Transcript Allegiás rhinitis és az Asthma bronchiale
Allergiás betegségek Asthma bronchiale
Dr. Sárközi Anna Tüdőgyógyászati Klinika
Atopiás betegségek
Allergiás rhinitis Asthma bronchiale Ételallergia Gyógyszer allergia Atopiás dermatitis
Megfigyelés :
több hurut, fertőzés kevesebb atopia
Jóléti betegség !
Allergiák kialakulása
Rhinitisek csoportosítása
• • •
Allergiás:
Szezonális, Perennialis (nem szezonális)
Fertőzéses:
Viralis, Bakteriális, Specifikus
Egyéb:
Idiopathiás, Hormonális, Foglalkozási,Környezeti, Élelmiszer, Gyógyszer, Emocionális, Atrofiás
Allergiás rhinitis definíciója
A nyálkahártya gyulladásos elválto zása, melyet orrviszketés, tüsszögés, orrfolyás, orrdugulás jellemez.
A tünetek közül kettő napi egy vagy több órán át és több napon keresztül fennáll.
Differenciáldiagnózis
• Sinusitis: acut, chronikus • Orr- és melléküreg polyposis • Strukturális és mechanikai eltérések: orrsövényferdülés, orrkagyló-hypertophia, adenoid vegetáció, idegentest • Tumorok • Granulómák • Liquorfisztula • Egyéb: mucociliaris transzport-rendellenésség, cystás fibrosis, immundefektusok
Szezonális allergiás rhinitis
A tünetek időtartama rövidebb, mint 4 hét, illetve 4 nap/hét Triász: orr: vizes orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás szem: viszketés, könnyezés, periorbitalis oedema torok: viszketés Esetenként fáradság, fejfájás, koncentrálóképesség csökkenése
Allergiás rhinitis beosztása
Ételallergia és a rhinitis
–
Keresztreakciók
•
Fűpollenek – paradicsom, borsó
•
Nyírfa, mogyoróbokor gyümölcs (alma, barack), mogyoró, sárgarépa, paradicsom
• • •
Fekete üröm – zeller, sárgarépa, fűszerek Parlagfű – banán, dinnye, paradicsom, borsó Latex – banán, kivi, mogyoró, gesztenye, avocado, spenót
Perennialis (nem szezonális) allergiás rhinitis
• Gátolt orrlégzés a domináló, szemtünetek ritkák • Tünetek időtartama több mint 4 hét, illetve 4 nap/hét) • Az allergénexpozícióval párhuzamosan intermittáló jellegű panaszok • Allergének: háziporatka pteronyssinus és farinae), macska, nyúl, stb), (Dermatophagoides állati szőrök (kutya, gombaspórák • Élelmiszerek, foglalkozási allegének, gombák (Aspergillus, Mucor, Penicillium)
Az allergiás rhinitis diagnosztikájában használt leggyakoribb vizsgálatok
• Anamnesis • In vivo diagnosztikus eljárás: Bőrpróba: Prick teszt Intracutan teszt • In vitro diagnosztikus eljárás: szerum IgE, allergénspecifikus IgE meghatározás
Prick teszt értékelése
Több módja ismeretes, de ma az alábbit részesítjük előnyben: planimetrias eljárás (az oedema és az erythema méretei) Előnye: gyors, egyszerű, veszélytelen, olcsó Álnegatív: lejárt oldat, rossz technika, antihistamin előkezelés után Álpozitív: dermografizmus, nem tisztított vagy túl tömény oldat
Bőrpróbát befolyásoló gyógyszerek
Gyógyszerek Gyógyszermentes időtartam 3-7 nap H 1 antagonisták Kortikoszteroidok: • Lokális alkalmazás • Inhalátios szteroid • p.o szteroid <10 μg Prednisolon • Parenteralis szteroid 1 2 hónap Nem befolyásolja Nem befolyásolja 1 3 hét
Ne végezzünk bőrpróbát
• 3 éves kor alatt és 60 éves kor felett • Terhesség idején • Kiterjedt bőrelvátozások esetén • Anamnesisben anaphylaxiás reakció szerepel • Lázas infectió fennállásakor • Acut betegségnél • Ha a beteg olyan gyógyszert szed, melyek lassítják az azonnali reakció kialakulását
Allerg én elimináció és környezeti kontroll
Házi állat allergének • Ha lehet ne tartsunk háziállatot a házban, de főleg ne a hálószobában • Rendszeresen porszívózzunk, a matracokat, ágyat, padlót • Rendszeresen mossuk meg az állatok szőrét
Pollenkerülés lehetőségei
