Transcript PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
• Testicules non descendus
– Cryptorchidie :
Testicule spontanément et en
permanence situé en dehors du
scrotum en un point quelconque de
son trajet normal de migration
– Ectopie :
Migration du testicule en dehors de
son trajet normal de descente (au
niveau fémoral, racine de la verge)
– Anorchidie :
Absence de testicule
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
A: Cryptorchidie :
• Fréquence variable selon les séries et l ’âge
–à terme : 3 à 5% de testicule non descendu
–de 3 mois à 1 an : 0.8%
– 18 ans : de 0.3 à 0.8%
• Cote droit + fréquemment atteint
• Cryptorchidie bilatérale dans 30% des cas
• Chez les prématurés : 20 à 30 % de
cryptorchidie qui devient 0.8% à l ’age adulte
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
A: Cryptorchidie :
• Embryologie : testicule migré dans la région
lombaire jusqu ’au scrotum
• A la naissance, le testicule peut encore migré
et ce n ’est qu ’à la fin de la 1er année de vie
que l ’on pourra parler de testicule non
descendu
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
A: Cryptorchidie :
• Migration testiculaire est mal connue
• Intrication des facteurs hormonaux et
anatomiques
• seul un testicule normal peut migrer
normalement
• conséquence :
– sur la fertilité
– risque de dégénérescence
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
A: Cryptorchidie :
• Diagnostic :
– Interrogatoire : date de la découverte
– Palpation :
• testicule palpable mais non abaissable
• testicule non retrouvé : 30% des cas (intra abdominaux, inguinaux situés haut)
• recherche controlatérale
– Examens complémentaire :
• échographie
• IRM
• Scanner
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
A: Cryptorchidie :
• Traitement médical :
– traitement hormonal : peu efficace
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
A: Cryptorchidie :
• Traitement chirurgical
– Testicule palpable non abaissable :
• abaissement du testicule avec dissection du cordon et
des ses éléments
• fixation sans traction dans le scrotum
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
A: Cryptorchidie :
• Traitement chirurgical
– Testicule non palpable
Laparoscopie ou abord inguinal d ’emblée
• testicule bas situé viable, abaissement chirurgical
• testicule haut situé : abaissement en 2 temps,
auto transplantation
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
B : Hydrocèle vaginale ou hernie inguinale
communicante
• Hydrocèle,
hernie inguinale du nourrisson et de
l ’enfant correspondent presque toujours à une
persistance du canal périnéo vaginal
• Clinique : masse de taille variable apparue dès la 1er
enfance élastique, rémittente indolore, pas de volume
à la toux
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
B : Hydrocèle vaginale ou hernie inguinale
communicante
• Technique chirurgicale :
– Abord voie inguinale horizontale basse
– incision inguinale avec exposition
– dissection des éléments du cordon
• des vaisseaux
• du canal déférent
• du sac ou canal périnéo vaginal
– vérification du contenu
– fermeture pariétale simple
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
C : Phimosis
• sténose primitive de l ’orifice préputial rendant impossible
le décalottage
• avant 1 ans : normal
• souvent dû à des adhérences du prépuce au gland
• intervention : excision du prépuce avec anastomose
cutanéomuqueux
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
D: Paraphymosis :
Le décallotage prolongé laisse le prépuce rétracté en
arrière du sillon balano prépucial entraînant un
œdème du gland qui rend impossible la remise en
place spontanée du prépuce
Vue tôt : réductible après compression manuelle du
gland
Vue tard : traitement chirurgical avec section
libératrice du prépuce
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
E : Torsion du cordon spermatique :
• Ischémie
aigue du testicule évoluant en l ’absence de
traitement en sa nécrose
• Urgence chirurgicale
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
B : Torsion du cordon spermatique :
• Diagnostic :
– avant tout clinique devant un début marqué par : douleur
scrotale brutale, violente, unilatérale
• Interrogatoire :
– précise mode et heure de début
– recherche d ’épisode antérieur douloureux
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
E : Torsion du cordon spermatique
• Examen physique :
– Hémiscrotum inflammatoire
– contenu scrotal dur, très douloureux, ascensionné
– signe négatif :
• pas de contexte infectieux récent (oreillon, …)
• urine claire
• pas de fièvre
• méat propre
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
E : Torsion du testicule spermatique :
Formes cliniques :
• Torsion incomplète ou sub aigue
– crise douloureuse à répétition spontanément résolutives
– imposent orchidopexie préventives bilatérale
• Torsion négligée vue tardivement : risque d ’évoluer vers
l ’abcédation ou l ’atrophie testiculaire
• Forme du nouveau né ou du nourrisson : diagnostic difficile
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
E : Torsion du testicule spermatique :
Evolution et diagnostic :
• Après intervention précoce :
– restitution
ad intégrum si vue et opéré tôt (avant 6 h)
– spermatogenèse souvent compromise
– risque d ’atrophie secondaire possible
.En cas de retard diagnostic et thérapeutique :
– risque de nécrose testiculaire avec forte purulence et évolution vers la
fistulisation
– risque d ’atrophie testiculaire secondaire
PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
E : Torsion du testicule spermatique :
Traitement : urgence chirurgicale absolue
• résultats sont d ’autant meilleurs que le diagnostic et le traitement
sont précoces.
