Transcript Exploration fonctionnelle de l`œsophage a

Exploration
fonctionnelle de l’œsophage
Plan du cours
I- Introduction
II- Rappel anatomo-physiologique
III- Exploration fonctionnelle de l’œsophage
a- Manométrie:- Définition
-Matériel et technique
-Déroulement de l’examen
- Paramètres à étudier
- Indications
- Résultats
b- PH Métrie:- Principe
- Matériel
- Déroulement de l’examen
- Méthodes d’enregistrement
- Indications
c- Scintigraphie œsophagienne: - Principe
- Technique
- Avantages et inconvénients
- Résultats
d- Bilimétrie
e- Impédancemétrie
f- Manométrie haute résolution
IV- Conclusion
I- Introduction:



L’œsophage possède une fonction purement motrice.
Il joue un rôle dans:- la progression du bol alimentaire du pharynx
vers l’estomac.
- La prévention de reflux gastrooesophagien.
Sur le plan fonctionnel, on distingue 03 zones: SSO, SSI et le corps
de l’œsophage, chaque zone a ses particularités motrices qui
peuvent être mises en évidence grâce à des méthodes d’exploration
fonctionnelle.
* Intérêt :
L’exploration fonctionnelle de l’œsophage permet:
-
L’étude des troubles du temps œsophagien de la
déglutition, représenté par les anomalies motrices
œsophagiennes.
-
L’étude de la continence gastro-œsophagienne responsable
du reflux gastro-œsophagien et d’œsophagite peptique.
II- Rappel anatomophysiologique:
a- Anatomie:
- L’œsophage est un conduit musculo-membraneux de 25 cm
de longueur et de 2-3 cm de diamètre, il relit le pharynx à
l’estomac.
- Il se divise en trois portions:
* Extrémité supérieure: comportant le SSO, constitué par le
muscle cryco-phayngien, il mesure 5cm .
* Œsophage moyen= thoracique ou corps de l’ œsophage: il
mesure 16 cm et chemine dans le médiastin postérieur.
* Œsophage inferieur: mesure 04 cm, il renferme le SIO qui
est une zone de haute pression, sans définition anatomique.
II- Rappel anatomophysiologique:
b- Physiologie
- L’œsophage renferme 03 zones bien distinctes:
* SSO: Zone de haute pression, fermée au repos par une
activité tonique permanant.
* Corps de l’œsophage est doué de péristaltismes:
- Onde primaires P 1: achemine le bol alimentaire du
pharynx jusqu’à l’estomac après chaque déglutition.
- Onde secondaire P 2 : onde de clearance survenant en
dehors de toute déglutition, déclenchée par RGO ou par un
bol alimentaire non évacué.
- Onde tertiaire P 3: pathologique, synchrone, non propagée.
* SIO: zone de haute pression, siège d’une contraction
tonique permanente dont la relaxation ne s’opère à l’état
normal qu’après déglutition.
III- Exploration fonctionnelle de l’œsophage:
a- Méthodes explorant la fonction motrice:
A- Manométrie:
1- Définition: c’est l’enregistrement de l’activité motrice de
l’œsophage au niveau: du SSO ,corps, SSI.
2- Matériel et technique:
- C’est une sonde constituée par l’assemblage de plusieurs cathéters
(4 à 8) de 0,8 cm de diamètre, perfusée à débit constant grâce
à une pompe pneumo hydraulique.
- Elle est reliée à des capteurs de pressions, eux-mêmes reliés
à un enregistreur de pression ( généralement un micro-ordinateur).
3- Déroulement de l’examen:
- La durée de l’examen est de : 20 à 30 mn
- Patient doit être à jeun depuis au moins 08 heures, ayant arrêté
toute médication pouvant modifier la motricité œsophagienne
(prokinétiques, anti sécrétoires) au moins 24 heures avant
l’examen.
- Sujet installé en décubitus latéral gauche, anesthésie locale.
- La sonde est introduite par la narine puis déglutie, elle sera
poussée jusqu’à l’estomac: enregistre la pression intra gastrique=
pression de référence= 0
- La sonde doit être retirée par la suite progressivement.
- Enregistrement graphique au repos et au cours de la déglutition.
4- Paramètres à étudier:
* Au repos, seront mesurés: la pression du SSO , SIO et la
motricité du corps de l’œsophage.
* Après déglutition, seront étudiés: l’amplitude et la vitesse de
propagation de l’onde contractile.
