Transcript Dre Katherine Moore Urologie pédiatrique - CHU Sainte

Dre Katherine Moore
Urologie pédiatrique
Investigatrice pour Astellas
Objectifs
Reconnaître les pathologies scrotales
 Diagnostiquer et traiter les pathologies
péniennes urgentes
 Différencier les anomalies génitales
féminines
 Comprendre et traiter la colique
néphrétique

Plan

Pathologies scrotales

Pathologies péniennes

Anomalies génitales féminines

Colique néphrétique
Pathologies du scrotum
Scrotum douloureux
Scrotum non douloureux
Histoire
ATCD
Présentation
Début
Sévérité
Localisation
Temps et progression des symptômes
Changement de taille / position
Symptômes urinaires
Symptômes systémiques
Sexualité
Examen physique
Inspection
Palpation
Transillumination
Debout
Couché
Abdomen
Aire inguinale
Cordon
Testicules
Epididyme
Dos
Région anale
Diagnostic différentiel
Douloureux
Torsion testiculaire
Torsion appendiculaire
Orchite / Épididymite
Hernie inguinale
Trauma
Vasculite inflammatoire
(purpura Henoch-Schonlein)
Douleur référée
Thrombose veineuse
Cancer du testicule
Diagnostic différentiel
Non douloureux
Cancer testiculaire
Hernie inguinale
Varicocèle
Hydrocèle
Spermatocèle
(Granulome post-vasectomie)
Anasarque
Tumeurs paratesticulaires
Bénignes
Malignes
Torsion testiculaire
Incidence
< 25 ans 1 : 4000 hommes
65% des cas entre 12-18 ans
Nouveau-né (extravaginale)
Puberté (intravaginale)
Peut être intermittent
Donc référence si haute suspicion
Torsion testiculaire - Présentation
Douleur soudaine (scrotale / abdominale)
Nausée, vomissement, fièvre
Augmentation taille du scrotum
Testicule douloureux, haut, transverse
Cordon court
Hydrocèle
Pas réflexe crémastérien
Signe Prehn négatif
Torsion testiculaire - Investigation
Diagnostic clinique
Échographie / Doppler
Médecine nucléaire
Chirurgie
Doute = réaction
Torsion testiculaire - Traitement
Détorsion manuelle (temporaire)
Orchidopexie
Succès
<6h 100% viabilité
12h 20% viabilité
24h 0% viabilité
Si doute, orchidopexie
Exploration bilatérale et fixation
Torsion appendiculaire
Appendice testis (hydatite de Morgani)
Vestige canaux de Müller
Plus fréquent
Plus fréquemment 7-12 ans
Torsion appendiculaire
Douleur antérosupérieure
Testicule indolore au début
‘blue dot sign’ précoce
Réflexe crématère normal
Traitement de support
Glace
AINS
Epididymite - Cause
Chimique (reflux)
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
E coli
Mycobacterium
Viral
HIV ureaplasma
mycobacterium
CMV
cryptococcus
Epididymite - Présentation
Douleur progressive
Début au niveau de l’épididyme
Symptômes urinaires
Symptômes systémiques
Signe de Prehn positif
Réflexe crémastérien normal
Abcès si fixation à la paroi
Épididymite - Investigation
SMU-DCA +/- Gram
Germe difficile à identifier
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
E coli
Mycobacterium
Viral
Non-infectieux / inflammatoire
(post-vasectomie, reflux)
Imagerie des voies urinaires si récurrence
Calendrier mictitonnel / débimétrie
Epididymite -Traitement
Support
Antibiotiques
TMP-SMX / Cefixime
ceftriaxone + doxycycline
ofloxaxin
levofloxacin
Traiter le(s) partenaire(s)
Suivi post-traitement
10% des cancers se présentent par inflammation
Hernie inguinale
Directe
faiblesse fascia transversalis
Indirecte
processus vaginalis large
Si incarcérée
URGENCE
Traumatisme scrotal
85% fermé
15% ouvert
Exploration chirurgicale si
Atteinte de l’albuginée (échographie)
Hématome intratesticulaire
Absence de vascularisation
Risque important (50%) d’atrophie testiculaire
Douleur référée
Lombaire
Inguinale
Abdominale
Lithiase
Cancer du testicule
20% des cancers chez les 15-35 ans
B-HCG
AFP
LDH
PAPLA
Échographie scrotale
TDM thorax-abdomen -pelvien
Varicocèle
Dilatation veineuse du
plexus pampiniforme
Gauche > droit
Valves incompétentes
Pression veineuse élevée
15% des hommes
40% des hommes
investigués en infertilité
10-15% des patients avec
varicocèle sont infertiles
Attention si à droite ou
compression impossible
Varicocèle - Présentation
Asymptomatique vs lourdeur
‘sac de vers’
Classification
I petit, palpable avec Valsalva
II modéré, palpable sans Valsalva
III large, visible à travers la peau
Évaluation volume testiculaire
Orchidomètre
Échographie (15% significatif)
Spermogramme
Varicocèle - Traitement
Observation
Indications chirurgicales
Atrophie testiculaire
Bilatéralité
Douleur
Infertilité
Embolisation
Ligature
Inguinale
Rétropéritonéale
Laparoscopique
Hydrocèle
Accumulation liquide
paroi viscérale et pariétale de la tunique vaginale
Masse kystique antérieure
Diagnostic par transillumination
Échographie si testicule non évaluable
Communicant
6% des hommes à terme
fermeture spontanée
