Transcript Le reflus gastro

Le reflux gastro-oesophagien
I)Introduction-définition:
• passage d’une partie du contenu gastrique dans l’oesophage.
• En pratique clinique, désigne une affection fréquente
caractérisée par des symptômes et/ou des lésions œsophagiennes
en rapport avec ce reflux.
• Les symptômes peuvent évoluer sans lésions œsophagiennes
• ou, plus rarement, les lésions œsophagiennes peuvent être
asymptomatiques.
Le reflux gastro-oesophagien
Le RGO constitue un problème important de santé publique
en raison de sa prévalence élevée.
• La prévalence du pyrosis dans la population occidentale
adulte se situe entre 5 et 45 %.
• Cependant, la majorité des patients atteints de RGO souffre
de symptômes mineurs et intermittents et ne consulte pas.
Pas d’influence de de l’age ni facteurs favorisants clairement
identifiés.
Le reflux gastro-oesophagien
II)Physiologie de la déglutition:
1)Anatomie:
L'oesophage est un organe tubulaire revêtu d'un épithélium
malpighien. Sa structure musculaire, son innervation
extrinsèque (pneumogastriques) et intrinsèque (plexus
nerveux autonome) permettent la propulsion des aliments
du pharynx vers l'estomac.
L'élément principal s'opposant au reflux du contenu
gastrique est le sphincter inférieur de l'oesophage (SIO).
Le reflux gastro-oesophagien
2)Physiologie:
-A l'état de repos:
l'oesophage est vide d'air ou de liquide et n'est animé
d'aucune contraction.
Il est fermé à ses deux extrémités grâce à la contraction
tonique de ses sphincters, ce qui protège à la fois les voies
aériennes supérieures et le bas oesophage d'un reflux
gastro-oesophagien.
Le reflux gastro-oesophagien
- Au moment de la déglutition:
 immédiatement après le relâchement du sphincter
supérieur de l'oesophage (SSO) (qui est la bouche de
Killian des endoscopistes), une onde péristaltique parcourt
l'oesophage de haut en bas à la vitesse de 3 à 4 cm/s
(péristaltisme primaire).
 Le SIO (sphincter inférieur de l'oesophage) se relâche avant
même que l'onde péristaltique ne l'ait atteint. Cette
relaxation est suivie par une contraction qui prolonge
l'onde péristaltique.
Le reflux gastro-oesophagien
 Le contrôle de la motricité oesophagienne fait intervenir de
façon coordonnée des muscles striés (partie haute de
l'oesophage) et des muscles lisses pour assurer l'alternance
des phases d'ouverture et de fermeture des sphincters et la
progression de la contraction péristaltique.
 La séquence péristaltique est sous la dépendance des
pneumogastriques ainsi que de l'innervation intrinsèque.
Elle semble obéir à une programmation centrale au niveau
bulbo-protubérantiel (centre de la déglutition).
Le reflux gastro-oesophagien
Le reflux gastro-oesophagien
III)physiopathologie:
Défaillance de la barrière anatomique et fonctionnelle située
à la jonction oeso-gastrique.
Le barrière anti-reflux:
Anatomique:
-pince diaphragmatique.
-angle de his.
-localisation intra-abdominale.
Jouent un rôle mineur
Le reflux gastro-oesophagien
Fonctionnelle:
-L’effondrement permanent du tonus du sphincter inférieur
de l’oesophage est un facteur physiopathologique majeur,
mais très inconstant, impliqué dans les formes sévères du
RGO
-Plus souvent, les épisodes de reflux résultent de relaxations
transitoires du sphincter inférieur de l’oesophage,
survenant en dehors de la déglutition.
Le reflux gastro-oesophagien
Le reflux gastro-oesophagien
Autres éléments impliqués :
-anomalies du péristaltisme oesophagien,sécrétion
salivaire,clearenc e oesophagienne
-anomalies de la résistance et de la sensibilité de la muqueuse
oesophagienne.
-ralentissement de la vidange gastrique.
-pas de lien clairement établi entre RGO et l’existence d’une
HHG
Le reflux gastro-oesophagien
-Agression acido-peptique de la muqueuse œsophagienne
constitue le facteur physiopathologique majeur du RGO.
De fait, la suppression de la sécrétion gastrique acide, le plus
souvent normale dans cette affection, entraîne une
disparition des symptômes et des lésions dans la quasitotalité des cas.
-Role du reflux biliaire mineur.
