Transcript Moniammatillinen yhteistyö

Moniammatillinen yhteistyö
integroidussa terveydenhuollossa
Kouvola 04.05.2010
Leena Kuusisto, asiantuntijahoitaja
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri/ yleislääketieteen vastuualue
Yleislääketieteen
vastuualueen (YLVA)
tavoitteet
• 5 sairaanhoitopiiriä
• 39 terveyskeskusta
1. Toimiva yhteistyö esh-pth
2. Korkeatasoiset koulutustk:t
VSHP
Rahoitus: evm+evo
(sopimukset tk:ien kanssa)
E-PSHP
PSHP
K-HSHP
Aihe ja pvm
P-HSHP
2
YLVAn toimintaa
1.
Terveyskeskusten lääkärikoulutuksen tukeminen
2.
Terveyskeskusten toimipaikkakoulutuksen tukeminen
3.
Hoitoketjujen koordinointi ja juurruttaminen (PSHP)
4.
Ketjulähettitoiminnan koordinointi (PSHP, myös EPSHP, KHSHP, PHSHP)
5.
Rohto-aluetoiminta (PSHP)
6.
Alueellinen terveyden edistäminen (PSHP)
7.
Perusterveydenhuollon tutkimuksen tukeminen
8.
Muut yhteistyömahdollisuudet ja –tarpeet (esim. www.tkrekry.fi )
Aihe ja pvm
3
Alueellisen, moniammatillisen
yhteistyön lähtökohdat Pirkanmaalla
 Asiakas-/ potilaskeskeisyys
 Verkostoituminen
 Yhteisesti sovitut toimintakäytännöt
Aihe ja pvm
4
Moniammatillinen yhteistyö


