Transcript reflux vesico renal

REFLUX
VESICO
HISTORIQUE
LEONARD DE VINCI.puis oubli.
POZZI.1896. 1ère description.
LEPOUTRE.1926.26ème congres AFU.
CHAUVIN.1964.AFU.
CUKIER.1977.
GIL-VERNET;RANSLEY:Anatomie et Physiologie.
BAILEY;HABIB:Retentissement et Nephropathie
TRAITEMENTS:Politano et Lead-Better
Gregoir
Glenn et Anderson
COHEN
RENAL
R.V.U.
●
●
●
●
:
DEFINITION
Remontée de l'urine à contre-courant de la
vessie vers l'uretere et le rein.
4 TYPES:
Primitif : "enfant"
Secondaire : Vessie neurologique
Acquis : Iatrogene.
●
Obstructif : Megauretere
R.V.U.
:
EPIDEMIOLOGIE.1
Chez les mammifères:Homme 1%
Rat
100%
●
●
Selon l' age et le sexe :
In utero ? très fréquent
Garçon
avant un an
Fille
après un an
80% des RVU diagnostiqués à la naissance
concernent des garçons;50% à un an(severes)
Moins de 20%après 2 ans
R.V.U : EPIDEMIOLOGIE 2
CHEZ LA FILLE:
Naissance: Reflux Asymptomatique .
Avant 2 ans:formes modérées.
Aprés 2ans :Risque augmente(infections)
Aprés 5 ans:Sexe ratio à 5 .
A 9 ans
:Diminution du risque.
les filles sont moins exposées à la naissance.
La guérison spontannée est frequente.
Mais 53% des dialysés sont des femmes.
FACTEUR RACIAL?Caucasien,YB,blond,roux
Aspects Anatomo-physiologiques.
LONGUEUR DU TRAJET INTRA MURAL de
l'uretere dans le detrusor.
SOLIDITE du support vesico-trigonal.
AMARRAGE de l'uretere terminal.
ABSENCE d'ECTOPIE LATERALE
PHYSIOLOGIE du REFLUX
Anomalie anatomique de la jonction U.V.
1°Brievete du trajet sous muqueux.
2°Laxité du trigone .
3°Deficience des fibres inter- uretrales et de la
gaine de Waldeyer .
4°Deficience du soutainement musculaire de l'
uretere terminal.
REFLUX et DYSFONCTIONNEMENT
VESICO-SPHINCTERIEN .
IMMATURITE SPHINCTERIENNE ou
INSTABILITE VESICALE.
VESSIE PARESSEUSE.
DYSFONCTIONNEMENTS SEVERES
Syndrome d' Hinman
Syndrome d' Ochoa
IMMATURITE VESICALE
1/3 des cas
Le dysfonctionnement vesico-sphincterien s'
accompagne de cystite et d'infection urinaire.
 Education,Reeducation,ATB.
La »lutte vésicale »induite crée le reflux.
Education,anticholinergique,
Antibiotiques
Jusqu'à maturation et guerison(80%)
CHIRURGIE SOUVENT INUTILE.
Vessie paresseuse
Complication de l'instabilite vésicale
Atonie de la vessie.
Traitement: Education et Reeducation.
Contre-indication des anticholinergiques
NEPHROPATHIE du REFLUX
LESIONS FOCALES => CICATRICES
PETITS REINS
INSUFFISANCE RENALE
avec HTA et PROTEINURIE
DIAGNOSTIC CLINIQUE (1)
1. Circonstances révélatrices classiques : infection
urinaire


Tableaux : pyelonephrite
cystite
asymptomatique
Signes : fièvre, septicémie
manifestation non spécifique (digestive,
troubles de la croissance)
troubles mictionnels
SAVOIR PENSER AU REIN...
DIAGNOSTIC CLINIQUE (2)
2. Formes particulières :



Instabilité vésicale
Enurésie persistante
Fortuites ? Hypospade, cryptorchidie, rein unique,
malformation anorectale
DIAGNOSTIC CLINIQUE (3)
Comment explorer une infection urinaire ?
DIAGNOSTIC :
Cystographie rétrograde et mictionnelle (1)
Cystographie radiologique
Cystographie isotopique (technetium)






