ (başa çıkma metodları) ile kanser kaşeksisinin psikososyal etkileri azaltılabilir

Macmillan Yaklaşımı

o Kanser kaşeksi sendromuyla başa çıkmak için bugüne kadar birçok farklı farmakolojik ve nütrisyonel madde test edilmiştir o Fakat hiç birinin kas kitlesini, sağkalımı ve yaşam kalitesini artırdığı gösterilememiş o Macmillan yaklaşımının ana amacı: İleri evre kanser hastalarında yeme-içme ve kilo kaybı ilişkili sıkıntıyı (kaygıyı) azaltmak o Bu yaklaşımda: ilgili hemşireler eğitilip, ev vizitleriyle hastaları takip ederler

The Macmillan Approach to Weight and Eating (MAWE)

Kilo kaybı tabusunu yıkmak İyileşme ile ilgili hikayeler anlatmak Çatışmalar İle mücadele Daha iyi yiyebilmek için destek Self-aksiyon için destek

■

Eğitimli hemşirelerce ev vizitleriyle hasta ve hastayı bakan kişilere aktarılıyor ■ “Yeme Alışkanlıklarında Değişimle Yaşamak” adlı basılı broşürlerle destekleniyor

The Deliverability, Acceptability,and Perceived Effect of the Macmillan Approach to Weight Loss and Eating Difficulties: A Phase II, Cluster-Randomized, Exploratory Trial of a Psychosocial Intervention for Weight- and Eating-Related Distress in People with Advanced Cancer

Macmillian Uygulanan

Hastalara Macmillian yaklaşımı öncesi ve sonrası iki kere görüşme yapılmış, bu görüşmeler VAS uygulanmış, yeme içme alışkanlıkları ve kilo değişikliği ile ilgili sorular sorulmuş

Kontrol Kolu

Yeme ile ilişkili distress Kontrol:20 puan Macmillian: 0 Kilo kaybı ile ilişkili distress Kontrol:25 puan Macmillian: 0

Screening, Assessment, and Care of Anxiety and Depressive Symptoms in Adults With Cancer: An America Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation J Clin Oncol, 20 Mayıs 2014

o o o o o Depresyonun Tarama: İlişkili öykü veya risk faktörleri açısından değerlendirme. Personel Healt Questionnaire (PHQ-9) ile depresyon ölçeklendirilir o o o Önce semptomun görülme sıklığına göre 0-3 arasında skorlanır PHQ-9’un ilk iki parametresine göre (anhedoni, depressif mod) skorlama yapılır .

Bu skor=2-3 ise PHQ’nun diğer 7 parametresine göre tekrar ikinci skorlamaya geçilir o o Yok/hafif seviyede depresyon PHQ-9= 0-7 o o Orta seviyede depresyon PHQ-9= 8-14 o o Ciddi seviyede depresyon PHQ-9= 15- 27 Coping strateji Sosyal destek o Tanının tesbiti için konsültasyon istenir (psikolog yada psikiyatrist) o Tanı ve tedavi için psikolog yada psikiyatriste sevk et

o Yok/hafif seviyede: 1.Destek tedavi ve önleme o Orta seviyede: 1.Problem çözme ve sosyal aktivasyonlara yönelik davranış tedavileri 2. Grup bazlı tedavileri 3. Psikososyal destek grupları 4. Fiziksel aktivite Programları 5.Farmakolojik tedaviler o Ciddi seviyede: 1.Psikolojik destek (bireyse terapi, davranış tedavileri ) 2.Farmakolojik tedaviler o 1.

Farmakolojik tedaviler: Anti-depressanlar

Anksiyete Tarama: o İlişkili öykü veya risk faktörleri açısından değerlendirme. o 7 parametreden oluşan GAD-7 ile ölçeklendirilir o o Yok/hafif seviyede anksiyete GAD-7= 0-9 o o Orta seviyede anksiyete GAD-7= 10-14 o o Ciddi seviyede anksiyete GAD-7 = 15- 21

o Yok/hafif seviyede: 1.Destek tedavi ve önleme o 1.

2.

3.

4.

Orta seviyede: Bireysel, davranışsal terapi Bireysel problem çözme Grup bazlı tedaviler Farmakolojik tedaviler o Ciddi seviyede: 1.Psikolojik destek (bireyse terapi, davranış tedavileri, rahatlatma yaklaşımları ) 2.Farmakolojik tedaviler o 1.

2.

Farmakolojik tedaviler: SSRI Anksiyolitik ajanlar

Sonuç

o Kanserli hastalarda psikososyal distress; kilo kaybı ve beslenme durumu ile koreledir o Klinik rehabilitasyon programları; nutrisyonel destek tedavisinin yanısıra psikososyal tedavi ve danışmanlığıda içermelidir

Beslenme Problemi ve Distress Farkına varmak Ölçeklendirmek Tedavi etmek