Transcript Forelæsnings-slides fra foreslæning 17.11.2014

Trauma
Psykoanalytisk teori, fænomenologi
og terapi
Forelæsningsrækken:
”Sundhedspsykologi”
Institut for Psykologi, KU
November 17, 2014
Traume en metafor for medicinsk-kirurgisk tilstand
Noget ydre (skarpt, hårdt, o.l.) bryder igennem legemets væv og
forårsager en ødelæggelse af dette vævs form og af dets
forbindelseslinjer (nerver, kar, muskler, lymfebaner).
Metaforen videreføres som ”indre psykisk skade forårsaget af
ydre mental/real begivenhed”: Det psykiske væv (!) er skadet og
kan gendannes helt eller delvis med eventuelle ar-dannelser;
forbindelseslinjerne kan eventuelt genoprettes (med visse
omkostninger); dele af det ødelagte væv kan fungere
uafhængigt af andre dele.
INDRE vs YDRE; (S)TILSTAND vs PROCES
Skade på ”det mentale væv”
•
•
•
•
•
Hukommelsesfunktionen
Perception
Psykens integrerende funktioner
Forstyrrelse i regulering av følelser
Neurobiologiske forandringer:
Hippcampus, amygdala, frontale del af
hjernen
TRAUMA - Centrale psykologiske temaer til
videnskabelig undersøgelse
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hjælpeløshedens natur
Den traumatiske angst’ natur
Tab af beskyttende billeder og objekter
Forstyrrelser i jeg-funktionen
Relationen mellem indefra oplevede og udefra kommende farer
Evnen at symbolisere tabet af objekter
Trauma og erindringens funktion
Forsvarsmekanismernes rolle og funktioner
Affektreguleringens rolle
Re-aktualiseringen af de traumatiske oplevelser i det
interpersonelle rum
Common subjective experiences following
severe psychic trauma
(M. Horowitz, 1976, Stress response syndrome)
• Grief or sadness
• Fear that one will become destructive and guilt about one’s
angry and destructive impulses
• Guilt about surviving
• Fear that one will identify with the victims
• Shame about feeling helpless and empty
• Fear that the trauma will be repeated
• Intense anger directed toward the source of the trauma
TRAUMA - psykoanalytiske specifica
En ydre faretruende begivenhed gennembryder
stimulusbarrieren og medfører disorganisering af den psykiske
energi (ubunden/bunden), hvilket medfører angst og andre
symptomer
Nachträglickeit: En aktuel oplevelse af en ubehagelig
begivenhed griber associativt tilbage til en tidligere oplevet og
nu fortrængt erindring, der ved den aktuelle begivenhed
omdannes fra en ubevidst og uforståelig hændelse (”primære
traume”) til en oplevelse, der tillægger den aktuelle
ubehagsfølelse en betydning (bevidste traume-oplevelse).
Den afgørende forskel mellem Freuds traume-begreb og
psykologiens/psykiatriens er Freuds insisteren på
Nachträglichkeit og ubevidst bearbejdning.
TRAUME - Hændelse, fantasme, symtom,
patogenese
Psykoanalysen insisterer på en speciel forbindelse
mellem Sygdomstilfælde, symptom og trauma: Traumet
sammenbinder symptom med patologi!
1. Traume er en hændelse, der inddrager ubevidst
materiale og derved lægger grund til symptomer
2. Symptomet transformerer traumet til begivenhed, dvs.
som noget tolkeligt i en fantasmatisk
oplevelsesverdenen (evt. transgenerationelt)
3. Patologi er en særlig form for gentagelse, der binder
subjektet til en ubearbejdede (oplevelseselementer) og
uhensigtsmæssige oplevelsesmåder; symptomet
gentages, ”stivner”, kan ikke ”metaboliseres”
Case: PTSD offer som helt
Under 2. verdenskrig boede han som 4-årig med sine
forældre i Krakow-ghettoen. I byen spredte der sig det
rygte, at alle børn ville blive opsamlet af tyskerne med
henblik på at blive udryddet. Drengens forældre lagde
planer for at smugle drengen ud af ghettoen, og det
lykkedes dem. Pakket ind i et sjal og med et lille fotografi af
moderen blev han placeret i en gade uden for ghettoen
med en adresse på et bordel i hænderne. Hans moder
lovede ham, at når han havde det, så ville de igen mødes
og alt skulle blive som det tidligere var. Det lykkedes ham
at komme til sin destination, bordellet, hvor han blev
modtaget med åbne arme og et glas mælk.
