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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA
MUJER
DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA
TUTOR: DRA. MARISA CRESPO LEIRO
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) EN LA
MUJER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Epidemiología
Sexo y mecanismos de ECV
Enfermedad aterosclerótica
Insuficiencia cardíaca
Hemostasia y trombosis
Arritmias
Enfermedad valvular
EPIDEMIOLOGÍA
La ECV es la principal causa de muerte en la mujer,
aparece a mayor edad y con más comorbilidades
Modificado de Eur Heart J. 2006;27,:994-1005
SEXO Y MECANISMOS DE ECV
PLACA DE ATEROMA:
Distintos componentes (en la mujer
predomina el tejido celular y fibroso).
Distintos mecanismos de SCA (la
erosión de la placa es + frecuente en ella;
la disección espontánea de las coronarias
también lo es).
FUNCIÓN ENDOTELIAL:
> vasodilatación coronaria en la mujer,
inducida por estrógenos.
HEMOSTASIA: en ella predomina el
REMODELADO VENTRICULAR

Por sobrecarga de P: el ventrículo
se hipertrofia + en la mujer, función
sistólica y reserva contráctil mejor
conservadas.

Por isquemia: menor hipertrofia,
remodelado y dilatación patológicas en
el sexo femenino.

Por envejecimiento o stress:
menor apoptosis y necrosis miocárdica en
mujeres.
perfil trombogénico, por >concentración
de fibrinógeno y factor VII.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1951-1952
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
FACTORES DE RIESGO
1. DM :
Aumenta mortalidad por IAM de manera + notable en la mujer.
Se asocia a otros FR como obesidad, que son FR independientes de enfermedad
coronaria.
14
12
RR de
10
eventos
8
coronarios
6
fatales
4
MUJER
HOMBRE
2
0
No DM - de 5
años
6-10
años
11-15
años
16-25
años
+ de
25 a
Modificado de Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 557.
Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 564-567
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
FACTORES DE RIESGO
2. HTA:
RIESGO de eventos cardiovasculares atribuibles a HTA > en ♀
Intervenciones no farmacológicas menos eficaces en sexo femenino
No diferencias en respuesta a fármacos.
3. LÍPIDOS:
En ellas + concentración de HDL y – de LDL.
LDLc se asocia débilmente a ECV.
Concentración de HDL es + relevante.
Triglicéridos es factor predictivo independiente.
Dieta menos eficaz en ♀ ??
No diferencias con fármacos.
Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 555-557.
Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 565-567
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
FACTORES DE RIESGO
4. TABAQUISMO

Efecto antiestrogénico e induce perfil lipídico desfavorable

Anticonceptivos potencian el riesgo CV

Métodos de deshabituación: menos eficaces en ♀
5. OBESIDAD
Se asocia   PCR en la ♀
6. ACTIVIDAD FÍSICA
Efecto sobre HDL y pérdida de peso es menor en ♀
7. INFLAMACIÓN
Concentración de PCR predice riesgo CV en ♀
Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 563-567
Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 565-555, 948-949.
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
FACTORES DE RIESGO
ESTROGENOS:
 HDL-c  LDL-c  Triglicéridos
Método
WHI
 16608♀
(Prev. 1ª)
 Placebo o THS
Seguimiento
5 años
 50-79 años
HERS
 2763 ♀
(Prev. 2ª)
 Placebo o THS
Postmenopáusicas
4 años
N Engl J Med 2003;349:523-34. Rev Esp Cardiol 2006;59:1058-1069.
JAMA 1998;280:605-13.
JAMA 2002; 288:49-57.
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS)
2,5
WHI
2
HERS
1,5
1
0,5
0
Eventos
coronarios
ACV
TEV
Ca mama
Enferm Ca colon Fracturas
vesícula
biliar
Modificado de Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1954. N Engl J Med 2003;348:1839-54.
Rev Esp Cardiol 2006;59:1058-1069.
JAMA 1998;280:605-13.
JAMA 2002; 288:49-57.
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS)
Recomendaciones de ambos estudios:
1. NO ESTÁ INDICADA LA THS NI EN PREVENCIÓN 1ª NI 2ª
2. MUJERES CON SÍNTOMAS MENOPÁUSICOS MODERADOS-SEVEROS PUEDEN
RECIBIR DICHA TERAPIA CON LA MENOR DOSIS POSIBLE Y DURANTE MENOS
DE 5 AÑOS.
3. MUJERES QUE RECIBEN DICHA TERAPIA, DEBEN INTERRUMPIRLA SI
PRESENTAN EVENTO CARDIOVASCULAR, AL MENOS TEMPORALMENTE.
Moduladores selectivos de receptores estrogénicos tampoco están indicados para
prevención.
N Engl J Med 2003;348:1839-54. Rev Esp Cardiol 2006;59:1058-1069.
JAMA 1998;280:605-13.
JAMA 2002; 288:49-57.
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
SÍNDROMES CLÍNICOS
* Decalaje en presentación de EAC: en mujer 5-15 años +, por lo que tienen > comorbilidad en el momento del
diagnóstico.
* En mujer + frecuente: dolor en espalda y garganta, y clínica digestiva.
* Premenopáusica: + frecuente clínica atípica. Postmenopáusica: + frecuente disnea súbita.
Prevalencia de presentación
inicial según sexo
100
MUJER
HOMBRE
80
60
40
20
0
Angina
IAM/Muerte
Prevalencia angiográfica de enfermedad
coronaria según tipo de dolor torácico
100
80
60
40
20
0
MUJER
HOMBRE
Sin angina
Atípica
Típica
Modificado de Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1955.
Rev Esp Cardiol 2006;59:371-381.
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
SÍNDROMES CLÍNICOS
PECULIARIDADES Y TIPOS DE SCA
> Tendencia a IAM silente.
Presentación inicial de mayor riesgo.
Retraso en solicitar atención médica y en recibir tto.
Mayor tasa de complicación durante ingreso.
Según tipo de SCA:

