Transcript grosse bourse

GROSSE BOURSE
Dr SELMANE T
Dr BOUCHAKOR M.S
CHU Bab El Oued
I)Définition :
• C’est l’augmentation du volume de la bourse
au depend de l’un de ces constituants ,elle est
en generale unilaterale , pouvant resulter
d’affections divers
II)INTERET DE LA QUESTION :
1)Fréquence : motif de consultation fréquent
2)Diagnostic :il est facile , clinique ,grosse bourse +dlr sont les maitres
symptômes
3)Etiologies : divers ,le cancer du testicule et la torsion du testicule doivent
être la hantise d’ou intérêt du diagnostic précoce
4)traitement : en fonction de l’etiologie , l’exploration chirurgicale en
urgence au moindre doute
5)pronostic : dépend de la précocité du diagnostic et traitement et
l’etiologie
Le pronostic est fonctionnel en cas de torsion et vital en cas de cancer
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Diagnostique +
A)CDD:
-Soit l’apparition d’une douleur aigue ou l’instalation brutal amenant le
malade a consulter en urgence
-Soit douleur plus sourde d’instalation progressive
-Soit découverte par le malade d’une augmentation du volume d’une bourse
-Ou lors d’un examen clinique systématique des OGE chez un malade
consultant pour une autre pathologie
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Diagnostique +
B)CLINIQUE :
1)Interrogatoire :
- Age
- ATCD médicaux : vaccination ,tuberculose, dlr scrotale ,infection récente
,hémopathie
-le mode de survenu brutal ou progressif
-Signes associés : nausées ,vomissement, brulures mictionnelles,
pollakiurie,dysurie,hematurie, écoulement urétrale , fièvre , AEG
2)Examen physique :
examen des OGE :
-relie la tuméfaction a une origine possible : enveloppe ,testicule, epididyme , cordon
-l’examen scrotale se fait en position debout puis en position couchée ,l’examen doit
être bilatérale et comparatif en commençant par le coté sain
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Diagnostique +
• Inspection : l’aspect des téguments a la recherche d’une rougeur ,œdème ,
augmentation de volume d’une bourse par rapport a l’autre , dilatation variqueuse
• Palpation : doit être douce, une main fixe le scrotum et l’autre examine :
-la peau : nle : fine , souple, extensible
si elle devient chaude infiltrée et rouge elle évoque une inflammation
recherche une dilatation variqueuse évoque un varicocèle
-Le testicule : on note le volume , la forme , la consistance, la sensibilité
on recherche la présence d’un nodule , l’atrophie , la douleur a la palpation
-L’épididyme : est plaqué sur la face postérieur du testicule , sur toute sa longueur en
commençant par la tète au sommet puis le corps a la face post ,la queue et l’anse
epididymo-deferentielle
- le cordon spermatique : examiné au dessus du testicule en l’étalant entre le pouce et
l’index a la recherche du canal défèrent
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Diagnostique +
•
•
•
•
•
•
Épreuve de translumination (si dg d’ hydrocèle)
Examen des méats urétérales: a la recherche d’un écoulent purulent
Examen des orifices herniaires : est systématique a la recherche d’une HIS ainsi
que les aires ganglionnaires de l’aine a la recherche d’ADP inguinale
On fait uriner le malade :apprécie le jet et l’aspect des urines
TR: apprécie la prostate
Examen somatique complet a la recherche d’autres anomalies
C)Examens complementaires :
grand intérêt de l’ échographie scrotale dans le dg étiologique
Les autres examens en fonction de l’ étiologie
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A)G B aigues et douloureuses :
Torsion du cordon spermatique
a) Definition : c’est la rotation du testicule autour de son axe vasculaire
