Transcript La stratégie "opt out"

La stratégie « opt out » dans la
PTME au Burkina Faso
M.E. Gruénais, L. Ouédraogo, D. Sanon Ouedraogo
& le groupe ANRS 12228 – UMR 912
Recherches en prévention sur la transmission mère-enfant
du VIH dans les pays du Sud :
l’apport des sciences sociales
Atelier thématique du Groupe Mère & Enfant de l’Action Coordonnée n°12
Vendredi 14 janvier 2011
Les objectifs du projet
« Accès aux soins maternels/infantiles et suivi des
femmes infectées par le VIH/Sida au Burkina Faso »
Documenter les conditions d’accès des femmes au
dépistage dans le cadre des CPN
 Documenter les modalités d’offre de soins et de
prise en charge (organisation des soins, conduites des

soignants, relations soignants/soignés, schémas de
rémunération, référence) dans les centres de santé

Documenter la disponibilité et les modalités de
gestion des intrants (ARV, réactifs, consommables,
substituts de lait maternel, etc.) dans les structures
périphériques
La méthodologie du projet
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Une approche pluridisciplinaire :
 Anthropologie
 Santé publique
 Économie
Associant la Direction de la santé de la famille (DSF) du
Ministère de la santé, l’UFR Sciences de la santé de
l’Université de Ouagadougou et l’UMR 912
Une approche de type monographique
 Documenter en profondeur la réalité du programme PTME dans
ses composantes « dépistage » et « suivi » à la périphérie
 Dans 5 districts choisis en accord avec la DSF en fonction de
différentiels de performances (dépistage, femmes VIH+ ayant
accouché dans une formation sanitaire, femmes et enfants ayant bénéficié
d’un protocole complet) : Saponé, Orodara, Boulmiougou, Dafra,
Ouahigouya
La stratégie « opt out »
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L’OMS recommande désormais la stratégie « opt-out », soit
une proposition systématique à l’initiative du soignant d’un
test de dépistage aux femmes enceintes comme examen de
routine, à moins que celles-ci ne le refusent explicitement.
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Le principe du «consentement présumé» a été préféré à
celui du «consentement explicite» :
« le patient doit exprimer spécifiquement son refus du dépistage
après avoir reçu toutes les informations préalables, s’il ne veut
pas subir ce test. Par rapport au consentement éclairé, cette
approche est analogue à celle requise pour des examens cliniques
courants, comme les radios thoraciques, les analyses sanguines ou
des examens non invasifs. Dans la plupart des cas, la
recommandation du soignant conduit à l’exécution du test, sauf si
le patient refuse » (OMS, 2007a : 20).
Des interprétations variables sur l’acceptation
du test de dépistage par les femmes enceintes
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Les femmes refusent
 manque de confiance dans les professionnels de soins en termes de
confidentialité et les peurs liées à la discrimination (Desgrées-du-Loû et al.,
2009 ; Kilewo et al., 2001).
 insuffisances dans la continuité de la prise en charge de la femme enceinte
séropositive et du couple mère/enfant (Perez et al., 2004 ; Manzi et al.,
2005).
Les femmes acceptent
 pour protéger leur enfant (Chandisarewa, 2007).
 bonne acceptation du test lorsqu’il est proposé par les soignants : « … les
études menées dans des établissements de soins prénatals de plusieurs pays
à revenu faible ou intermédiaire ont montré que les femmes enceintes
étaient disposées à accepter un dépistage si elles pensaient que cela pouvait
être bénéfique pour l’enfant à naître. Les données obtenues tant dans les
pays riches que dans les pays pauvres indiquent que le dépistage est plus
souvent pratiqué lorsqu’il est systématiquement proposé et bien intégré aux
soins prénatals » (OMS 2007 b : 16).
Les performances du programme burkinabé
en matière de proposition de dépistage
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A la fin de l’année 2009
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Le programme de PTME a atteint une couverture de 100%
des districts sanitaires.
A l’intérieur des districts, la couverture des formations
sanitaires est passée de 803 sites en 2008 (58%) à 1288
sites sur un total de 1569 formations sanitaires (y compris
les CHU/CHR) soit 82% de couverture en 2009.
Sur 609 632 femmes enceintes vues en CPN, environ
51% ont pu être dépistées (DSF Rapport annuel 2010).
Dans les 5 sites retenus par le projet le rapport
nouvelles CPN/nb de femmes dépistées varie de
21% à 91% (et de 0% à 133% selon nos données
recueillies dans un des districts choisis)
Dans quelle mesure les femmes refusent-elles?
Le refus d’une patiente est rarement noté dans le
registre de consultation prénatale.
 L’approvisionnement irrégulier en réactif des CS
(les raisons des ruptures de stock doivent être
documentées)
 Le test est-il toujours proposé quand il est
disponible ?
 Non proposé en raison de l’absence des personnels
formés
 Surcharge de travail, par exemple lors de la journée
consacrée à la vaccination des enfants