Aihe ja pvm
Eri ammattiryhmien välistä yhteistyötä yhteisen tavoitteen
saavuttamiseksi
1.
Organisaation sisällä
2.
Terveydenhuollon organisaatioiden välillä
3.
Kunnan eri sektoreiden välillä
4.
Järjestöjen ja muiden yhteisöjen kanssa
5.
Omaisten ja muun tukiverkon kanssa
Keskiössä asiakas/potilas ja hänen palveluprosessinsa
5
Rajat ja moniammatillinen yhteistyö
 Raja voi olla rakenteellinen, sosio-kulttuurinen, tiedonkulkuun tai
fyysiseen tilaan liittyvä
- Organisaatioiden väliset rajat
- Rakennemuutosten myötä rajat ovat muuttuneet ja siirtyneet, mutta
myös uusia rajoja on syntynyt
- Sidosryhmäsuhteiden merkitys on korostunut
- Byrokratiaan ja hierarkiaan liittyvät rajat
- Rakenteita on madallettu, mutta toisaalta on tullut uusia rajoja ja
päällekkäisyyksiä esim. linjaorganisaation rinnalle projektiorganisaatiot
- Kuntien sisällä palveluiden tilaajat-tuottajat
- Organisaation sisäiset rajat ammattiryhmien sisällä ja välillä
- Yksiköiden väliset rajat (erikoisalojen väliset rajat)
- Ammattiryhmien rajat tiimin sisällä: tehtäväjaon muutokset
Aihe ja pvm
6
Rajojen ylitys on aidon moniammatillisen
yhteistyön edellytys
 Kohtaaminen rajapinnalla
- Aiheuttaa helposti konflikteja ja herättää vastarintaa
- Mahdollistaa yhteistyön ja synergian
 Ammattilaisten työskentely yhteisen tavoitteen suunnassa
- Asetetaan yhteiset tavoitteet
- Tiedetään mitä toiset tekevät
- Jokaisen tiimin jäsenen asiantuntemusta hyödynnetään
 Yhteinen ymmärrys mahdollistaa työn kehittämisen ja uuden oppimisen
toinen toiselta
- Vastavuoroisuus – kaikki osapuolet jakavat omaa tietämystään toisille
- Sitoutuminen toiminnan kehittämiseen yhteisen tavoitteen suuntaisesti
Aihe ja pvm
7
Moniammatillisen yhteistyön
haasteita
 Toimintaympäristön pirstoutuminen
- Rakenteelliset muutokset, ostopalvelut, hankkeet
 Usko suuruuden ekonomiaan
- Hierarkiatasojen määrän kasvu, sektoroitumisen voimistuminen
 Toimintaprosessien teknistyminen ja monimutkaistuminen
- Tiedon määrän kasvu, yksilön/ yksilöiden yhteinen osaaminen
 Henkilöstön riittävyys, vaihtuvuus ja hyvinvointi
 Professionaaliset koulutus- ja kokouskäytännöt
- Ammatillinen koulutus -> täydennys- ja toimipaikkakoulutus
 Ammattikuntien ja työntekijöiden asenteet
- Itsenäisyyden, itsellisyyden perinne/ pyrkimys
- Työnjaosta aitoon yhteistyöhön? -> toisten työntekijöiden/
organisaatioiden ja heidän osaamisensa arvostaminen sekä
hyödyntäminen
- 1+1 > 2
Aihe ja pvm
8
Johdon rooli moniammatillisessa yhteistyössä
 Perustehtävän kirkastaminen
- Asiakkaan/ potilaan hyvä, organisaation strategia
 Oma osallistuminen, muiden osallistaminen
- Työn kehittäminen olennainen osa jokaisen työtä
 Toiminnan suunnitelmallisuuden, tavoitteellisuuden ja jatkuvan arvioinnin
korostaminen
 Yhteisten sopimusten tekeminen ja niiden kunnioittaminen
 Yhdessä tekemisen arvostaminen
- Rohkaisu, palkitseminen
 Toinen toisilta oppimisen mahdollistaminen
- Moniammatilliset käytännöt
 Oman osaamisen jakamiseen kannustaminen
Aihe ja pvm
9
Moniammatillista, alueellista
yhteistyötä Pirkanmaalla
 Ketjulähettitoiminta
 Hoitoketjujen laatiminen ja juurruttaminen
Aihe ja pvm
10
Ketjulähetti
– käytännönläheistä yhteistyötä
 Tavoitteena
- perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen yhteistyön ja
verkostoitumisen lisääminen
- samalla mahdollisuus työntekijöiden käytännönläheiseen
täydennyskoulutukseen
 Toteutustavat
- Ketjulähettijaksot pth -> esh ja esh -> pth
- Yhteistyöseminaarit
- Pshp:n toimialueiden ja terveyskeskusten väliset käytännön
yhteistyökysymykset
- Arviointi
- Ketjuläheteiltä palaute sekä ennen jaksoa että jakson jälkeen
(yhteistyöhön, oppimiseen, jaksojen käytännön järjestelyihin ja
tavoitteiden toteutumiseen liittyviä asioita)
- Palautetta hyödynnetään toiminnan kehittämisessä,
palauteseminaarien suunnittelussa sekä raportoinnissa
Aihe ja pvm
11
Ketjulähettijakso
 Viikon mittainen tutustumis- ja oppimisjakso erikoissairaanhoidossa tai
perusterveydenhuollossa
 Suunnitelmallisuus ja tavoitteellisuus
- Pizza-lista ja Ala Carte-lista sisältävät tarjonnan
- Ketjulähetiltä kysytään omat oppimistavoitteet
 Tietojen- ja taitojen päivittäminen ja syventäminen
 Toisten toimintaan tutustuminen
 Yhteistyöverkostojen luominen
 Viestien välittyminen
Aihe ja pvm
12
Ketjulähettijakson hyödyt (1)
 Toisten toiminnan tunteminen
- Toimintakäytännöt ja toimintaympäristö
- mitä ja miten tehdään
- mitä potilaalle tapahtuu erikoissairaanhoidossa/
perusterveydenhuollossa (ohjaus)
- Kollegoiden työnkuva
- Moniammatillinen tiimityö/ työparityö
- Ajankäyttö, resurssit
- Yhteiset toimintakäytännöt, hoitoketjut käytännössä
->
Näkökulman avartuminen, toisen työn arvostaminen, oman työn
reflektointi, yhteistyön ongelmien käsittely
Aihe ja pvm
13
Ketjulähettijakson hyödyt (2)
 Henkilökohtaiset verkostot
- Helpottavat yhteydenottoa (kynnys madaltuu)
- Yhteystietojen päivitys
- ”Muutakin kuin nimi paperilla”
- Selkiyttävät jatkohoitoa
 Tiedon kulku
- Lähetteen/ hoitopalautteen/ hoitosuunnitelman sisällöt ja muodot
- Jatkohoitojärjestelyt
- Tietojärjestelmät
- > Kirjaamisen tärkeys
Aihe ja pvm
14
Ketjulähettijaksojen hyödyntäminen
toiminnan kehittämisessä
 Moniammatillinen toiminnan kehittäminen
- Jakson kokemusten hyödyntäminen omassa työyhteisössä –
palautteen antaminen
- Toimintakäytäntöjen muuttaminen ja kehittäminen
- Työssä jaksaminen
- Arvot ja asenteet
- Yhteen hiileen puhaltaminen
- Luotujen verkostojen hyödyntäminen käytännössä
 Ketjulähettijaksot osaksi vuosittaista täydennyskoulutussuunnitelmaa
- Tarvelähtöisyys: henkilökohtaiset ja organisaation tarpeet
- Vahvuutena koulutuksen käytännönläheisyys ja edullisuus
- Mahdollisuus kytkeä jaksot osaksi hoitoketjujen juurrutusta
Aihe ja pvm
15
Hoitoketju – ammattilaisten ja
organisaatioiden yhteinen työväline
 Hoitoketjussa sovitaan tietyn potilasryhmän hoito ja työnjako tietyllä
alueella
- Yhteinen, kirjallinen sopimus
- Yleensä diagnoosiperusteinen
- Tutkittuun tietoon perustuva
- Paikalliset olot huomioiva ja vaatimukset tunteva
 Hoitoketju työvälineenä
- Ammattilaisen toiminnan tuki vai kahle? (autonomisuus vs.
standardointi)
Aihe ja pvm
16
Miksi hoitoketjuja tehdään?
 Päämääränä potilaan hoidon tarkoituksenmukaisuus ja sujuvuus yli
ammattikunta- ja organisaatiorajojen
- Potilaslähtöisyys
- Moniammatillisuus
- Saumattomuus
 Potilaat ovat YHTEISIÄ
- Liikkuvat yli kunta- ja organisaatiorajojen
- Hyötyvät eri alojen ammattilaisten osaamisesta ja yhteistyöstä
 Toive/ tarve hoitoketjusta perusterveydenhuollon ja/ tai
erikoissairaanhoidon toimijoilta
Aihe ja pvm
17
Miten hoitoketjuja tehdään?

