Transcript IPP
Le reflux gastro-oesophagien : prise en charge en 2010 Dr Meriem SERGHINI Service de Gastroentérologie A. Hôpital LaRabta Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Introduction - Définition RGO: Passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage, à travers le cardia Le plus souvent acide, rarement non acide Pathologique : symptômes cliniques et/ou lésions de la muqueuse oesophagienne Affection très fréquente : 15 – 20 % (symptômes typiques fréquents au moins hebdomadaires) Affection bénigne Évolution chronique : altère la qualité de vie !! 2 Clinique Symptômes digestifs typiques Brûlures rétro-sternales: ascendantes Régurgitations: remontée du contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé sans effort de vomissement Association des deux: Pyrosis Spécificité = 90 % 3 Clinique Symptômes digestifs atypiques 4 Douleurs / brûlures épigastriques Nausées Vomissements Eructations … Clinique Manifestations extra-digestives du RGO Prévalence : 30 – 40 % Spécificité faible ORL (31 %): Pharyngite, dysphonie, otalgie … Douleurs thoraciques pseudo-angineuses (44 %) Asthme (14 %) Toux chronique (40 %) 5 Jaspersen D. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20 Stratégie diagnostique Symptômes cliniques typiques Age < 50 ans Signes d’alarme = 0 Symptômes cliniques atypiques Age > 50 ans Signes d’alarme + (dysphagie, AMG, hémorragie digestive, anémie) Fibroscopie ++ Oesophagite Diagnostic clinique ++ Examens complémentaires = 0 Ttt d’emblée Fibroscopie : - bilan de retentissement (complications ?) 6 - facteur favorisant (hernie hiatale ?) Normale pHmétrie ++ Test thérapeutique ? Autres examens: impédancemétrie Diagnostic RGO Oesophagite peptique Complication fréquente : 40 – 50 % Signe le RGO ++ Classification endoscopique (sévérité ++) 7 Sténose peptique Diagnostic: Fibroscopie / TOGD Biopsies systématiques ++ Endo-brachy-œsophage (œsophage de Barett) Remplacement de l’épithélium malpighien par un épithélium métaplasique glandulaire Évolution: DBG – DHG – Cancer Surveillance endoscopique et histologique ++ 8 pHmétrie œsophagienne des 24 heures Examen de référence pour le diagnostic du RGO acide Principe: Technique qui consiste à enregistrer en continu le pH dans l’œsophage distal pendant 24 heures 9 pHmétrie œsophagienne des 24 heures Intérêts et analyse des résultats: 1- Analyse quantitative: diagnostic de certitude du RGO acide 1- Exposition acide globale : % de temps passé à pH < 4 sur les 24 heures (Pathologique > 4 %) 234567- Exposition acide en position debout Exposition acide en position couchée Nombre d’épisodes de reflux Nombre de reflux de durée > 5 minutes Durée du reflux le plus long Score de De Meester 2- Analyse qualitative (marqueurs d’évènements): relation symptômes / reflux 10 pHmétrie œsophagienne des 24 heures pH = 4 11 Impédancemétrie œsophagienne Nouvelle technique (liquide / solide : impédance faible) Couplée à la pHmétrie Intérêt principal: Rechercher un RGO non acide non détecté à la pHmétrie 12 Test thérapeutique Principe: IPP à forte dose pendant 7 – 14 jours Si réponse clinique: Diagnostic de RGO retenu Avantages: Simplicité, non invasif, coût relativement faible Mais, insuffisamment validé !! Sensibilité: 68- 83% Spécificité: 55-85% 13 Buts du traitement - Soulagement des symptômes et le retour à une qualité de vie normale - Cicatrisation des lésions en cas d’oesophagite sévère ou compliquée - Prévention des récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes ou les oesophagites sévères ou compliquées 14 Moyens thérapeutiques Règles hygiéno-diététiques Surélévation de la tête du lit: efficacité démontrée mais modeste 15 Moyens thérapeutiques Médicaments Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Traitement de référence - Efficacité sur les symptômes et la cicatrisation des lésions d’oesophagite - Efficacité supérieure aux autres classes thérapeutique en ttt d’attaque et ttt d’entretien 16 Moyens thérapeutiques Médicaments Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 17 Moyens thérapeutiques Médicaments - Anti-H2: Traitement symptomatique du RGO et des oesophagites non sévères. Pas de place comme traitement d’entretien. Double dose en 2 prises par jour. - Prokinétiques: Traitement symptomatique Efficacité limitée - Topiques (anti-acides/alginates):Traitement symptomatique Efficacité limitée 18 Moyens thérapeutiques Traitement chirurgical Reconstituer une barrière anti-reflux Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grosse tubérosité gastrique valve anti-reflux Coelioscopie ++ 19 Nissen: fundoplicature complète (360°) Toupet: fundoplicature postérieure (180°) Stratégie thérapeutique initiale Step up / Step down pas d’études comparatives !! RGO :non compliqué Symptômes cliniques typiques Symptômes espacés < 1 / semaine Ttt à la demande: Topiques / Anti-H2 faible dose 20 Symptômes extradigestifs Symptômes rapprochés > 1 / semaine IPP demi dose / Anti-H2 4 semaines IPP pleine / double dose Échec / récidive précoce 4 – 8 semaines Fibroscopie IPP pleine dose Stratégie thérapeutique à long terme RGO non compliqué Prise en charge initiale : succès Arrêt du traitement Rechutes espacées Rechutes fréquentes - Age jeune - Faible risque opératoire Traitement intermittent 21 Mêmes modalités du ttt initial « RGO IPP dépendant » Traitement d’entretien IPP à doses adaptées (demi-dose ++) Chirurgie Traitement des complications Oesophagite: - non sévère: même ttt que les formes non compliquées - sévère: IPP double dose X 8 semaines + contrôle endoscopique Traitement d’entretien Sténose: - Dilatation endoscopique + IPP - Si échec: Traitement chirurgical (oesophagectomie) EBO: - IPP si symptômes / oesophagite - DHG : ttt endoscopique (électrocoagulation / mucosectomie …) ttt chirurgical (oesophagectomie) 22 Conclusion RGO: Pathologie fréquente Diagnostic essentiellement clinique Place des examens complémentaires: bien établie Nouveautés: 1- Introduction de nouvelles techniques d’explorations fonctionnelles 2- Généralisation du traitement par IPP 3- Coelioscopie: voie d’abord de référence 23 Questions ? ~ Réponses ! Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do