Transcript RGO réfractaire aux IPP

RGO réfractaire aux IPP
Comment aborder de façon
pratique la prise en charge
de ce type de malades ?
RGO réfractaire :
Quelle définition ?
• Situation où les IPP ne permettent pas
d’obtenir un soulagement suffisant des
conséquences du RGO (symptômes, altération
de la qualité de vie, lésions d’oesophagite)
• A pleine dose une fois par jour ?
• A double dose ?
Quel symptôme persiste ?
• Pyrosis ?
• Régurgitations ?
– Volume du reflux
– Problème de vidange gastrique ?
• Manifestation extra-digestive ?
– Lien avec le RGO ?
Amélioration incomplète sous IPP
Europe + USA : enquête chez 2000 patients
Malades non satisfaits
du traitement
Curr Med Res Opin 2006;22:657-62
RGO réfractaire : plus fréquent en cas
de RGO à endoscopie normale
RGO avec oesophagite
Non satisfaits
Satisfaits
RGO avec endoscopie
normale
Sondage Gallup 2000
Q1 : Le traitement IPP contrôle-t-il
réellement la sécrétion gastrique acide ?
< 4.2 % du temps avec pH oesophagien < 4
Exposition acide < 1.6 % sous traitement
Causes multiples possibles :
• Mauvaise compliance au traitement ?
• Polymorphisme phénotypique du CYP 2 C19 ?
• Rôle des « Nocturnal acid breakthrough » ?
• Rôle délétère d’une hernie hiatale ?
Quelle compliance au traitement ?
100 malades incomplètement
améliorés par les IPP
%
Gunaratmam NT et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
« Nocturnal acid breakthrough »
30 à 90 % des malades sous IPP
Mauvaise corrélation entre
les symptômes sous IPP et les
« nocturnal acid breakthrough »
Dose IPP
NAB
(%)
Corrélation
NAB symptômes
Peghini
Double
75 %
inconstante
Nzeako
Double
71 %
36 %
Peghini PL et al Am J Gastroenterol 1998
Nzeako UC et al Aliment Pharmacol Ther 2002
Rôle délétère d’une hernie hiatale
Frazzoni et al Aliment Pharmacol Ther 2002
Rôle délétère d’un surpoids
Symptômes de reflux et IMC
RR
Jacobson et al N Eng l J Med 2006
AUGMENTATION DE LA PREVALENCE DU RGO EN
CAS D’OBESITE : POURQUOI ?
2.Dysjonction entre SIO
et diaphragme
1.Hyperpression
Abdominale
L’obésité accroît la prévalence
de la hernie hiatale par glissement
Risque relatif de hernie hiatale
Œsophage
Hernie
Diaphragme
Estomac
IMC
Q2 : S’agit-il d’un RGO acide ?
RGO à endoscopie normale :
plus l’exposition acide est faible, plus le pourcentage
de patients insatisfaits sous IPP est élevé
Patients non améliorés sous IPP (%)
% tps avec pH < 4 avant traitement
N = 205
IMPEDANCEMETRIE OESOPHAGIENNE :
Identification des reflux non acides
Impédance 1
Sw
3 k
Impédance 2
3 k
Impédance 3
3 k
Impédance 4
3 k
7
pH 4
1
10s
Impédancemétrie oesophagienne
W
GAZ
W
Détection des reflux
peu ou non acides
LIQUIDE
Zerbib F et al
Aliment Pharmacol Ther 2006
Pyrosis résistant au
traitement anti-sécrétoire (IPP)
N = 168
Reflux acide
31 %
Pyrosis sans reflux
Reflux non acide
Maine et al Gut 2006
Mécanismes à l’origine du pyrosis lors
des RGO non ou faiblement acides
• Distension oesophagienne
RGO non ou peu acides plus volumineux
que RGO acides ?
• Extension proximale des RGO
• Reflux mixte, liquidien et gazeux
Episodes de reflux symptomatiques (%) et
extension oesophagienne du reflux
*
*
Emerenziani S et al Neurogastroenterol Motil 2009
Rôle délétère d’une vidange gastrique ralentie
Reflux acides/non acides :
- Plus longs
- A extension plus souvent
proximale
Gourcerol G et al Clin Gastroenterol Hepatol (soumis)
Reflux de bile dans l’oesophage
Enregistrement Bilitec®
Pyrosis résistant aux IPP :
Conséquence d’une perméabilité
oesophagienne accrue ?
Vela MF et al Am J Gastroenterol 2010
Acides biliaires et espaces
intercellulaires dans l’oesophage
Acide + Pepsine pH = 5
Acide + Pepsine pH = 5
+ acide deoxycholique 2 mmol/L
Patients on therapy
n=71
Symptoms
n=60 (100%)
Negative SAP
n=38 (63%)
No symptoms
n=11
Positive SAP
n=22 (37%)
Acid only
n=3 (5%)
Acid and non
Acid n=9 (15%)
Total acid
n=12 (20%)
Non-acid only
n=10 (17%)
Total non acid
n=19 (32%)
Zerbib et al Am J Gastroenterol 2006
Q3 : Pyrosis fonctionnel ?