Information des parents
Stérilité des urines, ATB, 8 jours
Ne pas être à jeun ; Ne pas faire uriner avant
Anesthésie (AL si ponction, Gel si sonde )
2 à 3 remplissages
Clichés per et post mictionnels
DIAGNOSTIC :
Cystographie rétrograde et mictionnelle (2)
On réserve la cystographie isotopique
(plus sensible) pour les cas difficiles :




Dépistage du reflux
Reflux intermittents
Surveillance des sujets traités
Protocoles de recherche (avec BUD)
ECHOGRAPHIE
Diagnostic :




Beaucoup d'espoir : intérêt en fait limité
La pyélectasie est banale chez le foetus
La dilatation rénale est rare en cas de reflux
La dilatation rénale peut être absente même dans
les hauts grades
Etude de la vessie (plus intéressante) :

Epaississement et mega vessie orientent vers un
dysfonctionnement vésical
CLASSIFICATION
CLASSIFICATION
GRADE 1
CLASSIFICATION
Grade 2 Droit
Grade 3 Gauche
Premiére cystite chez la fille
Premiére cystite du garçon
ECBU
(ASP)
ECHOGRAPHIE de tout l'apareil urinaire
CYSTOGRAPHIE
(pas avant J8 après stérilisation,sous ATB.
Première infection urinaire febrile
(garçon et fille)
ECBU-NFS-CRP
ASP
ECHOGRAPHIE( de tous l'appareil urinaire)
(DMSA)facultatif sauf si doute diagnostique
CYSTOGRAPHIE(après Tt et sous ATB)
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Marqueurs prédictifs de lésion parenchymateuse
THP et autres protéines
Enzymes tubulaires
Facteurs de croissance
Altération de la fonction rénale (concentration,
acidification)
Marqueurs de l'inflamation
AUCUN INTERET ACTUELLEMENT
ENDOSCOPIE : intérêt ?
Valeur pronostique faible : faux + et Données imprécises, subjectives peu
reproductibles
PEU D'INTERET
NEPHROPATHIE DU REFLUX
IMAGERIE (1)
Causes de 25% des insuffisances terminales du
jeune
Causes d'hypertension artérielle
Plusieurs pathologies en cause :
1. Lésions acquises cicatricielles (infections)
2. Anomalies congénitales liées à un mauvais
développement in utero
 Peu de différences : focalisées pour 1.
généralisées pour 2.
NEPHROPATHIE DU REFLUX
IMAGERIE (2)
1. UIV :
cicatrice rénale (polaire uni ou plurifocale)
●
●
●
Boule
Encoche
Amincissement
Diminution du volume rénal
2. Echo : cicatrice : idem (moins performante)
3. Scintigraphie DMSA (Acide DiMercato Succinique)
Sensibilité 85%
Spécificité 97%
QUELLE IMAGERIE CHOISIR ?
Stade diagnostique :
●
●
Echographie
Cystographie radiologique
Reflux connu :
●
DMSA (UIV)
Si décision chirurgicale :
●
UIV (malformation voie excrétrice)
Surveillance sous traitement
●
●
●
DMSA si doute de nephropathie
Cystographie isotopique
(Cystographie ultrasonique)
TRAITEMENT MEDICAL (1)
Produits :

Nitrofurantoïne
 Cotrimoxazole
 Acide nalidixique
 Amoxicilline (nouveau né, nourisson)
Modalités :

Antibioprophylaxie continue (1 ou 2 produits alternés)
 Si échec double ATB (nitrofurantoïne et cotrimoxazole)
Traitement complémentaire :


Education vésicale et hygiène alimentaire
Lutte contre la constipation
TRAITEMENT MEDICAL (2)
Durée :

De quelques mois à 5 ans.......
Contrôles :


ECBU ou 'bandelette' tous les 3 mois
Radio : tous les 12 à 24 mois
si infection
après arrêt des antibiotiques
Résultats :


La récidive reste possible sous ATB (1/3 des cas)
Question ? SFU associés, compliance au Tt
PROBABLILITES DE GUERISON
SPONTANNEE
1.Disparition
2.Importance du grade :

À 5 ans : 80% (G I et G II)
45% (G III)
30% (G IV)
3.Nephropathie : 
4.Taux annuel :  30%
5.Uni ou Bilatéral : idem
6.Si SFU (immaturité) : 
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Principes de base :