PSHP:n yleislääketieteen vastuualueen (YLVA) koordinoimana

seudullisten hoitoketjuohjausryhmien tuella ja seurannassa

yhteistyössä asianosaisten kanssa (pth, esh, sos.toimi, tth, muut
hallintokunnat, yksityissektori, järjestöt)
 Työryhmät ovat moniammatillisia
ja kokoontuvat 2-5 kertaa
Aihe ja pvm
18
Miten hoitoketju juurtuu?
 Hoitoketjua tehtäessä
- Osallistuminen hoitoketjun laadintaan
- Lausuntojen pyytäminen
- Julkaisu Terveysportissa ja PSHP:n ulkoisilla sivuilla sekä
julkaisemisesta tiedottaminen
- Juurrutussuunnitelman laatiminen
 Hoitoketjun valmistumisen jälkeen
- Seudullinen moniammatillinen neuvottelu
(seudun toimijoiden edustajat – tk, tth, esh jne)
- Terveyskeskuksen työpaja -koulutus
(yksi terveyskeskus/ seutu isännöi, kutsu kaikille)
- Terveyskeskusten omat toimipaikkakoulutukset
(työyhteisön moniammatillinen kehittämis- ja koulutustoimintaa)
- Alueellinen koulutus
(PSHP:n koulutuspalveluiden tarjontaan)
Aihe ja pvm
19
PSHP:n hoitoketjujen juurrutuksen
seutumalli
Hoitoketjutyöryhmä valmistaa ketjun ja sen toimeenpanosuunnitelman.
YLVA koordinoi toimeenpanosuunnitelman sisältämiä hoitoketjukoulutuksia ja
valitsee tarkoituksenmukaisimman toimintatavan valmistuneen hoitoketjun
juurrutukseen:
1. Seudun terveyskeskusten yksi yhteinen seudullinen neuvottelupäivä
2. Yhdessä seudun terveyskeskuksessa terveyskeskuksen työpaja, johon muutkin voivat osallistua.
3. Tieto suoraan terveyskeskuksiin toimipaikkakoulutuksien aiheeksi
Seudulliset ohjausryhmät ideoivat hoitoketju-, koulutus- ja yhteistyöaiheita YLVA:lle
VALSin
ohjausryhmä
YläPirkanmaan
ohjausryhmä
VASin
ohjausryhmä
Tampereen
ohjausryhmä
Kehyskuntien
ohjausryhmä
Terveyskeskukset: Terveyskeskukset:
Terveyskeskukset:
Tampere
Ikaalinen
Nokia
Kihniö
Pirkkala
Parkano
Ylöjärvi
Hämeenkyrö
Lempäälä
Sastamalan
Vesilahti
peruskuntayhtymä
Hoitoketjut aiheina seudullisissa neuvotteluissa, terveyskeskusten työpajoissa ja toimipaikkakoulutuksissa
Palautteen anto hoitoketjusta hoitoketjutyöryhmälle
Terveyskeskukset:
Akaa
Valkeakoski
Kangasala
Lempäälä
Vesilahti
Aihe ja pvm
Terveyskeskukset:
Ylä-Pirkanmaan THA
Orivesi
Virrat
20
Hoitoketjujuurrutuksen tavoitteet
 Yhteistyönä laaditun hoitoketjun käyttöönotto ja soveltaminen
paikallisesti
Palaute hoitoketjusta, osallistujien suunnitelmat juurrutuksesta
Talon tavat, toimintakäytännöt, hoitopolut (laadinta/ päivitys)
- esim. Rohto-yhteistyö, pajamallin hyödyntäminen
- ”Oriveden terveyskeskuksen tapa”
 Mahdollisuus kehittää terveyskeskusten sekä perusterveydenhuollon ja
erikoissairaanhoidon ynnä muiden toimijoiden välistä yhteistyötä
- Toimintojen vertailu (benchmarking) ja verkostoituminen
- Hoitoketjukohtaiset ketjulähettijaksot
Aihe ja pvm
21
PSHP:n hoitoketjut (32) Terveysportissa

