Case: PTSD offer som helt
Den hvide farve (mælken, ludernes påklædning)
dominerede hans erindring om stedet i mange år, hvorfor
han var overbevist om, at han havde opholdt sig på et
hospital. På et tidspunkt blev det for farligt at opholde sig
på bordellet og han måtte igen tage tilflugt til gaden. Han
vagabonderede, slog sig sammen med nogle drenge i
forskellige drengebander, og i nogle perioder boede han
hos forskellige generøse familier. I et af disse hjem var han
i særlig lang tid, idet en af husets sønner var død, og
drengen kunne bo der under en falsk identitet. Hver aften
når husets beboere bad aftenbøn, så tog drengen sit
fotografi frem og bad sin moder om, at hun skulle stoppe
krigen og tage ham tilbage til sig, som hun havde lovet.
Case: PTSD offer som helt
Efter krigens afslutning lykkedes det på mirakuløs vis
drengen at finde sine forældre, men ved genforeningen er
de slet ikke mere lig billedet af de forældre, han havde i sin
erindring. Moderen så slet ikke ud som på billedet, begge
forældre havde været i koncentrationslejre, de var blevet
emacieret, havde mistet tænderne, havde mistet interessen
for omverdenen. Mødet med forældrene blev ikke den
tryghed, sikkerhed og glæde, som drengen hver aften
havde bedt for. Forældrene er blevet så fremmede for ham,
at han kalder dem ‘Hr’ og ‘Fru’ i stedet for ‘far’ og ‘mor’
Case: PTSD offer som helt
Da drengen genfinder forældrene, er det som om han
mister et indre billede, et ikon, der hidtil har været vidne til
hans angst og lidelser, og som har holdt ham oppe.
Genforeningen bliver en sand katastrofe. Han reagerer
som om et meningsunivers er faldet sammen. Billedet ser
han aldrig mere på, og i stedet for synet af dette får han nu
natlige mareridt, som varer ved i de kommende årtier. Han
oplever i mareridtet et bæltekøretøj, som ubarmhjertigt
nærmer sig ham, intet kan stoppe det og han vil blive knust
af det. Når han vågner af mareridtet er han totalt
desorienteret og skrækslagen ved som barn at være offer
for sådan et overgreb.
Case: PTSD offer som helt
Meget af det, han foretager sig i sin voksne alder, synes at
at være desperate forsøg på at bekæmpe sin indre status
af at være et offer. Han er officer af høj rang i den israelske
hær og var kendt for at være overmodig med utallige
risikable actions for at redde sårede soldater ud af
områder, som var mineret og blev beskudt med svært
artilleriskyts. De vovemodige og heltemodige gerninger,
han udførte i militæret betragter han selv som naturlige
eller ingenting, fordi han et eller andet sted i sin fantasi
betragter sig som usårlig. Han måtte gennemføre disse
handlinger og tanken om, at han kunne frygte noget eller
komme noget til var ham fremmed.
Case: PTSD offer som helt
Fra et psykodynamisk synspunkt kan forløbet anskues på
følgende måde:
moderen, som drengen genforenes med, formår ikke at
gøre verden sikker for ham, således som hun tidligere har
lovet ham. Hun er totalt forandret og har tabt ethvert tegn
på identitet for drengen. Som indre objekt er hun ødelagt,
korrupt og på anden måde defekt. Mødet med hende har
ikke nogen helende aspekter. Det, som han mistede ved
det første tab (adskillelsen) er nu definitivt tabt. Der er
ingen genindstallering af det mistede, ingen genoptagelse
og fortsættelse af det, der abrupt blev frataget ham i
barndommen. Den symbolske dimension kan ikke
installeres dér, hvor den skulle have været.
Psykoterapi
• Treatment of choice for traumatiserede
• Udfordrer relationen mellem psykisk interne
og externe verden - kan alt forstås som
udtryk for indre konflikter, fantasier,
impulser/drifter?
• Hvordan forholder psykoterapien sig til
erindringer og genoplevelse af traumet?
• Rejser spørgsmålet, hvad det centrale er ved
den posttraumatiske prosess som terapien
skal være med til at ændre.
Psykodynamisk behandlingssyn
NÆRVÆR
Intuition
Overføringmodoverf
ERFARING
Ubv
Forståelse
Hermeneutik
Teknik
TEORI
Navn (Sidehoved/fod)
Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)
Psykoterapiens overordnede målsætning
 Genvinde værdighed og selvrespekt
 Blive tryggere i forhold til andre mennesker,
omgivelser, samfund og sig selv
 Genvinde indflydelse og kontrol over eget liv,
mestre dagliglivet
 Genvinde mening og sammenhæng i tilværelsen
 Finde identitet sin egen historie
Centrale terapeutiske elementer
• Den traumatiserede har vanskeligheder med at regulere
og modifisere negative følelser som følge af forstyrrelse i
evnen til at symbolisere kropslige-affektive erfaringer og
dermed give dem mening
• Indre støttende/trøstende relationer fungerer dårlig relation til andre bliver forstyrret
• Forsvar, specielt dissociasion, sætter ind og
dekontekstualiserer oplevelse og erfaring
• Dette kan føre til etablering af traume-relaterede og/eller
kompensatoriske indre scenarier, som bestemmer
oplevelse og adfærd
Mål for behandling
• Det vigtigste mål med behandling er at skabe
en proces, hvor indre gode objektrelationer
kan blive aktiveret eller rekonstrueret
• Etablering af noget trygt i den indre og ydre
verden
Overordnede principper for psykoterapien
Psykoterapien skal være en dialog, der har struktur som
bæres af psykoterapeuten
Psykoterapeutens ord skal falde naturligt uden at give
karakter af almindelig konversation. Terapeuten skal
være autentisk og medlevende.