• Patient prévenu de la possibilité d ’une orchidectomie
• Technique :
– Abord scrotal et distension du cordon
– Appréciation de la vitalité du testicule
• si viable : fixation
• si nécrosé : orchidectomie
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Uropathie mal formatrice la plus fréquente de l ’enfant
– découvert :
• sur une infection urinaire
• sur une échographie anté natale
• plus rarement une insuffisance rénale
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Clinique :
• Reflux intéressant 8 à 9 filles pour 1 à 2 garçons
• Symptôme à l ’origine de la découverte du reflux :
– infection urinaire basse
– pyélonéphrite
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Infection urinaire :
• 30 à 50 % des enfants présentant une infection urinaire ont
un reflux
• 30 % avec déjà des lésions rénales
• recherche systématique d ’une infection urinaire chez le
nourrisson durant une stagnation de la courbe de croissance,
diminution de l ’appétit
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Autres modes de révélation :
• recherche d ’un reflux en dehors de tout phénomène
infectieux dans les cas de dilatation rénale anténatale.
Antécédent de reflux dans la famille.
• Recherche dans le bilan d ’une protéinurie, d ’une HTA,
insuffisance rénale
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Pathologie du reflux :
reflux primitif : congénital
– Anomalie congénitale de la jonction vésico urétérale :
• trajet sous muqueux très court
• la croissance s ’accompagne d ’une maturation progressive
de la jonction urétéro vésicale avec allongement du trajet
sous muqueux entraînant un disparition du reflux (pour une
anomalie modérée).
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Reflux secondaire acquis :
•Anomalie acquise de la jonction urétéro vésicale
• Altération acquise d ’un ou de plusieurs mécanismes antéreflux
entraîne l ’apparition d ’un reflux secondaire
– défaut d ’évacuation vésicale : sténose de l ’uretère, maladie du col …
– Obstruction fonctionnelle : dys synergie vésico sphinctérienne
mictionnelle
– Vessie hypo ou contractile
– Infection
– Vessie neurologique
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Résolution spontanée du reflux
• disparition dans 80% si les uretères sont fins, 40 % s ’ils sont
dilatés
• cette évolution naturelle est la base de la prophylaxie
antibiotique
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Exploration du reflux :
• cystographie : diagnostic du reflux
– cystographie radiologique rétrograde et mictionnelle
– cystographie isotopique
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Exploration du reflux :
• Étude du haut appareil : conséquence du reflux
– échographie rénale :
• non invasif
• qualité du parenchyme rénal
• dimension des reins
– VIV : réservé aux enfants porteur d ’un reflux de haut grade
– TDM : évolution, diagnostic de pyélonéphrite
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Exploration vésicale endoscopique et urodynamique
• endoscopie urétéro vésicale :
– vérifie la filière cervico urétérale (doute sur obstruction valve)
– étude endoscopique du trigone
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Traitement médical de reflux : antibioprophylaxie
• disparition spontanée du reflux
• reflux non infecté n ’est pas dommageable pour le rein
•Traitement médical ne guéri pas le reflux mais permet
d ’éviter pendant des mois ou des années d ’infection urinaire
et de pyélonéphrite en attendant la maturation vésico
urétérale
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Principe du traitement médical :
• ATB sur une longue durée
• prophylaxie (1/4 de la dose)
• efficacité du traitement sur contrôle bactériologique des
urines
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
–Traitement chirurgical des reflux :
• Intervention programmée si urine stérile et à distance du
dernier épisode d ’infection urinaire
• voie d ’abord transversale sus pubienne (pfannenstiel)
• principes chirurgicaux :
– créer un trajet sous muqueux à l ’uretère afin de rétablir une
valve urétéro vésicale compétente.
– Trajet > à 4 x le diamètre de l ’uretère
REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT
– Alternative à la chirurgie :
• Traitement endoscopique :
– injection sous urétérale de produit (Teflon, collagène)
– technique crée ------------------solide restaurant la compétence
de la valve anti reflux urétéro vésical
– 75% de bon résultat dans des mains expertes
– Alternative à la chirurgie avec un coût moindre