* Permet d’identifier les troubles moteurs œsophagiens.
5- Indications et résultats:
a- Profil manométrique normal( sujet sain):
* SSO: - La pression de base : 35-40 cmH2O ( 15-30) mmHg.
- Durée brève: 1 à 2 secondes.
* Corps de l’œsophage:
- Pression de base = pression intra thoracique= -2 à -8 cmH2O.
- Onde primaire= P1: - Amplitude: 80- 120 cm H2O.
- Durée: < 6 secondes.
- Vitesse= 2- 4 cm/ seconde.
- Onde P2: onde de clairance ou de nettoyage.
- Onde P3: s’observe chez le sujet âgé.
* SIO: - Pression de base: 15- 35 cm H2O.
- Durée: 8 – 9 secondes.
Manométrie œsophagienne normale :
une déglutition déclenche une onde de contraction œsophagienne
qui se propage le long de l‘œsophage en même temps que le
sphincter œsophagien inférieur s'ouvre (baisse de pression à ce
niveau d'enregistrement).
b- Les troubles moteurs de l’œsophage:
b-1 Mégaœsophage idiopathique ou achalasie de l’œsophage:
- Il se manifeste cliniquement par des douleurs thoraciques et une
dysphagie.
- A la manométrie: - apéristaltisme ( absence de propagation
des contractions) du corps de l’ œsophage.
- une hypertonie du SIO.
- Absence de relaxation ou relaxation incomplète
du SIO.
Achalasie
contractions constamment simultanées et jamais propagées
alors au niveau du sphincter inférieur = hyperpression et
absence de relaxation en réponse à une déglutition.
b- 2 Maladie des spasmes diffus de l’œsophage:
- Elle se manifeste cliniquement par des douleurs thoraciques et une
dysphagie.
- A la manométrie:- Au niveau du corps de l’œsophage: des
contractions de grande amplitudes durant plus de 5,5 secondes,
synchrones, non propagées
- SIO: souvent normal, parfois hypotonie de repos.
b- 3 Péristaltisme douloureux de l’œsophage(œsophage casse-noisettes
- Ondes péristaltiques- Amplitude > 240 cm H2O.
- Durée >6 secondes.
Spasmes diffus
Profil manométrique typique de spasmes œsophagiens:
contractions synchrones et de grande amplitude
b- 4 La sclérodermie:
- C’est une maladie de système ou collagénose, elle touche les
fibres musculaires lisses de l’œsophage qui devient atone.
- L’œsophage est atteint dans 75% des cas au cours de la
sclérodermie.
- A la manométrie on retrouve:
- Une diminution de l’amplitude des contractions
propagées dans les 2/3 inferieurs de l’œsophage,
parfois elles sont absentes.
- Le tonus de base du SIO est très abaissé(hypotonie).
b-5 La maladie de chagas:
C’est une maladie d’origine infectieuse, elle ressemble à la
sclérodermie sur le plan manométrique.
b-6 le reflux gastro- œsophagien:
- Il se manifeste cliniquement par un pyrosis avec régurgitations.
- La manométrie retrouve:
- Une diminution de la pression du SIO.
- troubles du péristaltisme œsophagien secondaires au reflux:
contraction faibles non propagées.
- Elle permet de juger l’ efficacité d’un traitement médical ou
chirurgical.
** Test de BERNSTEIN:
- C’est la perfusion de l’œsophage distal avec de l’ Hcl.
- Le test est considéré positif s’il y a apparition de douleurs
analogues aux plaintes du patient, disparaissant au rinçage avec du
sérum physiologique.
- Ce test rattache au RGO certaines douleurs thoraciques d’origine
extra cardiaque.
B- PH- METRIE:
1 Principe:
- La PH-METRIE permet la mesure du PH au niveau du
bas œsophage, elle renseigne d’une façon indirecte sur la
compétence des mécanismes anti reflux.
2- Matériel:
Electrodes en verre ou électrodes métalliques à l’antimoine ou
Capsule de pHmétrie Bravo (sans fil) .
3- Déroulement de l’examen:
- Patient à jeun, ayant arrêté tous médicaments antiacides ou
antihistaminiques depuis 48 heures et tout IPP depuis 05 jours.
- L’électrode est introduite par la narine , déglutie et poussée
jusqu’au bas de l’œsophage (5cm au dessus SIO).
