Transcript Prophylaxie post-exposition professionnelle et non professionnelle

Prophylaxie de l’infection VIH postexposition professionnelle et non
professionnelle
Centre de Prise en charge VIH
UCL, 06 décembre 2011
PROPHYLAXIE EN CAS
D ’ACCIDENTS PROFESSIONNELS
Introduction
• personnel soignant (infirmières, médecins,
étudiants, biologistes) confronté au risque de
contamination:
Virus VIH, Hépatite B et C
• Accidents fréquents malgré les
recommandations et diverses mesures de
précautions
1 mil
HIV
RNA
100,000
+
_
10,000
Ab
P24 +
1,000
100
Exposure
Symptoms
10
0
20
30
Days
40
50
HIV-1 Antibodies
HIV RNA
Diagnostic Testing for PHI
Taux de séroconversion VIH en
fonction du type d’exposition
Risque de séroconversion – (IC 95%)
Exposition percutanée
0.32 %
(0.18 - 0.46%)
Exposition muqueuse
0.09 %
(0.002 - 0.5%)
Exposition cutanée
0%
(0 - 0.37%)
Vie courante
0%
(0 - 0.4%)
Risque relatif de l’infection VIH après
exposition percutanée
Facteurs de risque
OR ajusté
IC à 95%
Blessure profonde
16,1
6,1 – 44,6
Sang visible sur le matériel
6,2
1,8 – 17,7
Procédure avec aiguille en
IV ou IA direct
4,3
1,9 – 14,8
Patient source en phase
terminale SIDA
5,6
2,2 – 18,9
Prophylaxie par AZT
0,2
0,1 – 0,6
Autres virus
• Hépatite B : risque de transmission 30 % si
AgHbe (+) et AgHbs(+) HBVDNA!
• Hépatite C : risque de transmission 3% si
PCR(+)HCVRNA
Exposition professionnelle - VIH
• Risque faible (< 3%0)
• Infection incurable mais contrôlable
(Traitement antirétroviral)
• Prophylaxie efficace (réduction de 80%)
• Prophylaxie et TAR toxique
Evaluer le risque
UCL - 2005
Evaluation du risque
Classification des expositions
RISQUE NUL
RISQUE FAIBLE
RISQUE IMPORTANT
Exposition cutanée courte
sur peau saine
- Exposition cutanée sur peau
lésée ou muqueuse avec volume de
liquide peu important (quelques
gouttes), durée de contact court, …
- exposition cutanée sur peau
lésée ou muqueuse avec volume
important, durée de contact prolongée
ou exposition percutanée.
Classification du patient source
RISQUE NUL
RISQUE
FAIBLE
RISQUE
IMPORTANT
VIH NEGATIF
Pas d’indication de prophylaxie
Fenetre sérologique!
VIH POSITIF avec charge virale basse
ou indétectable sous TAR, CD4 élevés,
asymptomatique
VIH POSITIF avec charge virale haute,
CD4 bas, stade SIDA, primo-infection
Conduite à tenir
• Interrompre le soin
• Laver à l’eau et au savon
• Désinfecter avec une solution antiseptique
à base d’alcool (alcool 70° ou alcool iodé)
ou de dérivés chlorés (Dakin ou eau de
Javel diluée à 10%).