Dissection avec respect de la vascularisation
Longueur urétérale suffisante (2,5 cm)
Fixation solide
Technique : COHEN
Technique laparoscopique
COMPLICATIONS DU TT
CHIRURGICAL
Le reflux résiduel
Les sténoses (graves : 1à3%)
Les diverticules vésicaux (rare)
Réintervention
CHIRURGIE : RESULTATS
Reflux :


90% : G.I à G.IV
80% : G.V
Croissance et cicatrices :

Evolution normale si rein normal avant chirurgie
Infection :

38% d'infections résiduelles (non rénale, non grave)
CHIRURGIE : CAS PARTICULIERS
La nephrectomie : si rein détruit

Anti reflux possible ( ♀ but esthétique )
Confort de l'enfant :



Choix de technique
Drainage
Coût
COHEN la référence
CHIRURGIE : SURVEILLANCE
POST OPERATOIRE
ECHO + ECBU à 3 mois
CYSTOGRAPHIE ? ...
→ cystographie isotopique, ultrasonique
DMSA
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
1. TEFLON (migration)
2. MACROPLASTIQUE : traitement utilisé
3. COLLAGENE
REFLUX CONTRO-LATERAL
après Traitement d' un
REFLUX UNI-LATERAL.
RISQUE?:10%
(50% si existait puis disparu)
MECANISME? : »Soupape »
RECOMMANDATIONS:
Reimplantation bilaterale
si reflux a été bilateral
si reflux bilateral asymetrique
si lesions parenchymateuses du cote normal
L'aspect cystoscopique et l'aspect
per-operatoire ne sont d' aucune aide.
REFLUX et ANOMALIE de la
JONCTION PYELO-URETERALE
L'association n'est pas forcement fortuite.
Anomalie BIFOCALE du bourgeon ureteral.
A DIFFERENCIER d'une Pseudo obstruction
de la jonction par un reflux de haut grade.
CONSEILS:
Cystographie dans bilan d'une hydronephrose
U.I.V. Si reflux de haut grade.
Traitement:Pyeloplastie AVANT reflux.
Reflux et anomalie de le jonction
REFLUX.
♦
♦
CIRCONCISION?
1998
2007
:
:
OUI
?
REFLUX FOETAL ( NEO-NATAL)
Souvent de grade élevé
Diagnostic antenatal (Echo)
Traitement : Antiprophylaxie
Regressions étonnantes
Vesicotomie ,Sondage intermittent, dans les cas
graves.
REFUX FAMILIAL
Aspect génétique
1)Fratries(3 jumelles...), Familles(Etaples...)
2)DEPISTAGE?
Pourquoi:Prevention d'HTAet Pyelonephrite
En sachant que le reflux neonatal disparait souvent
Et peut se reveler tardive ment chez la fille
3)En pratique:
Cystographie
garçon:de la naissance à 2ans
fille :de la naissance à 5 ans
4)L'Echo est suffisante pour plus agés (Cysto si anormal)
5)IL N'EXISTE PAS D'EXAMEN NON AGRESSIF
ET CECI A UN COUT......................
Le REFLUX de l'ADULTE
Souvent bien toléré
La correction chirurgicale :
.n'est pas forcement utile
.est plus difficile
.peut etre aggravante
Le traitement est donc proposé dans certaine
situation : femme jeune avec cicatrices renales.
REFLUX ET GROSSESSE
●
L'INFECTION URINAIRE
Depend des ATC infectieux,pas du reflux.
Le risque plus élevé si nephropathie.
Risque + grand de Pyelonephrite si reflux
●
D'ou RECOMMANDATIONS:
ECBU pendant la grossesse si reflux.
Antibioprophylaxie si cicatrices.
Rechercher reflux après grossesse si infection ou PN..
●
Par contre la NEPHROPATHIE
Si fonction renale normale:pas de risque
Si anormale:Riques HTA,Preeclampsie,Ins.renale
La grossesse REVELE certains reflux avec
donc necessite de surveillance pre et post natale
CONCLUSIONS
TRAITEMENT des INFECTIONS
URINAIRES FEBRILES
GRAVITE chez LE GARCON
Tt MEDICAL +++
TRAITEMENT CHIRURGICAL ou
ENDOSCOPIQUE ???