AI: menos EAC angiográfica, reIAM y mortalidad.

IAM no Q: no diferencias.

SCACEST: > mortalidad precoz y tardía.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1955.
Rev Esp Cardiol 2006;59:371-381
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
ESTUDIO DIAGNÓSTICO NO INVASIVO
ERGOMETRÍA
ECO DE EJERCICIO
RADIOLOGÍA NUCLEAR
ANGIOTAC CORONARIO
Es la prueba más usada.
Tiene > tasa de FP y < de FN
Mejora la exactitud
Mejora exactitud (menos que en
hombres)
Isótopos de mayor energía
Alto VPN.
Poca experiencia
Rev Esp Cardiol 2006;59:371-381.
Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 567.
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
ESTUDIO DIAGNÓSTICO INVASIVO
Coronariografía en mujeres con dolor torácico
Enferm. de 2
vasos
Enferm. de 1 vaso
Enferm. de 3
vasos
Coronarias
normales
Lesiones
menores de 50%
> PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES VASCULARES Y RENALES DURANTE EL
PROCEDIMIENTO
Rev Esp Cardiol. 2006;59:371-381
Modificado de Am J Cardiol 2001;87:937-4
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
TRATAMIENTO MÉDICO

En fase aguda:
Sin diferencia entre sexos.
En ♀ más tasa de complicaciones.

En prevención 2ª:
AAS, ß-bloqueantes, IECAs y estatinas: nivel de evidencia A.
En la práctica, reciben + nitratos, Ca-antag, diuréticos y digoxina
y menos antiagreg., ß-bloq., IECAs y trombolíticos.
J Am Coll Cardiol 2007;50:e1.
Rev Esp Cardiol 2006; 59:371-381.
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
TTO PERCUTÁNEO vs FIBRINOLISIS
ANGIOPLASTIA:
FIBRINOLISIS:
Éxito depende de tipo de lesión,
no de paciente:

En mujeres, más tortuosas

En hombres, más
calcificadas.
Mujeres tienen mismas
indicacicones, y la menstruación
no es una contraindicación.
MISMA EFICACIA
MAYOR TASA DE
En contexto de ACTP,
doble antiagregación
inhibidores de GP IIb/IIIa.
COMPLICACIONES
Rev Esp Cardiol 2006;59:487-501.
J Am Coll Cardiol 1995;26:1651.
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Menos probabilidad de revascularización completa y de injerto con AMI.
Mayor morbimortalidad quirúrgica