représenté par le cordon spermatique responsable d’une ischémie aigue du testicule
conduisant a une nécrose du testicule en absence de rétablissement urgent du flux
vasculaire
b) Interet :
-c’est une urgence chirurgicale
-elle est fréquente chez l’enfant , l’adolescent ,mais elle n’est pas exceptionelle
chez l’adulte
-le dg est clinique et ne doit pas etre retardé par les examens complémentaires
-le trt est exclusivement chirurgicale
-le pc fonctionnel depend de la precocité DCG et la PEC car ˃6h risque de necrose
testiculaire
-tout syndrome douloureux aigue scrotale est consideré comme torsion jusqu’à
preuve du contraire
Torsion du cordon spermatique
c)Rappel anatomique :
- Les moyens de fixités du testicule : 03 points de fixations
Guberniculum testis : s’ insère au bord inf du testicule qu’il maintien au fond de la
bourse
Cordon spermatique : au pole sup du bloc epididymo-testiculaire contenant des
éléments vasculaires , lymphatiques , fibres cremasteriennes , canal défèrent
Mesorchium ou hile testiculaire : qui s’ insère au bord post du testicule qu’il fixe a la
paroi scrotale
d)Physiopathologie :
• Formes anatomiques predisposantes et types de torsions :
-torsion intra vaginale: résulte d’un défaut de fixation du testicule dans la
vaginale soit par absence du GT ou du mesorchium et le testicule reste fixé par son
pole sup , disposition dite en battant de cloche , soit par une disproportion entre le
volume testiculaire et les moyens de fixités suite a une augmentation rapide du
volume testiculaire lors de la puberté
Torsion du cordon spermatique
-torsion supra vaginale : qui est l’ apanage du nourrisson , rare chez l’adulte
Résulte d’un défaut d’accolement de la vaginale aux enveloppe scrotale
Le bloc epididymo-testiculaire et la vaginale se vrillent en masse dans la bourse
Le testicule gauche se tord dans le sens contraire des aiguille d’une montre
• Conséquences de la torsion :
-sur le testicule atteint :
strangulation mécanique
obstruction veineuse +ischémie artériel nécrose
ischémique irréversible si sa dépasse un délai de 6h
PC fonctionnel :
les tubes séminifères( cellules de sertoli,c séminales) sont sensibles a l’ ischémie
donc la fonction exocrine est compromise
Les cellules de leydig sont résistante a l’ ischémie et la fonction endocrine peut etre
conservée après ischémie prolongée
Torsion du cordon spermatique
-sur le testicule controlatérale :des lésions histologiques avec risque d’hypofertilité
sequellaire peuvent être expliqués par plusieurs hypothèses :
Hypothèse vasculaire ,hypothèse auto-immune , et hypothèse congénitale
e)diagnostic + :
1)Clinique : TDD :Torsion intra vaginale de l’adolescent :
-signes fonctionnels :
Dlr scrotale , maitre symptôme caractérisé par : unilatérale, spontanée , brutale ,
d’emblée maximale , continue , irradiation le long de cordon vers la région inguinale
parfois , accompagnée de nausées vomissements
-interrogatoire : ATCD d’ épisode similaire spontanément résolutif (subtorsion)
absence d’atcd d’infection récente
Torsion du cordon spermatique
-examen physique : très difficile a réaliser vue la dlr et l’agitation
On débute par le coté sain a la recherche d’une mobilité excessive du testicule dans la
bourse : signe d’Angell +++
Coté pathologique : au début :
-le scrotum est peu modifié
-testicule ascensionné :signe du gouverneur
-difficile de distinguer entre testicule et épididyme
-signe de PREHN - :le soulèvement exacerbe la dlr
-l’examen du cordon a la recherche de spires
tardivement : scrotum déplissé par l’ œdème ,tuméfié , légèrement inflammatoire
avec hydrocèle secondaire , disparition du reflex cremasterien
Signes négatifs : température nle ou légèrement augmentée