• En cas de projection oculaire, rincer à l ’eau
courante ou au sérum physiologique
UCL - 2005
Recommandations PEP
Exposition percutanée
( High risk fluids : blood, pericardial,pleural, cerebro-spinal,peritonal ,amniotic,other fluid with visible blood)
Exposure Type
source
high risk:
intermediary risk:
large- bore hollow
solid needle
visible blood on device
scalpel
deep puncture
needle used in patient's artery or vein
low risk
superficial puncture
other situations
HIV with detectable viral load or lack of recent viral
load
Recommend
Recommend (3)
Consider ( 4)
HIV with stable and confirmed undetectable viral load
Recommend
Consider (4)
Consider (4)
HIV status unknown from high prevalence group (1)
/area (2)
Recommend if Rapid HIV Test in
source not available
Recommend if Rapid HIV Test in
source not available
Consider if Rapid HIV
test in source not
available
Consider if Rapid HIV Test in
source not available
Discourage
Consider if in settings in which
exposure to HIV infected persons is
likely
Discourage
HIV status unknown from low or unknown prevalence Consider if Rapid HIV Test in source
group (1)/ area (2)
not available
Abandonned needle stick in health care settings
Consider if in settings in which
exposure to HIV infected persons is
likely
(3) Consider stopping treatment or continuing with bitherapy if undetectable viral load at the time of expos
(4) Bitherapy may be used
1. Groups with hight HIV prevalence/risk :
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Homo-bisexual men
IV Drug users
Prostitutes (M + F)
IST history partners
Multisexual partners
(ex)prisoners
2. Area with high HIV prevalence >2% in
de general population
Exposition muqueuse
Exposure type to high risk fluids
(blood, pericardial,pleural, cerebro-spinal,peritonal ,amniotic,other f
Mucosa or non intact skin
Source
HIV with detectable viral load or lack of recent
viral load
HIV with stable and confirmed undetectable viral
load
HIV status unknown from high prevalence group
(1) /area (2)
HIV status unknown from low or unknown
prevalence group (1) /area (2)
Intact skin
exposure more than few minutes
with a significant quantity of
high risk fluid
very short exposure with
a small quantity of
high risk fluid
Recommend
Recommend (3)
Discourage
Recommend
Consider (4)
Discourage
Consider
Discourage
Discourage
Discourage
Recommend if rapid HIV test
in source not available
Consider if rapid HIV test in
source not available
Délai de traitement
•
•
•
•
•
Dans les 4
< 24 heures
< 36 heures
> 48 heures
> 72 heures
heures
OK
?
??
TROP TARD
UCL - 2005
Choix de la prophylaxie
• Risque
•
•
•
•
•
- important : tri-thérapie
- faible : bi-thérapie
Traitement actuel et antérieur de la source
Réponse de la source au traitement
Toxicité minimale
Etat de santé de la victime
Aspect éthique – consentement éclairé de
la victime
UCL - 2005
Choix de la prophylaxie (2)
NRTI
Anti-Protéase
Combivir® : 1co, 2x/j
(Epivir® + Rétrovir®)
Kaletra® : 2co, 2x/j
Epivir® : 1co/j + Viread® : 1co/j Reyataz® 300 mg : 1co,1x/j
+ Norvir® : 1co, 1x/j
Truvada® : 1co/j
(Emtriva ®+ Viread®)
Prézista® : 2co, 1x/j
+ Norvir® : 1co, 1x/j
Principaux effets secondaires
Effets secondaires
courants
Effets secondaires
rares - interactions
Combivir
Nausée, asthénie, tr.
Hémato (anémie).
Acidose lactique
Truvada®
Tr.généraux, tr.
digestifs
Insuffisance rénale
Kaletra®
Diarrhée, nausée,
vomissement, fatigue
Interaction cyt. P450
Reyataz ®/ Norvir®
Ictère, tr. digestifs
Contre indiqué avec
IPP-Interaction avec
cyt.P450
Prezista® / Norvir
Tr. Digestifs,  enz.
Hép.
rash
Interaction cyt P450
Follow-up
•
•
•
•
Précaution vie privée
Pas de don (sang, organes, …)
Pas de grossesse
Si fièvre, adénopathies, pharyngite,
éruption cutanée,..:  Primo
infection?
UCL - 2005
Accident de travail avec risque de
contamination par le HBV (1)
• Risque de contamination : 10 à 30 % si Ag
HBs (+) et Ag Hbe (+)
• Vaccin disponible
• Séro-vaccination disponible
UCL - 2005
Accident de travail avec risque de
contamination par le HBV (2)
• Source Ag HBs (+) :
- victime non vaccinée  vaccin + gammaglobulines
spécifiques anti HBV
schma rapde(0,7,14,6M) ?
TAR?
- victime vaccinée :
 Immunisée càd AcHbs > 10UI/ ml : pas de
traitement
 Non répondeur : re-vaccination +  glob.
 Inconnu : dosage d’Ac en urgence
< 10 UI/ml  rappel +  glob.