• Brûlure rétro-sternale (intermittente) en
dehors de toute anomalie structurale ou
motrice
• Exposition acide normale
• Absence de relation temporelle entre les
épisodes de brûlure rétro-sternale et les reflux
(acides, non ou peu acides ou alcalins)
Pyrosis fonctionnel
• Brûlure rétro-sternale (intermittente) en
dehors de toute anomalie structurale ou
motrice
• Exposition acide normale
• Absence de relation temporelle entre les
épisodes de brûlure rétro-sternale et les reflux
(acides, non ou peu acides ou alcalins)
Traduction d’une hypersensibilité oesophagienne ?
Pyrosis fonctionnel :
L’œsophage est hypersensible
Chutes
de pH
Distension
Stimulation
électrique
Exposition
acide
Oesophagite
Acide
RGO sans
oesophagite
Acide +
Non acide +
Hypersensibilité
Pyrosis
Fonctionnel sans
RGO
Hyper
sensibilité
Hypersensibilité
Œsophage hypersensible
Co-morbidité
psychiatrique
Pyrosis
Stress, troubles
du sommeil
Association avec
- Intestin irritable
- Dyspepsie
- Hyperréactivité bronchique
Pyrosis fonctionnel et
hypersensibilité oesophagienne
• Intestin irritable et dyspepsie fonctionnelle :
facteurs indépendants de moins bonne
réponse aux IPP (1,2)
Type d’hypersensibilité
HCl
Distension
Association
Obsession, compulsions
hostilité, tendance
paranoiaque (1)
Somatisation (1)
1. Rubenstein JH et al Aliment Pharmacol Ther 2007
2. Nojkov B et al. Aliment Pharmacol Ther 2008
Ecoute Dichotomique
Augmentation de la sensibilité à l’acide
(RGO avec et sans oesophagite)
Fass R et al Gastroenterology 2000
Impact du stress et sévérité du pyrosis
N = 60
*
Fréquence
Fréquence
pyrosis diurne pyrosis nocturne
Durée du
pyrosis
**
Sévérité du
pyrosis
**
Impact
Naliboff B et al Psychosom Med 2004;66:426-34
STRESS
TROUBLES
DU SOMMEIL
HYPERSENSIBILITE
STRESS
TROUBLES
DU SOMMEIL
Pyrosis nocturne
plus sévère
HYPERSENSIBILITE
(effet sur les espaces
Intercellulaires ?)
Conclusions
• Situation relativement fréquente
• Plusieurs causes possibles
• Mise en lumière du rôle :
– des reflux non acides
– de l’hypersensibilité oesophagienne (pyrosis
fonctionnel)
Conclusions
Apport de la pH-impédancemétrie sous traitement
chez les patients réfractaires aux IPP
• Quantifie le degré d’inhibition de la sécrétion
gastrique acide
• Détecte la survenue éventuelle de « nocturnal
acid breakthrough »
• Précise la relation entre les symptômes et les
reflux acides et non acides
Quelle prise en charge ?
Echec des IPP
à simple dose
Compliance, horaire de prise, x2 dose
Echec des IPP
à double dose
Quelle prise en charge ?
Echec des IPP
à simple dose
Compliance, horaire de prise, x2 dose
Echec des IPP
à double dose
pH-impédancemétrie
Tricycliques
IRS
Radio
fréquence ?
+ acide
+ non acide
AntiH2
Le soir
Baclofène
Chirurgie ?
Endoscopie ?
Quelle prise en charge ?
Echec des IPP
à simple dose
Compliance, horaire de prise, x2 dose
Echec des IPP
à double dose
Attitude empirique
pH-impédancemétrie
Régurgitations
Tricycliques
IRS
Radio
fréquence ?
+ acide
AntiH2
Le soir
Pyrosis
+ non acide
Baclofène
Chirurgie ?
Endoscopie ?
AntiH2
Le soir
Tricycliques, IRS
Radio fréquence ?
Quelle prise en charge ?
Echec des IPP
à simple dose
Compliance, horaire de prise, x2 dose
Echec des IPP
à double dose
Attitude empirique
pH-impédancemétrie
Régurgitations
Tricycliques
IRS
Radio
fréquence ?
+ acide
AntiH2
Le soir
Pyrosis
+ non acide
Baclofène
Chirurgie ?
Endoscopie ?
AntiH2
Le soir
Tricycliques, IRS
Radio fréquence ?
Quelle prise en charge ?
Echec des IPP
à simple dose
Compliance, horaire de prise, x2 dose
Echec des IPP
à double dose
Attitude empirique
pH-impédancemétrie
Régurgitations
Tricycliques
IRS
Radio
fréquence ?
+ acide
AntiH2
Le soir
Pyrosis
+ non acide
Baclofène
Chirurgie ?
Endoscopie ?
AntiH2
Le soir
Tricycliques, IRS
Radio fréquence ?