pas de signes urinaires
orifices herniaires libres
absence de parotidite récente
-TR
: prostate souple et indolore
Torsion du cordon spermatique
2)Formes cliniques :
-torsion du cordon chez le n né: il s’agit d’une torsion supra vaginale
-torsion chez l’adulte :rare
-torsion du testicule ectopique : y pensé devant des dlrs abdominales + hemiscrotum vide
-torsion spontanement resolutive : subtorsion
3)examens complementaires :
aucun exam complémentaire n’est formel pour le diagnostique et ne doit en aucun cas
retarder l’exploration chirurgicale
L’exploration ne se justifie que lors du doute diagnostique
Échographie scrotale : elle n’a pas de place dans le dg de la torsion
le seul intérêt est le diagnostique différentiel avec
orchiepididymite
Echodoppler scrotale : objective l’ interruption de la vascularisation du testicule
Scintigraphie testiculaire : confirme l’absence de vascularisation testiculaire
Torsion du cordon spermatique
4)DG differentiel:
-orchiepididymite: présence d’un fébricule ou fièvre d’apparition précoce
parfois dlr , existence signe urinaire (dysurie, brulures m , écoulement urétrale )
Écho: oriente vers le gd , mais au moindre doute exploration chirurgicale
-orchite ourlienne : elle succède svt a une parotidite
-torsion de l’hydatide de Morgagni : début brutal , dlr localisé au pole sup
avec petite tuméfaction très douloureuse du pole sup
-HI
étranglée
-forme aigue du kC du testicule
-varicocèle douloureuse
Torsion du cordon spermatique
5)Evolution et pronostic :
- évolution : en l’absence de trt chirurgicale le testicule se nécrose
La nécrose évolue soit vers abcès avec fistulisation soit vers l’atrophie
-pronostic: inf a 6h les chances de conservation de la fonction endocrine et
exocrine sont élevées
6h-12h : les chances sont inf a 50%
sup a 12h : les chances sont presque nulle
6)traitement :
c’est une urgence chirurgicale même sur ventre plein
But :
-sauver le testicule tordu
- prévenir les récidives
- éviter les complications
-prévenir la torsion controlatérale
Torsion du cordon spermatique
Moyens :
• En salle d’urgence : détorsion externe
Si la torsion est récente avant l’ installation de l’ œdème
But: réduire la durée de l’ ischémie aigue sans retarder l’acte chirurgicale
Technique : faire une anesthésie locale du cordon pour soulager le patient et lever le
spasme cremasterien
palpation scrotale +détorsion manuelle : le sens de détorsion :
horaire pour le testicule gauche
antihoraire pour le testicule droit
Cette détorsion ne doit pas retarder le geste chirurgicale
Même une détorsion efficace doit conduire a une exploration chirurgicale et fixation
Inconveignant : nombre de spire méconnu , risque de choc vagale
Torsion du cordon spermatique
• Au bloc operatoire :
préparation psychologique du patient et des parents en expliquant la nécessité du geste et
les risques et complications , et la possibilité de l’ orchidectomie
Voie d’abord : incision scrotale horizontale ou sagittale sur le raphé médian
Chez le nourrisson voie d’abord inguinale horizontale
03situations :
- Testicule et épididyme bleuté marbré avec début de nécrose malgré la détorsion et
aucun changement au bout de 15mn ; orchidectomie
- Si la détorsion s’accompagne d’une recoloration rapide et satisfaisante : conservation et
orchidopexie pour éviter la récidive
- Dans le cas intermédiaire : décision thérapeutique difficile
 observation au moins de 15mn après détorsion
 Humidification avec du sérum tiède
 Infiltration du cordon a la xylocaïne
Pour le testicule controlatérale : sera tjr fixé dans le même temps opératoire
Orchiepididymite
a)Definition:
inflammation aigue de l’ épididyme et du testicule souvent d’origine