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IV)Présentation clinique
 Les symptômes typiques:
pyrosis : défini par une brûlure rétro sternale ascendante, et
les régurgitations acides. Ils ont une spécificité d’environ
90 % pour le diagnostic de RGO
brûlures épigastriques avec irradiations ascendantes .
Lorsque ces signes sont au premier plan de la
symptomatologie révélatrice, le diagnostic de RGO peut
être porté d’emblée et aucune autre investigation à visée
diagnostique n’est nécessaire.
Le reflux gastro-oesophagien
 Les symptômes atypiques:
-les signes digestifs :douleurs épigastriques , nausées ,
éructation ,hoquet.
-les manifestations extra-digestives:
respiratoires
ORL
cardiaques: douleurs pseudo angineuses
Le reflux gastro-oesophagien
 symptômes d’alarme sont l’amaigrissement, la
dysphagie, l’hémorragie digestive et l’anémie.
 Ils font craindre une forme sévère ou compliquée
de RGO ou une autre affection, en particulier
néoplasique et imposent donc une endoscopie
digestive haute.
Le reflux gastro-oesophagien
V)Les examens complémentaires
1)Endoscopie oeso-gastroduodénale:
Le premier et seul examen indiqué en cas de RGO
suffit pour affirmer le diagnostic en cas d’existence d’érosions
ou d’ulcérations .
Mais plus de 50% des patients reflueurs ont une fibroscopie
normale.
Le reflux gastro-oesophagien
Pourquoi faire la FOGD?
Permet d’évaluer la sévérité de l’oesophagite et de déceler les
complications:
Sténose œsophagienne.
Endobrachy-oesophage(remplacement de la muqueuse
malpighienne œsophagienne par une muqueuse
glandulaire.
Ulcère.
Classification œsophagite de los Angeles
Grade A
Une ou plusieurs pertes de substance, étendue(s)
sur moins de 5 mm et limitées à la crête des plis
muqueux
Grade B
Présence d'au moins une perte de substance étendue sur plus
de 5 mm mais limitée(s) à la
crête des plis muqueux, sans extension entre eux
Grade C
Présence d'au moins une perte de substance,
s'étendant dans la surface muqueuse entre deux
plis, mais non circonférentielle
Grade D
Perte de substance circonférentielle
Classification de Savary-miller
Stade I
Erosion (s)
non confluentes
Stade II
Erosions confluentes
Stade III
Erosions
circonférentielles
Stade IV
ulcère
Stade IV
Sténose, fibrose
Stade IV
Brachy-oesophage
Stade IV
Epithélialisation
cylindrique =
Endobrachyoesophage
Le reflux gastro-oesophagien
Œsophage normale et oesophagite gradeA
Oesophagite grade B et C
Le reflux gastro-oesophagien
Le reflux gastro-oesophagien
2)pHmétrie:
Mesure sur une durée de 24H l’éxposition acide de
l’œsophage(temps passé au dessus de PH 4).
Analyse des relations entre symptômes et épisodes de reflux.
La pH-métrie est indiquée principalement :
Chez les patients ayant des symptômes atypiques et une
muqueuse œsophagienne normale en endoscopie.
Le reflux gastro-oesophagien
Avant une intervention chirurgicale anti reflux en l’absence
d’oesophagite à l’endoscopie.
Chez les patient ne répondant pas au traitement anti
sécrétoire, elle peut être effectuée, soit pour confirmer le
diagnostic de RGO(après arrêt du médicament), soit pour
contrôler l’efficacité du traitement sur l’exposition acide de
l’œsophage (sous traitement)
Le reflux gastro-oesophagien
Le reflux gastro-oesophagien
RGO physiologique
Œsophage acido-sensible
RGO pathologique
Le reflux gastro-oesophagien
3)L’exploration radiologique oeso-gastroduodénale(transit baryté oeso-gastrique) n’a pas de
place dans le diagnostic du RGO de l’adulte.
4)La scintigraphie œsophagienne a également une
valeur diagnostique très insuffisante.
Le reflux gastro-oesophagien
5)La manométrie oesophagienne :
n’a pas de place dans la stratégie diagnostique initiale d’un
RGO. Par contre, elle permet d’identifier des anomalies
motrices oesophagiennes, ce qui lui confère un certain
intérêt dans l’évaluation préopératoire d’un reflux.
6)La manométrie haute résolution (HR):
semble détecter plus souvent des anomalies motrices non
identifiées par la radiologie ou la manométrie standard, en
particulier des interruptions suspendues et courtes du
péristaltisme ou des mouvements anormaux du SIO .
