Transcript LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN – Dr K. SKANDRANI - Dr J. SAYADI

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LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
Dr K. SKANDRANI - Dr J. SAYADI –
Dr A. HAYOUNI - Dr F. BOUZAOUACHE
STML Sousse - Laboratoires Médis
7/9/2007
PRISE EN CHARGE D’UN
PATIENT PRESENTANT UN
TABLEAU DE RGO
Dr Karim SKANDRANI
7/9/2007


Dépenses de santé importantes en terme
d’explorations, de traitements médicaux (IPP) et
chirurgicaux.
Depuis 10 ans, 3 axes de progrès développés pour
traiter le RGO:

Traitement médical (IPP+++) mais
20-30% imparfaitement soulagés
 Nécessité de traitement au long cours
 Contrôle imparfait de la sécrétion acide nocturne
 Pour le RGO non acide: pas de molécule efficace.

7/9/2007

Traitement chirurgical: voie cœlioscopique ++ MAIS
QUI N’A APPORTE AUCUN CHANGEMENT
DANS LES INDICATIONS CHIRURGICALES.

Traitements endoscopiques: Enteryx®,
radiofréquence et sutures endoscopiques: non
efficaces à long terme, très chers et parfois
dangereux  non utilisés en pratique courante.
7/9/2007
Buts du traitement

Soulagement des symptômes et un retour à une qualité
de vie normale dans tous les cas.

Prévention des récidives dans les formes
symptomatiques à rechutes fréquentes et les
œsophagites peptiques sévères ou compliquées.
2 étapes du traitement:
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STRATEGIE
THERAPEUTIQUE
INITIALE
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STRATEGIE THERAPEUTIQUE
INITIALE (1)

Symptômes typiques et espacés (en l’absence de
signes d’alarme):
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RHD + Anti acides, alginates ou anti H2 faiblement dosés
(effet plus long)

Lutter contre l’obésité dans tous les cas.
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STRATEGIE THERAPEUTIQUE
INITIALE (2)
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Symptômes typiques rapprochés (≥ 1/sem.)
chez un patient < 50 ans sans signes d’alarme:
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Ttt continu x 4 semaines au moins par IPP ou anti H2 et
arrêt du ttt si réponse favorable.

Fibroscopie si échec ou récidive précoce.
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
INITIALE (3)

> 50 ans et/ou signes d’alarme 
fibroscopie:
Œsophagite peptique (OP) absente ou non sévère  IPP
x 4 semaines.
 OP sévère ou compliquée  IPP x 8 semaines puis
contrôle endoscopique. Si absence de cicatrisation ou de
rémission symptomatique  augmenter les doses IPP.
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STRATEGIE
THERAPEUTIQUE
A LONG TERME
7/9/2007
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
A LONG TERME (1)

Le traitement initial doit être arrêté lorsqu’il permet la
disparition des symptômes sauf en cas d’OP sévère ou
compliquée  traitement continu ou chirurgie.

Cas fréquents de récidives très espacées des symptômes
(sans OP ou OP non sévère)  ttt intermittent idem
ttt initial efficace.
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STRATEGIE THERAPEUTIQUE
A LONG TERME (2)

Rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du
traitement  traitement d’entretien/ IPP à
doses adaptées OU chirurgie.
NISSEN
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TOUPET
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE
D’UN PATIENT ATTEINT DE RGO QUI
PERSISTE MALGRE UN TRAITEMENT
ANTI SECRETOIRE BIEN CONDUIT
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Diagnostic correct?
• Histoire de la maladie
• Fibroscopie haute
• pH métrie après arrêt du traitement
Symptômes/ RGO acide
Symptômes non liés
à un RGO acide
IPP OU AJOUTER ANTI H2
Envisager d’autres
diagnostics
7/9/2007
Disparition des
symptômes
Symptômes
persistent
pH métrie œsophagienne
SOUS traitement
Continuer
le traitement
pH métrie œsophagienne
SOUS traitement
Inhibition acide
insuffisante
Mauvaise observance?
Zollinger Ellison?
7/9/2007
Anti sécrétion
efficace
Envisager ATC ou chirurgie
Diagnostic correct?
• Histoire de la maladie
• Fibroscopie haute
• pH métrie après arrêt du traitement
Symptômes/ RGO acide
Symptômes non liés
à un RGO acide
IPP OU AJOUTER ANTI H2
Envisager d’autres
diagnostics
7/9/2007
Disparition des
symptômes
Symptômes
persistent
pH métrie œsophagienne
SOUS traitement
Continuer
le traitement
Faux diagnostic
de RGO


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

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

Envisager d’autres
diagnostics
Dyspepsie fonctionnelle et la
gastroparésie
Brulures rétro sternales
fonctionnelles
Douleurs rétro sternales
fonctionnelles:
manométrie++.
Syndrome de rumination
Aérophagie
Vomissements
Achalasie de l’œsophage
Sténose œsophagienne
Œsophagite médicamenteuse
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
AUTRES
Reflux non acide (RDGO):
Bilitec, impédance métrie.

Œsophage acido sensible.

Echappement acide
nocturne
Indications du traitement chirurgical

Patients avec un RGO typique ou atypique répondant parfaitement au
traitement médical mais qui préfèrent la chirurgie :

car ils cherchent un effet thérapeutique prolongé

pour des raisons personnelles

car ils tolèrent mal les IPP

Régurgitations importantes persistantes malgré le contrôle du pyrosis.

Sténoses peptiques récidivantes chez un jeune patient.

Complications respiratoires dues aux régurgitations.
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(QUELQUES) COMPLICATIONS DE LA
CHIRURGIE

Dysphagie post opératoire: 20%
Chirurgie anti RGO refaite dans 2.3%

Mortalité: 0.8%

Réutilisation des médicaments anti sécrétoires chez

50% des patients au bout de 5 ans.
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IPP
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OU CHIRURGIE??

Les IPP ont révolutionné la prise en charge du
RGO et de ses complications (œsophagite,
sténose peptique et l’œsophage de Barrett).

Tous similaires pour les formes non érosives ou
les OP peu sévères (grade A + B de Los
Angeles)
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Esomeprazole > aux autres IPP dans les grades
C+D?

Effets secondaires à long terme: pneumonies,
infections intestinales, ostéoporose, cancers
gastriques(?)
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INDICATION DE L’UN OU L’AUTRE DE
CES TRAITEMENTS SUR LES
PREFERENCES DU PATIENT ET LE
TERRAIN.
7/9/2007
CONCLUSIONS
7/9/2007
CONCLUSIONS(1)
Le RGO est une pathologie dont la prévalence
tend à augmenter/ obésité?
H. pylori ?
 Le diagnostic est essentiellement clinique dans
les formes typiques.
 Dans les formes atypiques  recours
obligatoire à la fibroscopie ± pH métrie.

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CONCLUSIONS(2)
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

Le traitement médical par IPP et la chirurgie anti
reflux ont la même efficacité à long terme mais
avec des effets secondaires potentiels.
La voie cœlioscopique n’a pas changé les
indications opératoires.
Traitements endoscopiques: protocoles de
recherche.
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