Transcript Le testicule oscillant

La cryptorchidie
F. Lazrak
1ères Assises Franco-Marocaines de
Pédiatrie
J. Printemps 2014- Marrakech
Les questions que se pose le pédiatre
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Testicule oscillant, Que faire ?
Cryptorchidie acquise ? CAT ?
Place de l’imagerie
Consensus Nordique, qu’en est-il au Maroc ?
Place de l’hormonothérapie ?
Testicule non perçu
Cryptorchidie et cancer du testicule
Cryptorchidie et fertilité
Le testicule oscillant
• Testicule non spontanément intrascrotal mais abaissable par la
palpation dans la bourse.
• 3,9 % entre 7 et 12 ans *
• Examiner l’enfant en position de tailleur, position qui abolit le
réflexe crémastérien.
• Au delà de l’âge d’un an et si pédicule court à la palpation
Chirurgie
* J Pediatr Urol 2012, 8(1) : 2-6
Testicules ascensionnés acquis ou
secondaires
• Présents en intra-scrotal à la naissance et/ou à
l’examen du premier mois post-natal et qui sont
trouvés ascensionnés lors d’un examen ultérieur
• Pathogénie mal connue
• La majorité étaient oscillants auparavant
• Dans les 3/4 des cas, le testicule descendra dans
la bourse sous l’effet de la sécrétion hormonale
pubertaire *.
* Int J Androl 2012 ; 35(1) : 41-5.3
Le consensus nordique*
• Réunion de spécialistes: physiologie,
chirurgie/urologie pédiatrique,
endocrinologie, andrologie,
anatomopathologie, anesthésiologie
• Pendant deux jours
• Analyse préalable de la littérature
• Objectif: consensus pour la prise en charge de
la cryptorchidie dans les pays du nord
* Eur J Endocrinol.2008 Dec;159 Suppl 1
Recommandations (1)
1. En général l’hormonothérapie n’est pas
recommandée, compte tenu de ses résultats
immédiats médiocres et de ses effets
secondaires à long terme (spermatogénèse).
Donc, préférer la chirurgie
2. La chirurgie devrait être faite entre l’âge de 6
mois et un an ou dès le diagnostic si celui-ci
est fait plus tard
Recommandations (2)
3. L’orchidopexie avant l’âge d’un an devrait être
pratiquée dans un centre comprenant
chirurgien/urologue pédiatre et anesthésiste
pédiatre
4. Si le diagnostic est fait avant un an et/ou
ectopie bil ou testicule non palpable ou
séquelle de cryptorchidie  le patient doit
être adressé au chirurgien/urologue pédiatre
Méta-analyse*
• Publications anglophones entre 1980 et 2012
• Objectifs:
– efficacité de l’imagerie pour localiser le testicule
– place de l’hormonothérapie
– choix du traitement
* Agency for Healthcare Research and Quality (US) Dec 2012
Méta-analyse: Résultats
• Efficacité de l’imagerie:
– Écho 21 à 76%; IRM 42 à 92%; TDM 60%
– Echec de l’écho et IRM en cas d’atrophie
• Hormonothérapie > placebo: 10%
• Efficacité chirurgie: 33 à 100 %
Au Maroc ?
• Qui connaît ce consensus ?
• Nous sommes certainement très loin de
l’application des recommandations…
• ACHIRPED: Questionnaire pour évaluer la
situation ?
– Pédiatres
– Chirurgiens pédiatres
– Urologues,…
Testicules non perçus
• Testicule intra-abdominal, monorchidie ?
• 20 % des cryptorchidies
• L’échographie n’est pas d’une grande aide au
diagnostic (sensibilité : 45 % ; spécificité : 78 %)*
• Difficulté chez les enfants obèses
• Dans tous les cas: Coelioscopie
* Pediatrics 2011 ; 127(1) : 119-228
Intérêt de la coelioscopie
• Localise précisément le testicule intra-abdominal
– intrapelvien 32 %
– région iliaque 28 %
– orifice inguinal profond 40 %
• Abaissement chirurgical en un ou deux temps
• Exérèse des résidus testiculaires: risque théorique
de dégénérescence car présence de cellules
germinales (?) : 0/30 dans une étude récente *
* Am J Clin Pathol 2011 ; 136
Prise en charge des TNP
?
Echo
Cryptorchidie et risque de torsion du
cordon spermatique
• Pas plus sujets aux torsions du pédicule
spermatique que la population standard *
• Diagnostic très souvent retardé
nécrose testiculaire et orchidectomie
* Arch Dis Child 2013 ; 98(1) : 77-9
Cryptorchidie et cancer du testicule
• 40 fois supérieur à la population d’hommes
n’ayant pas d’antécédent de cryptorchidie*
• L’orchydopexie doit être, si
possible, pratiquée avant l’âge de 6 ans,
pour diminuer le risque de cancer du
testicule **
* In : Campbell-Walsh
Urology, 9th ed.Philadelphia : WB Saunders Co
2006 ; 7
** J Urol 2007 ; 178 : 1440-6
Cryptorchidie et fertilité
• 10 % des hommes suivis pour infertilité avaient eu
une orchydopexie pour cryptorchidie
• Pour les crytorchidies bilatérales, le risque
d’infertilité est multiplié par 6
• L’incapacité à avoir un enfant touche *
– 6 % des hommes de la population globale
– 10,5 % des hommes avec une cryptorchidie unilatérale
– 38 % des hommes avec une cryptorchidie bilatérale
* J Urol 2000 ; 164 : 1697-701.16