• Amikor magas a pollenszám lehetőség szerint maradjunk a lakásban • Kerüljünk bizonyos aktivitásokat a szabadban • Használjunk légkondicionálót vagy szűrőberendezést a lakásban, autóban • Pollenelőrejelzés alapján a lehetséges pollenforrás elkerülése, eltávolítása
Pollenkerülés lehetőségei
Atkamentesítés
• Megfelelő szellőztetés csökkenti az „in door” nedvességet • Rendszeres ágynemű mosás 60°C-on (
tartalmazza főképpen az allergéneket) az elpusztult atkák azok, amelyeknek a testanyaga, ill. ürüléke
• A párnákat, matracokat az allergének számára impermeabilis huzattal vonjuk be • HEPA filteres (ha hozzáférhető) porszívót használjunk • Toll, vagy bőr ágyneműket kerüljük • Padlószőnyeget cseréljük le parkettára vagy linóleumra • Távolítsuk el a hálószobából a függönyöket, házi állatokat és „porfogó” borítással ellátott játékokat
Penészgomba mentesítés
• A gomba-tenyészés lehetséges forrásait lakáson belül és kívül távolítsuk el • Csökkentsük a lakás páratartalmát • Biztosítsunk maximális szellőzést • A ház körül biztosítsuk a megfelelő vízelvezetést • Gombaölő szerek használata az érintett helyeken • Korlátozzuk a légnedvesítők használatát és rendszeresen tisztítsuk azokat
Allergiás rhinitis kezelésében használt készítmények
• Második generációs antihisztaminok loratadine, desloratadine, terfenadin, astemizol, cetirizin, levocetirizine, fexofenadin, mizolastin • Helyi hatású (nasalis antihisztaminok) azelastin, levocabastin
Allergiás rhinitis kezelésében használt készítmények
Kromoglikátok: dinátrium-kromoglikát és a nedocromil-nátrium helyileg ható gyulladáscsökkentő antiallergicum Napi 4x alkalmazás! Taleum orrspray, Intal capsula insufflatorral
Allergiás rhinitis kezelésében használt eljárás
Specifikus immunterápia: Sc:bizonyított háziporatka, fűpollen, macskaszőr, nyírfapollen, parlagfű virágpora, üröm pollen okozta AR-ben Alternatív lehetőség: sublingualis, nasalis
Allergiás rhinitis kezelésében használt készítmények
Helyileg ható (nasalis szteroidok)
Hatóanyag
Fluticasone propr.
Budesonid Fluticason
Gyári név Átlagos napi dózis
Avamys aerosol 1x1 1 befúvás Rhinocort Aqua Rhinocort TH 1-2x2 2 befúvás 1x1-1 beszippantás Flixonase oldat 1-2x2 2 befúvás Mometason Nasonex 1-2x2 2 befúvás
Kezelés
• Szezonális rhinitis • Perennialis rhinitis • Conjunctivitis allergica
Kezelés
Kezelés
Allergiás conjuctivitis
leggyakoribb 20 40év között gyakran (94%) társul más allergiás állapothoz kétoldali szezonalis – perennialis Prognozisa jó : terápiára jól reagál önmagát behatároló betegség intenzitása a kor előrehaladtával
Conjunctivitis allergica kezelése
Szezonális/perennialis
Viszketés csillapítására:
localis antihisztamin Spersallerg/ /lodoxamide-Alomide, emedastin-Emadine, antazolin+tatraolinium -
Vérbőség és oedema csökkentésére:
vasoconstriktor szemcsepp Analux, naphazoline-Naphasolin, tetrazolin Visine/ /phenylephrin-
Súlyos oedema, mucopurulens váladék:
localis rövid kúrára steroid
Asthma bronchiale definíciója
• „Az asthma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelynek kialakulásában számos gyulladásos sejt és sejtproduktum szerepet játszik • A gyulladás és a következményes légúti hyperreaktivitás eredményeként visszatérően lépnek fel sípoló légzéssel, dyspnoeval, mellkasi feszüléssel, köhögéssel járó epizódok főként éjszaka vagy kora reggel. • A tünetek kiterjedt, változó mértékű légúti obstrukcióval gyógyszeres kezelés hatására legtöbbször reverzibilis.” kapcsolatosak, ami spontán vagy (N.I.H/WHO, 2006; GINA)
Asthma bronchiale definíciója
• Az asthma krónikus betegség , a panaszok kialakulása rendszeres gondozással, preventív gyógyszeres terápiával legtöbbször megelőzhető, de a betegség nem gyógyítható.