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8)L'échoendoscopie œsophagienne :
est actuellement le seul moyen d'enregistrer et de mesurer les
mouvements de la paroi œsophagienne chez l'homme,elle
pourrait trouver une place dans certains bilans
préopératoires difficiles, notamment lorsque les anomalies
manométriques sont importantes.
9)La mesure de la vidange gastrique: La mesure de la
vidange gastrique peut être utile dans le bilan exploratoire
d'un RGO.
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10)Autres examens :
qui n’ont peu ou pas d’interet
Le test de perfusion acide (Bernstein) et les autres tests
de provocation (distension, édrophonium.
la mesure de la sécrétion gastrique acide et de la gastrinémie
La recherche d’un reflux biliaire.
Le reflux gastro-oesophagien
VI)Évolution et complications
Evolution:
 L’évolution du RGO est volontiers chronique. Environ deux
tiers des patients nécessitent la poursuite d’un traitement
intermittent ou continu après plusieurs années de suivi.
 Dans la majorité des cas, les lésions d’oesophagite ne sont
pas sévères. Elles ne sont pas corrélées à l’intensité des
symptômes et s’aggravent rarement au cours de leur
évolution.
Le reflux gastro-oesophagien
Complications:
1)Sténoses:
 Complication relativement rare.
 Retrouvée surtout chez les sujets agés
2)Ulcère de l’œsophage
 Associé dans 20% à la sténose peptique.
 Siege le plus souvent en muqueuse d’EBO
 Souvent latent de découverte endoscopique
 Ou révélé par une hémorragie digestive voire perforation
Le reflux gastro-oesophagien
Le reflux gastro-oesophagien
3)Hemorragies:
 Les œsophagites par reflux peuvent être responsables
d’hemorragies digestives
 Extériorisées sous la forme d’hématémèse ou de méléna.
4)Endobrachy-œsophage:
 Il est défini par le remplacement de l’épithélium
malpighien de l’oesophage distal par un épithélium
métaplasique cylindriquede type fundique (gastrique),
cardial (jonctionnel)ou intestinal (spécialisé).
Le reflux gastro-oesophagien
 Seule la métaplasie intestinale, expose au risque de
transformation maligne .
 multipliant par 30 à 40 le risque d’adénocarcinome de
l’oesophage par rapport à la population générale.
Le reflux gastro-oesophagien
Le reflux gastro-oesophagien
VII)traitement
1)Buts
 Soulagement des symptômes .
 La cicatrisation des lésions d’oesophagite.
 La prévention des récidives et des complications.
Le reflux gastro-oesophagien
2)moyens:
Mesures posturales et hygiéno-diététiques:
 la surélévation de la tête du lit a une efficacité démontrée
bien que modeste. Cette mesure est contraignante et
difficile à appliquer, ce qui compromet souvent son
observance à long terme.
Le reflux gastro-oesophagien
Les autres mésures :
 Arrêt de l’alcool et du tabac, perte de poids, régime pauvre
en graisses, interdits alimentaires divers..)Elles ont un rôle
très limité compte tenu de l’alternative médicamenteuse
plus efficace et moins.
 Contraignantes; Leur indication relève donc davantage de
recommandations générales destinées à améliorer la santé
du patient que du traitement spécifique du RGO.
Le reflux gastro-oesophagien
Le traitement médicamenteux
Topiques :
 Les antiacides, les alginates et l’association alginateantiacide ont
une efficacité symptomatique démontrée .
 Efficacité limite ne concernant que les formes modérées de
RGO(formes intermittentes et sans lésions sévères
d’oesophagite).
 Leur utilisation se fait à la demande au moment de la douleur ou
après les repas.
 pas d’action curative, ni préventive sur les lésions d’oesophagite.
Le reflux gastro-oesophagien
Antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (anti-H2)
- trouvent leur meilleure indication dans le traitement
symptomatique du RGO et dans les oesophagites non
sévères
- Posologie de300 mg/j pour la ranitidine, par exemple. Une
durée de traitement de 4 à 6 semaines semble raisonnable.
- L’efficacité des anti-H2 en prévention des récidives est
décevante.
Le reflux gastro-oesophagien
Prokinétiques:
- Efficacité prouvée du cisapride et proche de celle des antiH2
- les autres prokinétiques (métoclopramide, dompéridone)
étant moins efficaces ou moins évalués dans le traitement
du RGO.
