Transcript Clique aquí para descargar

TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA
Dr. Mauricio Arce
Dra Emilce Trucco
UNIDAD DE ARRITMIAS
DEPARTAMENTO DE CARDIOLOGÍA
HOSPITAL ESPAÑOL DE MENDOZA
MENDOZA-ARGENTINA
Document ID
Definición
• La taquicardia sinusal inapropiada es una condición
inusual que ocurre en individuos sin enfermedad
cardíaca estructural ni otras causas para taquicardia
• Es una taquicardia auricular caracterizada por
elevada frecuencia cardiaca de reposo y/ o exagerada
respuesta al ejercicio con onda P normal
• Puede estar asociada a síntomas incapacitantes
requiriendo una terapeutica agresiva.
Bauernfeind RA et al. Ann Intern Med. 1979;91:702-710.
Generalidades
•
El ECG basal es generalmente normal
•
Se puede identificar taquicardia sinusal mayor a
100 lpm en reposo o respuesta exagerada a stress
mínimo
•
Morfología de onda P normal que es positiva con
eje inferior
•
Es difícil identificar las ondas P con frecuencias
mayores a 140 lpm, por lo que se debe realizar
masaje del seno carotideo, maniobras vagales o
agentes bloqueadores del NAV ( verapamilo,
adenosina)
Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4
Epidemiología
•
Prevalencia 1,16%
•
Más frecuente en mujeres (proporción 4:1) y
trabajadores de la salud
•
Naturaleza crónica
•
Pronóstico benigno
Still AM, et al. Europace. 2005;7:104-12
Mecanismos
Anormalidad primaria del nodo sinusal:
•
Frecuencia cardíaca intrínseca elevada
(demostrada por bloqueo autonómico con atropina
y propanol)
•
Reflejo cardiovagal disminuido (atesorado por test
de cold face)
•
Hipersensibilidad beta adrenérgica ( determinada
por la respuesta cronotrópica al isoproterenol)
Morillo, CA, et al. Circulation 1994; 90:873.
Anticuerpos antireceptores beta 1
Sustrato autonómico alterado:
• La Ig G tiene alta prevalencia en los cardiomiocitos
de pacientes con TSI (52%).
• El aumento sostenido del AMPc se asocia a aumento
de la actividad cronotrópica.
Chiale PA, et al.Heart Rhythm. 2006;3:1182-6
Criterios diagnósticos de TSI
•
Frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm en reposo o
durante estímulos físicos o psicológicos leves, o
ante el estrés ortostático, asociado con síntomas
como: palpitaciones, fatiga extrema, dificultad
respiratoria, mareos, dolor torácico atípico,
cefalea, mialgias, ansiedad generalizada.
•
Incremento de más de 30 lpm en la frecuencia
cardiaca con el cambio ortostático
•
Morfología normal de la onda P en ECG
•
Exclusión de otras causas de taquicardia sinusal
•
Exclusión de taquicardia aurícular o reentrada del
nodo sinusal
Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4
Reposo
Esfuerzo
mínimo
Meiller F, et al. Revista argentina de cardiología 2003;71:186-191
Tendencia de FC en TSI
Meiller F, et al. Revista argentina de cardiología 2003;71:186-191
Holter 24 hs (reposo)
Retegui, G, et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(5):576-88
Holter 24 hs (esfuerzo mínimo)
Retegui, G, et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(5):576-88
Holter 24 hs (reposo)
Respuesta de TS a MSC
Pruebas adicionales
• Cuadro hemático completo
• Glucemia en ayunas
• Función tiroidea y adrenal
• Catecolaminas plasmáticas
• Metanefrinas urinarias
• Excreción de Na en orina de 24 hs
• Ecocardiograma
• Holter de 24 hs
• Prueba de esfuerzo
• Registradores de asa
Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4
• Se deben realizar pruebas de función autonómica
para realizar el diagnostico de TSI y descartar
otros trastornos autonómicos como el síndrome de
taquicardia ortostática postural (STOP)
• El STOP tiene como característica la alteración de
la vasoconstricción periférica durante estrés
ortostático que requiere aumento compensatorio
de FC
Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4
Pruebas de función autonómica
• Determinación de catecolaminas plasmáticas en reposo y
durante estrés ortostático
• Frecuencia cardiaca intrínseca post-bloqueo autonómico
completo
• Sensibilidad Beta y alfa adrenérgica
• Prueba de mesa basculante (en STOP un incremento
mayor a 30 lpm al pasar de la posición supina a erecta
es criterio diagnóstico)
Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4
Diagnostico diferencial entre TSI y
STOP
Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4
Estudio electrofisiológico
• No esta recomendado de manera sistemática en
TSI
• Permite determinar el sitio, mecanismo y los
modos de inicio y terminación
• Esta indicado cuando no hay certeza con respecto
al diagnóstico con taquicardia supraventricular,
reentrada sinoauricular o taquicardia auricular.
Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4
Criterios diagnósticos de TSI en EEF
•
•
•
•
Exclusión de arritmias iniciadas y terminadas por
estimulación programada
Electrogramas auriculares que presentan
activación cráneo-caudal con lecturas tempranas
detectadas en la cresta terminal
Incremento y disminución gradual de la FC
durante la iniciación y terminación de la
taquicardia
Cambios en el sitio de activación temprana a lo
largo de la crista terminal en respuesta a
cambios de la frecuencia de la taquicardia.
Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4
Cruz FE, et al. Arq.Bras Cardiol; 1998 70: 173-6
TSI
RS
Cruz FE, et al. Arq.Bras Cardiol; 1998 70: 173-6
Tratamiento
• El tratamiento es multidisciplinario
• Seguimiento por: Grupo de fisiología autonómica,
neurólogos, cardiólogos, psiquiatras
• Aumento del consumo de cloruro de sodio (250
meq/día)
• Aumento del volumen diario de líquidos (2-2,5 l).
• Medias compresivas.
Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4
Terapia Farmacológica
•
•
•
•
•
Agentes primarios
- Betabloqueantes
Agentes secundarios
- Bloqueadores de canales de calcio
- Verapamilo, Diltiazem
Agentes terciarios
- Fluodrocortisoma
- Midrodine
Combinación de agentes primarios y secundarios
Otros
- Simpaticoliticos (clonidina, reserpina)
- Inhibidores de la colinesterasa (piridostigmina)
Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4
Terapia Farmacológica
• Se deben usar betabloqueantes cuando se documenta
hipersensibilidad adrenérgica durante las pruebas
autonómicas
• La combinación de BB y Bloqueantes de canales de
calcio es útil en 65 a 70 % de los casos
• En pacientes con evidencia de trastornos autonómicos
se recomienda el midrodine y la fluodrocortisona
• En pacientes con sodio urinario en 24 hs menor a 170
mmol/l, la fluorocortisona asociada con el aumento de
la ingesta de agua es muy efectiva
• La experiencia clínica con clonidina, reserpina,
piridostigmina, aún es muy limitada
• La Ivabradina, un inhibidor selectivo de los canales
If que ha sido aprobado recientemente para el
tratamiento de la angina estable, se plantea como
una alternativa atractiva para el control de la
frecuencia cardiaca en la taquicardia sinusal
inapropiada
Camm JA, et al. Adv Cardiol. 2006;43:106-11.
Modificación y ablación del nodo
sinusal
• Es el ultimo recurso en el tratamiento de la TSI
• La frecuencia cardíaca puede ser disminuida tras
una modificación efectiva del NS
• En ocasiones se requiere del implante de
marcapasos definitivo
Lee R, et al. Circulation. 1995;92:2919-2928
Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4
Reduccion de ciclos cardiacos tras aplicación de RF
Cruz FE, et al. Bras Cardiol; 1998 70: 173-6
Cateter multipolar
En crista terminalis
Cateter ablacion
Activacion craneo
Caudal (pre abl)
Activacion
post abl
Lee R, et al. Circulation. 1995;92:2919-2928
CONCLUSIONES
• La Taquicardia sinusal inapropiada es un síndrome
infrecuente
• Se caracteriza por aumento desproporcionado de la
frecuencia cardiaca en reposo o ante estímulos mínimos
• Su diagnostico debe ser por exclusión descartando
siempre primero otras causas de taquicardia sinusal asi
como hacer el diagnostico diferencial con otras arritmias
supraventriculares
• Se deben realizar pruebas de función autonómica para
realizar el diagnostico de TSI y descartar otros
trastornos autonómicos
CONCLUSIONES
• El EEF no esta indicado de forma sistemática en la TSI y
debe realizarse cuando no hay certeza con respecto al
diagnóstico con taquicardia supraventricular
• El tratamiento es multidisciplinario y debe estar
enfocado principalmente a la alteración autonómica
primaria
• Los betabloqueantes son el tratamiento de elección, la
Ivabradina es una alternativa prometedora
• La ablación o modificación del nodo sinusal debe ser
reservada como ultimo recurso en el tratamiento de esta
arritmia