factores técnicos (menor peso corporal, menor diámetro de vasos,

mayor comorbilidad)
factores clínicos (mayor urgencia del procedimiento)
Evolución postquirúrgica más tórpida
A largo plazo no diferencias (mortalidad, IAM o reintervención)
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1956-1958
Rev Esp Cardiol 2006;59:487-501
INSUFICIENCIA CARDÍACA
EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO:
- Parece existir < incidencia que en hombres, pero a edad
avanzada > prevalencia.
- Desarrollo + tardío (< probabilidad de IAM previo y >
prevalencia de DM, HTA y obesidad).
- Diagnóstico + difícil
- Mayor asociación a DM, HTA y obesidad
- Mayor frecuencia de IC FE preservada
- Mujeres poco representadas en ensayos clínicos IC con
FE deprimida.
Rev Esp Cardiol 2006; 59:725-735.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961-1962
INSUFICIENCIA CARDÍACA
TTO Y PRONÓSTICO:
FÁRMACOS
IECAs:
+ efectos adversos
menos efecto en ♀??
ß-BLOQ.:
Misma eficacia
DIGOXINA:
•Evitar niveles altos
(< 1 ng/ml)
DIURÉTICOS:
Mayor riesgo de hiperK
Rev Esp Cardiol 2006; 59:725-735.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961-1962
HEMOSTASIA, TROMBOSIS E ICTUS
En el sexo femenino existe un perfil hemostásico
ligeramente + trombogénico
Nº
de plaquetas
- No hay diferencias entre sexos en la función
plaquetaria, pero el nº de plaquetas fluctúa
durante el ciclo menstrual.
MAYOR
TROMBOGENICIDAD
Fibrinógeno
Factor VII
t-PA
PAI-1
- Fibrinógeno y factor VII tienen una concentración
ligeramente > en la mujer, y la concentración de
fibrinógeno aumenta con la edad. Las mujeres
jóvenes tienen > concentración de t-PA y < de PAI1 que los varones, y las concentraciones de ambas
se elevan con la edad.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.
TROMBOSIS E ICTUS
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN
FR más importantes en la mujer: HTA y tabaquismo.
Otros FR: sd antifosfolípido.
AAS no previene ictus en sexo femenino, sí disminuye
riesgo de ACV repetidos.
Aunque Estrógenos tienen accción neuroprotectora,
no está indicada la THS como prevención 1ª ni 2ª.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.
TROMBOSIS E ICTUS
SD. CLÍNICOS Y TTO.
ICTUS: Ante 1º ictus, ♀ de mayor edad (vs ♂) y con más enfermedades
asociadas; se complica con ICC con más frecuencia (habitualmente
FS conservada).
Isquémico:

Aterotrombótico: el + frecuente en ♂. Estenosis carotídea significativa
también más frecuente en ellos.

Cardioembólico: el + frecuente en ♀.
HSA: Mucho + frecuentes en premenopáusicas que en postmenopáusicas
Más mortales que en ♂.
Trombolisis: > riesgo hemorrágico en sexo femenino, aunque igual eficacia en ambos sexos.
Endarterectomía carotídea: menos realizada en ♀.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.
ARRITMIAS
Distinta incidencia debido a efectos hormonales y
tono autonómico.
ELECTROFISIOLOGÍA (mujer vs varón):




Mayor FC y menor variabilidad
QT más largo
Menor duración y voltaje de QRS
Menor duración de onda P e intervalo PR
Rev Esp Cardiol 2006;59:609-618.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959-1960.
ARRITMIAS
AURICULARES
Taquicardia sinusal inapropiada: casi exclusiva de ♀
FA: menos frecuente, más riesgo
TSV paroxística
Por reentrada en NAV: en ♀ y antes de los 40 a.
Por vía accesoria: más frec. en ♂
VENTRICULARES
MS: menos frecuente, menos
asociación a EAC y menos implantes
de DAI
TV idiopática TSVD: + frecuente en ♀
TV fascicular: + frecuente en ♂
Torsade de pointes: 70% en ♀.
Cuidado con F que prolongan QT!!
Sd. Brugada: + frecuente en ♂
Rev Esp Cardiol 2006;59:609-618.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959-1960.
ENFERMEDAD VALVULAR
Distinta epidemiología
Sexo femenino es factor mal Px en cirugía valvular
MUJERES
HOMBRES
Estenosis mitral reumática
Calcificación anillo mitral
Prolapso valvular mitral
Estenosis aórtica reumática
Estenosis aórtica senil
Válvula aórtic bicúspide
Rev Esp Cardiol 2006,59(8):832-6
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961
ENFERMEDAD VALVULAR
Afectación valvular en enfermedades reumáticas:



LES (+ frecuente en ♀): > 50% afectación valvular
Sd. antifosfolípido (+ frecuente en ♀): > 30% afectación valvular (IM)
Espondilitis anquilosante (+ frecuente en ♂): IAo
EN RESUMEN:
Valvulopatía mitral más frecuente en mujeres y
valvulopatía aórtica más frecuente en hombres
Rev Esp Cardiol 2006,59(8):832-6
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961
CONCLUSIONES: MUJER Y ECV
1. La ECV es la causa más importante de muerte en la mujer y está
aumentando con respecto al varón.
2. Sin embargo este riesgo está infraestimado por la percepción de que
las mujeres están “protegidas” para la ECV.
3. Aunque, la población femenina ha estado poco representada en
ensayos clínicos y registros. Sin embargo se considera que las mujeres
deben recibir las mismas terapias que el varón.
4. Se necesita mejorar el conocimiento y sensibilización a la población.
La TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA no sólo NO PREVIENE sino que
puede ser factor de riesgo de ECV