Le reflux gastro-oesophagien
Inhibiteurs de la pompe à protons:
- Les IPP ont une efficacité supérieure à celle de toutes les
autres classes thérapeutiques sur les symptômes et les
lésions d’oesophagite, quelle qu’en soit la sévérité.
- Efficacité sur les symptômes, la cicatrisation des lésions et
la fréquence des dilatations endoscopiques dans le cas des
sténoses péptiques.
Le reflux gastro-oesophagien
- Mais les IPP ne permettent pas de faire régresser
significativement les lésions d’endobrachyoesophage.
- Dans l’ensemble, les IPP sont bien tolérés et dépourvus
d’effets secondaires significatifs.
Le reflux gastro-oesophagien
Le traitment endoscopique:
On peut regrouper ces nouveaux procédés en 3 familles :
1) les techniques de suture et d’agrafage :Le principe est de
réaliser une plicature des plis fundiques proximaux grâce à 2 à
4 points de suture.
2) les techniques de destruction tissulaire :Le traitement par
radiofréquence entraine par le biais de la nécrose de
coagulation, une sclérose musculaire.
Le reflux gastro-oesophagien
3) les techniques d’injection intra-pariétale de matériel
Inerte: un polymère qui est injecté dans la sous-muqueuse du
bas oesophage, et qui réalise un bourrelet plus ou moins
circonférentiel
dont la résultante principale est un resserrement de l’orifice
hiatal.
Sutures Endoscopiques
Radiofréquence (essais en cours
Le reflux gastro-oesophagien
La chirurgie anti-reflux:
 est principalement réservé aux sujets ne désirant plus
prendre en permanence un traitement médical.
 aux échecs du traitement médical.
 aux complications sévères (sténose, EBO)
 et à certains cas de RGO à symptomatologie atypique .
Le reflux gastro-oesophagien
la chirurgie anti-reflux:
 De « bons » résultats subjectifs semblent obtenus chez plus
de 80 % des malades .
 dégradation des résultats à long terme .
 La mortalité opératoire après chirurgie laparoscopique
anti-reflux est d’environ 0,1%.
 Les principaux effets secondaires chroniques de la chirurgie
anti-reflux (« gas-bloat syndrome » et dysphagie
persistante)concernent moins de 10 % des sujets .
Le reflux gastro-oesophagien
Le reflux gastro-oesophagien
Le reflux gastro-oesophagien
Traitement des complications:
Sténose peptique
-IPP à dose standard.
- En cas de dysphagie, une dilatation endoscopique doit être
associée au traitement médical.
-En cas de non-cicatrisation de l’oesophagite, la posologie de
l’IPP doit être augmentée.
-Le traitement médical doit être poursuivi en continu à la
posologie efficace.
Le reflux gastro-oesophagien
Endobrachyoesophage:
-IPP pour le contrôle des symptômes et la guérison de
l’oesophagite et des doses élevées sont parfois nécessaires.
-Les formes asymptomatiques ne nécessitent pas de
traitement.
-Pas d’influence des IPP sur la régression de l’EBO ni la
prévention de la transformation maligne.
Stratégies thérapeutiques
Stratégies thérapeutiques
Stratégie à long terme du reflux gastro-oesophagien de l’adulte
Surveillance - Rationnel
RGO
Œsophage de Barrett
0,5 % par an
(délai 2 à 11 ans )
Dysplasie bas grade
1 % par an
Dysplasie haut grade
2 - 10 % par an
Adénocarcinome superficiel
Adénocarcinome invasif
Sharma et al.Clin Gastroenterol Hepatol, 2006
Surveillance – Modalités (2)
ŒSOPHAGE DE BARRETT
Endoscopie digestive
Avec biopsies étagées
X2
Métaplasie intestinale
simple
Dysplasie
bas grade
Dysplasie
haut grade
Contrôle endoscopique
tous les deux ans
Contrôle endoscopique
tous les ans
Contrôle endoscopique
Tos les 3 mois ?
Traitement de l’œsophage de Barrett
ŒSOPHAGE DE BARRETT
Métaplasie intestinale
simple
Dysplasie
bas grade
Dysplasie
haut grade
Surveillance
[ IPP doses adaptées ]
[ Chirurgie anti-reflux ]
Surveillance
[ IPP doses adaptée ]
[ Chirurgie anti-reflux ]
[ Destruction endoscopique ]
Surveillance
Oesophagectomie
PTD
EMR
Radiofréquence
Courbes de survie à 3 ans : 98 %
Risque opératoire vs. persistance d’un état pré-néoplasique