Pourquoi les femmes acceptent-elles ?
Des taux d’acceptation avoisinant les 100%, et des
propositions faites au cours de la 1ère CPN.
 Les séances de sensibilisation collective
(«causeries») ont trait au sida en général ; peu ou
pas d’informations sur le TME. Les premiers
entretiens réalisés dans un CS de Ouagadougou
auprès des femmes attestent d’une faible
connaissance de la PTME.
 Lors du conseil pré-test, il n’est guère demandé aux
femmes leur avis sur le dépistage, il ne leur est
guère donné la possibilité de poser des questions.

Le dépistage comme examen de routine ?
Des femmes qui ne sont pas toujours en situation
de pouvoir refuser.
 Un conseil pré-test parfois fait dans des salles avec
un va et vient des personnels du centre et des
stagiaires
 Le résultat est parfois rendu dans la salle où sont
faites les CPN, en présence de stagiaires.

Conclusion
L’indicateur usuel global sur le taux d’acceptation
des femmes (Nb CPN/Nb de femmes dépistées)
n’est pas suffisant pour apprécier ce que recouvre
exactement cette « acceptation »
 Nécessité de documenter très précisément les
modalités concrètes de proposition de dépistage,
notamment en tenant compte des performances
des CS.
 Nécessité de documenter ce que comprennent les
femmes des enjeux de la proposition de dépistage.

Références
Chandisarewa W. et al. (2007), “Routine offer of antenatal HIV testing (‘opt-out’ approach) to
prevent mother-to-child transmission of HIV in urban Zimbabwe”, Bull World Health Organ,
85 (11) : 843-850.
Desgrées-du-Loû A. et al. (2009 a), “Beneficial effects of offering prenatal HIV counselling and
testing on developing a HIV preventive attitude among couples. Abidjan, 2002-2005”, AIDS
Behav., 13 (2) : 348-355.
Kilewo C. et al. (2001), “HIV counseling and testing of pregnant women in sub-Saharan Africa:
experiences from a study on prevention of mother-to-child HIV-1 transmission in Dar es
Salaam, Tanzania”, J Acquir Immune Defic Syndr, 28 (5) : 458-462.
Manzi M. et al. (2005), “High acceptability of voluntary counselling and HIV-testing but
unacceptable loss to follow up in a prevention of mother-to-child HIV transmission
programme in rural Malawi: scaling-up requires a different way of acting”, Trop Med Int
Health, 10 (12) : 1242-1250.
OMS (2007 a) Guide du conseil et du dépistage du VIH à l’initiative du soignant dans les
établissements de santé, OMS/Onusida.
OMS (2007 b) Guide pour la mise à l'échelle au plan mondial de la prévention de la transmission
mère-enfant du VIH. Vers un accès universel pour les femmes, les nourrissons et les jeunes
enfants et pour l’élimination du VIH et du SIDA, OMS, UNICEF, IATT.
Perez F. et al. (2004), “Implementing a rural programme of prevention of mother-to-child
transmission of HIV in Zimbabwe : first 18 months of experience”, Trop Med Int Health, 9
(7) : 774-783.