infectieuse ,peut se voir a tout âge
b)Interogatoire : ATCD : manœuvre endouretrale
MST
infection urinaire a répétition sur obstacle prostatique
épisode d’orillon
c)clinique :
 signes fonctionnels :
-douleur intense scrotale d’apparition rapide , irradiant le long du cordon
-Syndrome infectieux (fièvre ,écoulement , brulures mictionnelles )
 Examen clinique :
-scrotum inflammatoire , épaississement et induration de l’ épididyme , parfois
épididyme et testicule confondus en masse douloureuse , hydrocèle réactionnelle ,
signe de PREHN + , cordon épaissi douloureux
TR : parfois prostate douloureuse
Orchiepididymite
d)Examens complementaires :
 Biologie: hyperleucocytose a PNN
ECBU +
Écouvillonnage , hémoculture
 Échographie scrotale : testicule augmenté de volume hétérogène
 Echodoppler : accélération du flux vasculaire
e) Évolution : -si trt guérison
- sans trt : complication : abcédassions , récidive, atrophie ,
chronicité, infertilité
Orchiepididymite
f)Traitement :
 Antibiothérapie après prélèvement et ECBU +antibiogramme
 Double antibiothérapie a dose bactéricide
 Sujet jeune avec signe urétéraux + suspicion de MST : antibiothérapie active sur
chlamydia et le mycoplasme : vibramycine 200mg/j/3semaines ou la doxycycline
200mg/j avec trt du partenaire
 Sujet âgé :bactrim , quinolone, aminoside + céphalosporine , pdt 21j
 Repos au lit ,antalgique ,ains , suspension (3a4j) , abstention sexuelle
 Trt des cplc : abcès drainage chirurgicale
orchiepididymite chronique
antibiothérapie prolongée
Traumatisme testiculaire
Hématocèle : épanchement sanguin intéressant les tuniques vaginales
Notion de traumatisme scrotale
Traitement chirurgicale est indiqué en cas :
- Rupture de l’albuginé
- Volumineux hématocèle compressif (3fois le volume)
Complication : atrophie testiculaire
Hernie inguino-scrotale étranglée
-ATCD de hernie inguinale qui devient douloureuse , irréductible , non
impulsive , Gargouillement a la palpation
-ASP : NHA scrotaux ,
-sanction chirurgicale
Œdème allergique scrotale
Causes : piqure d’insecte , PR ,idiopathique
Clinique : apparition brutale d’un œdème scrotale uni ou bilatérale parfois étendu au
pelvis , pas de fièvre ni douleur
Examen des testicules et cordon est normale
Traitement : antihistaminique
Torsion de l’hydatide de Morgagni
Douleur unilatérale , brutale , gênant la marche
A l’examen : douleur du pole supérieur
Dgc : peropératoire
Traitement : ligature section
Gangrène scrotale : Fournier
Cellulite nécrosante des OGE (verge et scrotum ) ,primaire ou secondaire (fistule anale
, sténose urétrale ) , sur un terrain fragilisé (diabétique , immunodéprimé ) , provoqué
par des germes anaérobies ( BGN , E. coli )
Clinique : au début :gène scrotale ,fébricule
48h après : œdème inflammatoire scrotale , crépitation s/cutané
phase d’ état : plage de nécrose , AEG , fièvre ,frisson
Examens complémentaires : FNS : Hyperleucocytose a PNN
ECBU , Hémoculture
TRT: triple antibiothérapie visant les anaérobies (flagyl , genta, claforan)
Repos , oxygénothérapie , heparinitherapie , cystostomie de décharge , colostomie de
décharge , necrectomie
• B) GROSSE BOURSE FROIDE ET CHRONIQUE :
•Testicule
Cancer du testicule
-Apanage de l’adulte jeune srt 25-35 ans
-Masse testiculaire : indolore , dure , irrégulière , déformation
progressive , respecte le sillon épididymite , opaque a la
translumination
-Parfois ADP inguinale , ggl de troisier , HMG , gynécomastie
-Échographie scrotale
Si doute exploration chirurgicale par voie haute
Marqueur tumoraux dans le sg du cordon
Dgc posé par l’histologie
-Trt : orchidectomie par voie haute inguinale avec ligature 1ere des