• Klinikai manifestációi (nappali és éjszakai tünetek, korlátozott fizikai aktivitás) megfelelő kezeléssel jól kontrollálhatók.
• Cél: jól kontrollált asthma elérés, ennek esetében a tünetek ritkán jelentkeznek és a súlyos exacerbatiók is ritkák .
Asthma epidemiológiája
• 2006-ban a hazai tüdőgyógyászati hálózatban nyilvántartott felnőtt asztmás betegek: 209.103
2% előfordulási gyakoriság volt • Az éves új megbetegedés száma (incidencia) az utóbbi 5 évben: 10-18.000
• Asthma mortalitás: 5/100.000
asthmás/év
Az asthma kialakulását és klinikai megjelenését befolyásoló tényezők
Egyéni tényezők: genetikai: atópiás betegségre hajlamosító gének légúti hyperreaktivitásra hajlamosító gének Elhízás Nem Környezeti tényezők Allergének (bel és kültéri) Infekciók (vírusok) Foglalkozási allergének Dohányfüst (aktív-, passzív dohányzás) Kül-/Beltéri légszennyezés Táplálkozás
Egyéni tényezők
számos kromoszómán találtak olyan lokuszokat, amelyek az obstruktív megbetegedések különböző megjelenési formáiért, összetevőiért felelősek. igazolódott, a méhen belül is szenzibilizálódhatnak azok a magzatok, akiknél a családi genetikai háttér ezt elősegíti. a T helper 1 es típusú sejtek és a T helper 2-es típusú sejtek egyensúlyzavara, mégpedig a Th2 túlsúly , jellemző az atópiás asztmás megbetegedésben szenvedőkre.
Higienia elmélet
a családnagyságnak is jelentős szerepe van az obstruktív betegségek kialakulásában, kisebb gyermekek immunrendszere az idősebb testvéreik által hazahozott, infekció kapcsán jelentősen változik legkevésbé az első gyermeket érinti ez a hatás ún. higiéniai elmélet azt mondja, hogy ezeken az infekciókon kívül azok a behatások, amelyek a tradicionálisabb életmóddal függenek össze, pl. azok az endotoxinok, amelyeket az állattartó falusi családokban bőven lehet találni, hozzájárulnak csecsemő- és kisdedkorban a bakteriális-virális védekezést elősegítő és az atópia ellen ható helyzet kialakulásához
Asthma patomechanizmusa
• Légutak krónikus gyulladása, amit bronchialis hyperreaktivitás kísér • Légúti áramlás korlátozott, oka: – hőrgősimaizom kontrakció – nyálkahártya oedema – mucus hyperszekréció – légúti strukturális átépülés-remodelling
Tünetek
száraz köhögés, különösen éjszaka vagy testi megeröltetés után sípoló légzés, kapkodó légvétel mellkasi feszülés, légszomj tünetek gyakrabban lépnek fel rohamszerűen, ritkábban állandósulnak. Az asztmás roham súlyossága a köhögéstől, az enyhe zihálástól az életveszélyes fulladásig terjedhet hörgőrendszer a tünetmentes időszakban is gyulladásban van
Asthma diagnosztizálása
• Anamnesis • Fizikális vizsgálat (a tüdő hallgatózási lelete a beteg aktuális állapotától függ) • Tüdőfunkciós diagnosztika: – légúti obstrukció, reverzibilitás igazolása – normál értékek esetén légúti hyperreaktivitás, a csúcsáramlás 20%-nál nagyobb napi variabilitásának igazolása • Allergológiai vizsgálatok • Differenciáldiagnosztikai vizsgálatok
Változott az asthma klasszifikáció
• A korábbi, az asthma súlyossága alapján történő osztályozás csak a kezelés előtti állapotfelméréshez használt: – intermittáló – enyhe perzisztáló – mérsékelten súlyos perzisztáló – súlyos perzisztáló • Beállított terápia után az állapot felmérése az asthma kontroll mértéke alapján történik: – kontrollált – részlegesen kontrollált – nem kontrollált
A kezelés célja
• Elérni és fenntartani a klinikai kontrollt • Nincsenek vagy csak heti 2x nappali tünetek • A fizikai terhelhetőség nem korlátozott • Nincsenek éjszakai tünetek, asthma miatti felébredések • Nincs szükség, vagy legfeljebb hetente 2x rohamoldó belégzésére • Normális vagy közel normális a légzésfunkció • Exacerbatió preventiója • Az asthma mortalitás megelőzése • Az anti-asthmatikumok mellékhatásainak az elkerülése
Asthma kontroll elérhető-e?
