Transcript Gynekologie
Endometrióza
as.MUDr.Jiří Pavlásek
Gynekologicko-porodnická klinika 3.LF UK a
FNKV
Přednosta: doc.MUDr.E.Kučera,CSc.
Endometrióza
-definice: ektopický výskyt endometria (Přítomnost
funkčních endometrálních žláz a stromatu mimo
děložní dutinu)
-histologie: Endometriální žlázky a stroma +/zánětlivá reakce
-Skutečná incidence neznámá: ? 1-5%
-5-15% žen v reprodukčním věku ( nejmladší 11 let,
nejstarší 78 let )
-15-25% žen léčených pro sterilitu
-Nejčastější výskyt mezi 30-40 rokem ( častěji
bělošky )
-Byla zjištěna ve všech tkáních a orgánech ženského
těla ( vyjma sleziny ) – systémové onemocnění
Etiologie:
-není jednoznačně objasněna,žádná teorie není
vyvrácená, nevylučuje se jejich kombinace
(vs multifaktoriální původ)
-jde tedy asi o systémové onemocnění
s imunitně
podmíněnou patogenezí
Nejčastější teorie:
-implantační teorie (Samson,1921) -reflux menstruační krve cestou
vejcovodů a implantace endometrálních buněk
-imunologická teorie (Drnowski,1987) -porucha buněčné imunity
umožní implantaci endometrálních buněk
-teorie luteinizovaného neprasklého folikulu (LUF sy.) -následkem je
nízká hladina E a P v perit.dutině jež usnadní implantaci
endometrálních buněk
-metaplastická teorie (Meyer,1919) -metaplazie nelomového epitelu na
endometrální žlázky a stroma(spíše jde o následek iritace)
-indukční teorie (Merrill,1966) -vliv chemických látek tvořených
endometriem na vznik endometriozy z nediferencovaného
mezenchymu
-transportní teorie (Halban) -přenos endometrálních buněk krví a
lymfou
-teorie embryonálních zbytků (zbytky Mullerových vývodůendometrioza rektovaginálního septa)
Symptomatologie
Chronický syndrom
pánevní bolesti,
dysmenorrhoea
Abnormální děložní
krvácení
Infertilita
Dyspareunie
Adnextumor
(Endometriom)
Tenesmy, Hematurie,
Pneumotorax, Hemoptýza
Výskyt
Chirurgické studie
(nekontrolované)
Chirurgické studie
(kontrolované)
Statistické studie
1 – 53%
Epidemiologické studie
0.25 nových
případů/1000 žen-rok
Prevalence = 7.5%
23 – 47% (Infertilní)
1 – 5% (Fertilní)
6.2 –7.9%
postihuje ~5 Mil žen,
30-40% neplodných
Diagnostika:
-anamneza (cykličnost symptomů)
-gynekologické vyšetření (fixace dělohy, adnextumory,
bolesti zadních vazů -vyšetření p.r.)
-ultrazvuk
-elevace CA 125
-hysteroskopie (prokáže vnitřní endometriozu)
-laparoskopie (nezbytná pro potvrzení diagnozy a odběr
histologie-nutné)-zlatý standart
Dif.dg.: zánět, nádory malé pánve
Klasifikace:
A -podle lokalizace
1)endometriosis genitalis
-interna (děloha-adenomyosis-zvětšená děloha
s dysmenoreou a
menorrhagií vejcovod-salpingitis isthmica
nodosa)
-externa (ovarium, tuba, peritoneum pánve, sacrouterinní
vazy, rektovaginální septum)
2)endometriosis extragenitalis (střevo, močový měchýř, jizvy po
laparotomií či epiziotomii,vzácně plíce, mozek apod.)
Jiné dělení podle lokalizace
-endometrioza
peritoneální
ovariální
rektovaginální septum
B -podle stupně závažnosti
Klasifikace podle American Fertility Society-podle stupně
postižení,lokalizace,adhezí a aktivity se rozděluje do IV stadií
Klasifikace - stádia
Několik klasifikací
Revidovaná klasifikace ASM – nejčastěji
používaná
Rozsah od stádia I (Minimální) do stádia IV
(Těžká)
Stádia zohledňují rozsah, hloubku změn
a přítomnost adhezí
Formy endometriózy
Endometrióza
červená
černá (“střelný prach”)
bílá (“atypická”)
Endometrióza souvisí s „peritoneálními
defekty“ – syndrom Allen-Masters !
Léčba
Zásady:
– léčba bolesti
– ochrana / obnovení plodnosti
Poučení pacientky:
– onemocnění může být chronické
a nevyléčitelné
– optimální příčinná léčba neexistuje
Léčba bolesti
Nesteroidní antiflogistika
Hormonální antikoncepce
Progestiny
Danazol
GnRH-analoga
Hormonální antikoncepce –
kontinuální podávání
“Pseudogravidita” (Kistner)
? Minimalizuje retrográdní menstruaci
Nižší počet vyléčených infertilit než další
postupy
Volba kontraceptiva s nízkým estrogenním
efektem
Progestiny
Mohou být efektivní jako GnRH-a v léčbě
bolesti
Medroxyprogesteronacetát 10-30 mg/den, DepoProvera 150 mg 1x za 2 týdny
Dlouhodobé podávání
Relativně levná metoda
Vedlejší efekty: změny nálady, zvýšení váhy,
amenorrhea
Danazol
Slabý androgenní efekt
Suprese LH / FSH
Působí atrofii a regresi endometria
Drahý
Vedlejší efekty: vahový přírůstek,
maskulinizace, změny hlasu
GnRH-analoga
Počáteční stimulace FSH / LH
Snížení citlivosti GnRH receptorů–
”Pseudomenopausa”
Dlouhodobý účinek je individuální
Drahý
Doba použití omezená pro estrogen deficitní
syndrom
Chirurgická léčba
(Laparoscopie / Laparotomie)
Excise ano / Fulgurace ne!
Resekce endometriomů
Lyse adhesí, reconstrukce Douglasova prostoru
Uterosakrální ablace - LUNA
Presakrální neurectomie
Appendectomie
Závěs dělohy (??? efektivita)
Hysterectomie +/- BSO
Otázky
? Odstranit vnitřní rodidla ?
? Podávat gestageny při HRT po operaci ?
? Adjuvantní léčba ?
? Chirurgická, medikamentózní léčba, či
kombinace obou ?
Závěry
Endometrióza
je častá chronická choroba
Typické příznaky zahrnují bolest,
neplodnost, nepravidelné krvácení z rodidel
Optimální léčba je neznámá
Chirurgická léčba se zachováním fertility je
efektivnější
Je třeba hledat lepší medikamentózní
postupy
Děkuji za pozornost!