volume variable
Non-communicant
idiopathique
secondaire
Spermatocèle
Kyste de rétention des canaux efférents
Contient spermatozoïdes
Supérieur au testicule
30% des échographies
Traitement de support
Excision chirurgicale
Tumeurs paratesticulaires
Adenomatoïde tumour
Neuro-ectodermal
tumour
Pseudotumour
Serous cystadenoma
Lipoma, myxoma
…
Metastasis
Rhabdomyosarcoma
Leiomyosarcoma
Liposarcoma
Fibrous histiocytoma
Mesothélioma
…
Bénin
Malin
Conclusions
Histoire et examen physique essentiels
Investigation complémentaire au besoin
La connaissance du diagnostic différentiel
permet le bon traitement
Pathologies péniennes
Adhérences balano-préputiales et smegma
Phimosis
Balanite
Paraphimosis
Priapisme
Sténose du méat
Traumatisme
Frein
Iatrogénique (post-circoncision)
Adhérences balano-préputiales
Physiologiques
Libération progressive avec dilatation
Association avec smegma
Traitement sous local si
Infections à répétition
Inconfort
Phimosis
Phimosis physiologique
Encore présent chez 10% à 3 ans
Phimosis pathologique
Inflammation / cicatrice
Lichen scléreux (BXO)
Traitement stéroïde topique
Circoncision
Rarement ‘dorsal slit’ en urgence
Balanite / posthite
Infection / inflammation du prépuce / gland
Plus fréquent si adhérences / phimosis
Écoulement purulent fréquent
Germe de la peau
Bain
Traitement topique
Antibiothérapie po
Paraphimosis
Œdème du prépuce
Coincé derrière le gland
Urgence!
Compression ferme et prolongée avec réduction
Traitement du phimosis par la suite
Bloc pénien vs sédation consciente
Priapisme
Erection douloureuse prolongée (> 4 heures)
sans stimulation
Risque de dysfonction érectile
Ischémique (bas débit)
Syndrome compartiment
Non ischémique (haut débit)
Priapisme - Étiologies
Priapisme - Diagnostic
Priapisme - Traitement
Prise en charge rapidement
Traitement selon la cause
Bloc pénien
Aspiration d’un corps caverneux
Injection phényléphrine sous monitoring
Diversions des corps caverneux
Priapisme - Traitement
Sténose du méat
Diminution jet urinaire / rétention urinaire
Post circoncision / Post- trauma
Secondaire à lichen scléreux
Traitement chirurgical / dilatation
Frein court
Douleur / déchirure / saignement
Érection / relation sexuelle
Plastie / section sous anesthésie locale
Compression si saignement aigu
Complications post-circoncision
Immédiates
Tardives
Saignement
Traumatisme du gland
Traumatisme de l’urètre
Exérèse excessive de la
peau pénienne
Infection
Ouverture de la plaie
Nécrose du gland
Amputation pénienne
Sténose du méat
Pénis enfoui
Adhérences
Cordée
Inesthétisme
Coban
Traumatisme urétral
Triade:
Urétrorragie
Globe vésical
Hématome périnéal
Dans 90% fracture
bassin associée
Traumatisme urétral
Urétrographie rétrograde
Cystostomie suspubienne mais…
Anomalies génitales féminines
Fusion labiale
Masse a/n introitus
Anomalies de la différenciation sexuelle
Fusion labiale
Asymptomatique
Infection urinaire
Incontinence urinaire post-mictionnelle
Traitement
Prémarine topique
Séparation sous locale
Masse introitus - Dx différentiel
Caroncule / prolapsus de l’urètre
Kyste glande paraurétrale
Urétérocèle
Hymen imperforé
Sarcome botryoide (rhabdomyosarcome)
Prolapsus urétérocèle
Paroi postérieure de
l’urètre
Association avec
duplication rénale
Incision
Urgente si infection
rétention
Hymen imperforé
Indépendant de l’urètre
Peut se présenter par
masse abdominale
Incision
Prolapsus urétral
Circulaire a/n urètre
Plus fréquent chez les
noires
Crème de prémarine
Excision
Kyste de glande Skeene
Indépendant de l’urètre
ou introitus vaginal
Excision
Rhabdomyosarcome
Malin
Approche multimodale
Chimiotx
Radiotx
Chirurgie
Et si j’arrive en choc, vous pensez à quoi?
Hyperplasie congénitale des
surrénales – Salt-waster
Non-reprise du poids de naissance
Perte de poids graduelle
Déshydratation
Anomalies électrolytiques :
Hyponatrémia
Hyperkaliémie
Crise surrénalienne 10-21 jours de vie
Présentation et étiologies
Douleur lombaire avec irradiation aux organes
génitaux
Résultat d’une obstruction des voies de l’appareil
urinaire haut
Calcul
Caillot
Sténose congénitale ou acquise
Compression extrinsèque
…
Investigation
Bilan base (créatinine)
SMU-DCA
Imagerie
Plaque simple de l’abdomen
Échographie toujours
Tomodensitométrie sans contraste
RAREMENT
Critères de prise en charge
Obstruction + INFECTION URINAIRE
Obstruction + rein unique
Hydratation / alimentation impossible
Douleur non contrôlée par per os
Obstruction bilatérale
Critères de prise en charge
Obstruction + INFECTION URINAIRE
Obstruction + rein unique
Hydratation / alimentation impossible
Douleur non contrôlée par per os
Obstruction bilatérale
AINS, @-bloqueur (même en ped), narcotiques