- Elle est connectée à un boîtier portable qui permet
l’enregistrement en continu des variations du pH sur 24 heures.
pH-métrie œsophagienne
pH-métrie œsophagienne
PH-métrie œsophagienne des 24
heures
4- Méthodes d’enregistrement:
b- PH-métrie brève:
- C’est une technique simple et rapide.
- Son utilisation est limitée car elle méconnait le reflux nocturne.
b- PH-métrie des 03 heures:
C’est la mesure du PH œsophagien pendant 03 heures suivant
l’ingestion d’un repas standard.
- L’enregistrement est effectué en :- position assise la 1ere heure.
- Position allongée la 2eme heure.
- Position assise la 3eme heure.
- Le test est positif si le PH est inferieur à 4.
- Avantages: - examen simple, rapide.
- ne nécessite pas d’hospitalisation.
- différencie le reflux physiologique du reflux
pathologique.
- Inconvénients: méconnait le reflux nocturne.
c- PH- métrie des 24 heures:
- C’est la méthode de référence.
- Enregistrement se fait pendant 24 heures.
- Elle respecte les conditions physiologiques du patient: sommeil,
repas, le jeun, les différentes positions( assise, couchée).
-Avantages: sensibilité et spécificité: 90- 100% .
- Inconvénients:
- Nécessité d’une intubation nasogastrique, perturbant ainsi le
fonctionnement du bas œsophage.
- Nécessite souvent une hospitalisation.
Profil pHmétrique oesophagien normal (en haut)
le pH oesophagien est constamment supérieur à pH4
Au cours d'un reflux gastro-oesophagien (en bas)
on observe plusieurs chutes du pH, plus ou moins longues, au
dessous de pH4.
5- Indications:
- Diagnostic du RGO atypique à FOGD normale:
* Respiratoires: toux nocturne, crise d’asthme.
* Cardiaque ou thoracique: douleurs atypiques.
* ORL: laryngite, pharyngite, trachéite.
- RGO ou œsophagite résistant au traitement médical.
- Bilan préopératoire d’ un RGO.
*** Pas d’indication en cas d’RGO typique.
C- Scintigraphie œsophagienne:
1- Intérêt de l’examen: permet:
- Une étude du temps du transit œsophagien.
- De reconnaitre, apprécier et quantifier un RGO.
2- Techniques: suivre le trajet d’un repas marqué par un isotope
(Tc99) à l’aide d’une gamma caméra.
3- Avantages:- C’est un examen simple avec une faible irradiation.
- Préféré chez l’enfant car on évite les intubations.
4- Inconvénients:- Nécessite un matériel lourd.
- Ne différencie pas le reflux acide du reflux alcalin.
- Elle est peu utilisée en pratique courante.
5- résultats:
* Normaux:- temps du transit œsophagien normal est >
7,7secondes.
* Pathologique:
- Achalasie: le temps du transit>50 secondes.
- La sclérodermie, autres collagénoses, diabète>30 secondes.
- Spasmes diffus de l’œsophage: série de pic désorganisé ou
dynamique.
Avantage : pas d’intubation
Inconvénients : nucléaire
matériel onéreux
Résultats inférieurs à la pH-métrie
2 ème intention après pH-métrie
D- Bilimétrie:
* Intérêt dans le reflux biliaire.
* Permet:- de détecter le reflux du contenu duodénal dans
l’œsophage.
- de connaître son importance et son impact sur la
muqueuse œsophagienne.
* Dans des situations de résistance aux IPP, il faut
rechercher un reflux de bilirubine dans d’œsophage.
E- Impédancemétrie:
Impédancemétrie:
-Elle détecte tous les reflux
- Elle renseigne sur la nature du
reflux: liquide, gaz.
-Elle Précise la hauteur du
reflux.
-Renseigne sur la clairance
œsophagienne.
- Elle permet de distinguer le
reflux acide du reflux non
acide(alcalin).
E- Impédancemétrie:
E- Impédancemétrie:
F- La manométrie haute résolution (HR) :
-Elle a été récemment proposée dans l’exploration de
l’œsophage .
-La manométrie HR semble détecter plus souvent
des anomalies motrices non identifiées par la radiologie ou
la manométrie standard.
- Renseigne sur la relation:
Fonction motrice - transport anormal du bolus – symptômes.
CONCLUSION
* L’exploration fonctionnelle de l’œsophage est dominée
par la manométrie et la phmétrie.
* L’avènement de l’impédencemetrie à permet la
reconsidération du concept de RGO acide.
* HRM= Progrès techniques: permet un affinement des
diagnostics.