Terápiát elfogadó beteg Kompetens orvos Rendelkezésre álló gyógyszerek Megfelelő terápiás algoritmus
Az asthma kezelésében használt szerek
Megelőző szerek • Inhalált szteroidok • Anti-leukotriének • Hosszú hatású inhal. Béta2 agonista • Theophyllin • Szisztémás szteroidok • Antiallergiás szerek • Anti-IgE • Egyéb gyulladáscsökkentők Rohamoldók • Gyors hatású béta2 agonisták • Szisztémás szteroidok • Anticholinerg hőrgőtágítók • Theophyllin
Az asthma súlyosság osztályozása a kezelés előtt
FEV1 ill. PEF értékek Step 4 Súlyos perzisztáló Step 3 Középsúlyos perzisztáló Step2 Enyhe perzisztáló Step 1 Intermittáló elvárt érték < 60% variábilitás > 30% elvárt érték 60-80%-a variábilitás > 30% elvárt érték ≥ 80%-a Variabilitás < 20%-30% elvárt érték ≥ 80%-a Variabilitás < 20%
Kezelési lépcső
1. lépcső Gyors hatású β2 agonista sz.e.
2. lépcső 3. lépcső 4. lépcső 5. lépcső Szükség szerint gyors hatású β2-agonista
Egyet választani
Kis dózisú ICS Megelőző terápiás lehetőségek LTRA
Egyet választani
Kis dózisú ICS + LABA Kp. vagy nagy dózisú ICS Kis adagú ICS + LTRA
Kiegészíteni eggyel vagy kettővel
Kp. vagy nagy dózisú ICS + LABA LTRA SR theophyllin
Kiegészíteni eggyel vagy mindkettővel
P.o.szteroid (a szükséges legkisebb dózis) Anti IgE Kis dózisú ICS + SR theophyllin Betegoktatás, környezeti kontroll
Az asztma kontroll szintek Felmérés a gondozás során GINA 2006 Kontrollált Nappali tünet Nincs (2 vagy kevesebb/hét) Fizikai aktivitás korlátozottsága Éjszakai tünetek/ébredés Rohamoldó szükséglet Tüdőfunkció (PEF vagy FEV1) Nincs Nincs Nincs vagy minimalis Normál vagy közel normális Exacerbatio Nincs Részlegesen kontrollált (bármelyik, bármely héten ) Több mint 2/hét Bármilyen mértékű Bármilyen gyakorisággal Több mint 2/hét Az elvárt érték vagy egyéni legjobb < 80%-a 1 vagy több/év Nem kontrollált Részlegesen kontrollált asztma 3 vagy több jellemzőjének fennállása bármely héten Bármely héten 1
A légzőizmok erősítési lehetőségei
Egyéb lehetőségek
• „Asthma porszívó” • Ultrahangos porlasztó (izotóniás só + gyógyszer bevihető) • Párásító • Sópipa • Sóbarlang terápia, barlang, tenger • Úszás • Folyamatos csúcsáramlás-mérés, gyógyszer használat megtanulása