Keuhkoahtaumapotilaan hoitoketju
Lasten astma (SN)
Siedätyshoitopotilaan hoitoketju (TP)
Tulehdukselliset reumasairaudet
Toistuvat välikorvatulehdukset
Lasten keliakia
Prostatahyperplasiapotilaan hoitoketju
Eturauhassyöoäpotilaan hoitoketju
Pirkanmaaalla
Raskaus
Alaselkäkipu
Aikuisen epilepsia (TP)
Lonkan ja polven nivelrikko
Ihokasvainten hoitoketju (TP)
Sydänpotilaan kuntoutus, hoidon ohjaus ja
kokonaisvaltainen toimintakyvyn ylläpitäminen
sydäntapahtuman jälkeen (TP)
Alaraajan laskimovajaatoiminnan hoito/ YläPirkanmaa
Muistihäiriö- ja dementiapotilaan hoitoketju/
Ylä-Pirkanmaa (SN)
Alaraajan laskimosairauden hoito/
Valkeakosken seutu
Aihe ja pvm















Eteisvärinä /VALS
Aikuisten tyypin 2 diabeteksen ehkäisy ja
hoito/ VALS (SN)
Kroonisen alaraajahaavapotilaan hoitoketju
(TP)
Sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan
hoitoketju (TP)
Opioidiriippuvaisten korvaushoidon hoitoketju
(TP)
EKG-lähtöinen kardiologinen etäkonsultaatio
Päihdehoitoketju/ VALS
Kohonnut verenpaine
Mielenterveys- ja päihdepotilaan
päivystyshoitoketju (KOPA)
MS-potilaan hoitoketju
Ei-kiireellisten silmäsairauksien hoitoketju
(SN)
Aikuisen depressiopotilaan hoitoketju/ VALS
Päihdeongelmaisen maksan vajaatoiminta- ja
pankreatiittipotilaan hoitketju (TP)
Kroonisen tulehduksellinen suolistosairauden
(IBD) diagnosointi ja hoito KOPA)
Rintasyöpäpotilaan diagnostiikka ja hoito
PSHP:n alueella (KOPA s.10)
22
Tulossa olevat PSHP:n hoitoketjut (9)





Tekeillä (5):
Monisairaan potilaan hoitoketju (SN k.10)
Lasten mielenterveystyön hoitoketju (SN s.10 ->k.11)
Lasten ja nuorten ADHD (TP s.10)
Lasten ruoka-aineallergiat (SN s.10)
Syöpähoitojen sivuvaikutukset (SN s.10)




Käynnistymässä (4):
DM I (TP k.11)
Lasten lihavuus (k.11)
Raskauden keskeytykset
Psoriasispotilaan hoitoketju (KOPA)
Aihe ja pvm
23
Aiheesta lisää: www.pshp.fi
LÄMMIN KIITOS
MIELENKIINNOSTA!