vaisseaux
-Bilan d’ extension : clinique , biologique , radiologique
-TRT complémentaire chimio ou radiothérapie
-Pronostic dépend de la précocité du dgc et trt et la nature
histologique
Gros testicule syphilitique
Notion de contage : rapport sexuel non protégé
Bilatéralité
Clinique : Blennorragie , écoulement urétrale purulent + chancre syphilitique + ADP
satellite
syphilis primaire
Sérologie : BW +, VDRL + , TPHA +
TRT : antibiothérapie peni G
•Epididyme
Gros kyste epididymaire
• Gene ou dlr scrotale +/- vive a irradiation inguino-scrotale
• Palpation : masse lisse bien arrondie , rénitente surmonte le testicule
• Échographie : image anechogene sus testiculaire
• Traitement : si douloureux et gênant excision chirurgicale
Epididymite chronique
Nodule epididymaire froid
• Notion de contage tuberculeux
• ANTC: tbc urogénitale , pulmonaire , BCG
• Examen : nodule epididymaire dure , irrégulier , indolore , défèrent
moniliforme
signes de cystite qui peut etre associée
recherche d’une fistule
•
•
•
•
TR: recherche une prostatite associée
recherche de BK dans les urines
UIV : sténose des voies excrétrices , rétraction pyelique
TRT : chirurgicale ; epididymectomie + étude bactériologique et
histologique + chimiothérapie antituberculeuse
•La vaginale
Hydrocele
• C’est la plus fréquente des bourses froides
• Épanchement liquidien séreux de la vaginale , idiopathique de l’adulte
• Chez l’enfant elle est due srt a un défaut de fermeture du canal peritoneovaginale
• Clinique : grosse bourse , d’apparition progressive , indolore , sans
signes inflammatoires rénitente a la palpation +/- tendu ,non impulsive a
la toux , + a la translumination
• Échographie : épanchement intra vaginale anechogene avec testicule
d’aspect nle
• Complication : risque de surinfection , cloisonnement
• TRT: évacuation chirurgicale + résection de la vaginale
Hematocele
• Épanchement sanguin de la vaginale non
transluminale
• ATCD : notion de traumatisme ancien
•Le cordon
Varicocele
•
Dilatation du plexus veineux pampiniforme qui chemine au niveau du cordon
spermatique
Clinique: dlr inguinale ou pesanteur scrotale
•
• Examen en position debout : tuméfaction variqueuse du cordon ,
irrégulière , mobile , impulsive a la toux , disparait en position couché ( en
rapport avec l’orthostatisme )
si la dlr ne disparait pas : échographie rénale (kC du rein )
• Le testicule peut être atrophié
• Le spermogramme : altéré ,svt oligo-asthenospermie
• Écho-doppler : image hyperechogene retro testiculaire et intra funiculaire
•
apprécie le grade
TRT : si stérilité (infertilité) , ou symptomatique : ligature résection de la
veine spermatique soit embolisation de la veine spermatique
Kyste du cordon
• Écho: masse anechogene liquidienne
testicule nle
Tumeur du cordon
Rare svt bénigne : lipome , fibrome , lymphangiome
HIS non étranglée
Hernie de faiblesse par défecte pariétale
Chez le nrs : défaut de fermeture du canal peritoneo-inguinale
Palpation : contenu scrotale gargouillant , réductible , impulsive a la toux , et
indolore
TRT : chirurgicale
Au niveau Cutané
Filariose génitale de BANCROFTI
Résulte de l’obstruction des lymphatique scrotaux par un parasite : Wisheria
Brancrofti
Clinique : lymphoscrotum : la peau scrotale doublé ou triplé , l’ œdème très
important , testicule et épididyme nle
Échographie : scrotum double ou triple d’ épaisseur + calcifications vaginale
Dgc : découverte de microfilaires ou filaire dans l’ hydrocèle ou sur la pièce
opératoire
IgE augmenté , hyper éosinophilie , AC anti filaire
Trt ; AINS ,
Trt chirurgicale : exérèse du pachyderme scrotale avec respect du testicule et
de l'épididyme puis greffe scrotale après