Indholdet i terapien bør være fokuseret men med
mulighed for at følge associationer
Patienten er hjulpet ved at praktisere det, de kommer
frem til i terapien.
Dynamisk psykoterapi har altid fokus på udviklingen af
selv'et, og det sker i overføringen
Modoverføring
• Modoverføring er reaktioner hos terapeuten
som er defensive svar på ubevidst symboliseret
og ikke-symboliseret kommunikation fra
pasientens side
• Modoverføringen knytter an til terapeutens
egne indre konflikter
Overførings-modoverføringskonstellationer
• Idealiseret terapeut vs den svage hjælptrængende:
terapeuten som den omnipotente frelser eller som
den, der ikke kan klare ”sagen”
• Overgriber-offer konstellationer: terapeuten som den
der foretager overgreb eller som hjælpeløs og
inkompetent
• Afvisning: terapeut som den kolde afvisende mor
TYPISKE MODOVERFØRINGS-REAKTIONER VED
BEHANDLING AF MENNESKER MED PSYKOSE, BORDERLINE
OG TRAUMATISEREDE TILSTANDE
•
•
•
•
•
•
Skyldfølelse
Redningsfantasier
Overskridelse af professionelle grænser
Raseri og had
Hjælpeløshed og værdiløshed
Angst og rædsel
Gabbard & Wilkinson: Borderline
behandling og modoverføring.
Sprogets organisering af jeg-erfaringen
Den Symbolske orden: kommunikeres på
baggrund af det, jeg ikke ved; den anden giver
ikke svar men stiller kun spørgsmål, som jeg kan
finde mig selv i
Den Imaginære orden: kommunikeres på
baggrund af det jeg ser spejlet i den anden
Den Reelle orden: kan ikke symboliseres eller
kommunikeres. Angstens og kaos’ grundlag
Den Symbolske, den Imaginære og den Reelle orden struktureret i
den Borromæiske knude. Overgangspunkter og fællesmængder
mellem de tre ordener har hver deres dynamiske betydning
Traumatisk ”metonymisering”
X = Y:
Årsag = virkning
Rummet = indholdet
Tegnet = det betegnede
Egenskab = personen
Del = helhed
Enhed = flerhed
Den traumatiseredes oplevelser er gennemsyret af lighederne mellem
fortid/nutid, nutid/fremtid, her/der, etc, og ikke forskellene
PTSD influerer på den personlige integritet
Personen i posttraumatisk tilstand lever i en
tilstand af konstant trussel mod personens
integritet-, kontinuitets- og
sammenhængsfølelse.
Personen mister selv-respekt og
selvværdsfølelse, som ydermere bidrager til
disorganisering, hjælpesløshed, intense angst
og skam.
PTSD influences personal integrity
The posttraumatic patient, while the posttraumatic
state endures, lives in a state of constant
precariousness of personal integrity and cohesion and
continually faces potential disruption of integrity, selfrespect, and self-sufficiency, which accompany
disorganization, neediness, intense fear, and shame.
Collective trauma
Kai Erikson (in Caruth 1995: 187)
• By collective trauma I mean a blow to the basic tissues
of social life that damages the bonds attaching people
together and impairs the prevailing sense of
communality. The collective trauma works its way slowly
and even insidiously into the awareness of those who
suffer from it, so it does not have the quality of
suddenness normaly associated with “trauma”. But it is a
form of shock all the same,…
Collective trauma
Kai Erikson (in Caruth 1995: 187)
• … a gradual realization that the community no longer
exists as an effective source of support and that an
important part of the self has disappeared. ... “I” continue
to exist, though damaged and may be even permanently
changed. “You” continue to exist, though distant and
hard to related. But “we” no longer exist as a connected
pair or as linked cells in a larger communal body.
Figure 1
Subject Discourse
dimension
Body - World
dimension
Subject - Group
dimension
Direct influence
Indirect influence
Sårbarhed
Vi fødes for tidlig
Individuel udvikling/overlevelse sker ved:
• at få kontakt med
• at orientere sig
• at spejle sig i
• at imitere
• binde sig til
• tåle frustration, tab, separation, mangel på fuld
tilfredsstillelse
Sårbarhed
• Identificere sig med
den anden forestillinger
gruppens idealer
kulturens ankerpunkter
• Socialt at hævde sig og underkaste sig, at føle sig enestående og lig de andre