> 10 UI/ml → pas de traitement
UCL - 2003
Accident de travail avec risque de
contamination par le HBV (3)
• Source Ag HBs (-) :
- victime non vaccinée  vaccination
- victime vaccinée :
 Ac Hbs > 10 UI/ml  pas de traitement
 Inconnu : dosage des anticorps et
vaccination si nécessaire
UCL - 2003
Accident de travail avec risque de
contamination par le HCV
•
•
•
•
Risque de contamination : 3% si PCR (+)
Vaccin non disponible
Séro-vaccination non disponible
Traitement précoce de l’infection aigüe
(interferon + Ribavirine)
UCL - 2005
Accident de travail avec risque de
contamination par le HCV (2)
• Source : statut inconnu
- contrôle sérologie de la source
- si sérologie négative mais immunodéprimé:
contrôler enz.hépatiques et PCR
• Source : anticorps HCV (+) et PCR (+)
- jour 1 : dosage enz. Hépatiques et anticorps
HCV
- Sem.2 et 4 : enz. Hépatiques *
- Sem.6, mois 3 et 6 : enz. Hépatiques * et
anticorps HCV
UCL - 2005
Risque de transmission de l’infection
VIH en fonction de l’exposition
Type d’exposition
Transmission VIH (%)
Transfusion
90 – 100 %
Rapport anal réceptif
0,1 – 3,0 %
Rapport vaginal réceptif
0,1 – 0,2 %
Piqûre d’aiguille
0,3 %
Partage de matériel drogue IV 0,67 %
Rapport vaginal insertif
0,03 - 0,09 %
Rapport anal insertif
0,06 %
Rapport oral (réceptif)
0 - 0.04 %
Exposition muqueuse
0,09%
Prophylaxie post-exposition sexuelle
• Pas de données scientifiques publiées
(accident de travail, données animales,
grossesse)
• Exclure présence d’une infection HIV
antérieure
• IST : VIH, HBV, HCV
Gonorrhée, chlamydia, syphilis,HSV
• Counselling : safer sexe
UCL - 2005
Evaluation du risque
• Type d’exposition ?
• Source : - stade de la maladie
- charge viral
• Facteurs  transmission :
- infections / lésions génitales
- RS pendant les règles
- Saignement au cours du RS
- traumatisme (viol)
- Rapports multiples
UCL - 2004
Prophylaxie exposition sexuelle
Anal receptive /
passive
Vaginal
receptive /
passive
Anal or
vaginal
insertive /
active
Oral receptive
/ passive with
ejaculation
Oral
receptive /
passive
without
ejaculation
Oral
insertive/active *
Recommend
Recommend
Recommend
Recommend
Consider
Discourage
HIV+ treated with undetectable viral load ( last measure within the
last 3 months) and no additional risk factor(s) (3)
Consider
Consider
Consider
Consider
Discourage
Discourage
HIV status unknown from high prevalence group (1) /area (2)
with additional risk factor(s) (3)
Recommend
Recommend
Recommend
Recommend
Consider
Discourage
HIV status unknown from high prevalence group (1) /area (2)
without additional risk factor(s) (3)
Recommend
Consider
Consider
Consider
Discourage
Discourage
HIV status unknown from low or unknown prevalence group
(1)/ area (2) with or unknown additional risk factor(s) (3)
Consider
Consider
Consider
Consider
Discourage
Discourage
HIV status unknown from low prevalence group (1) /area (2)
without additional risk factor(s) (3)
Consider
Discourage
Discourage
Discourage
Discourage
Discourage
Recommend
Recommend
Recommend
Recommend
Consider
Discourage
Source ( characteristics of the sexual partner of YOUR patient)
S
E
X
U
A
L
E
X
P
O
S
U
R
E
HIV+ untreated or treated with detectable viral load
Rape
(except use of condom or recent negative HIV status of the rapist)
1. groups with hight HIV prevalence/risk :
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Homo-bisexual men
IV Drug users
Prostitutes (M + F)
IST history partners
Multisexual partners
(ex)prisoners
2. Area with high HIV prevalence >2% in de general
population
3. Additionnal risk factors :
▫ genital ulcers
▫ STD’s
▫ Bleeding during intercourse
Prophylaxie post exposition non
professionnelle
N
E
E
D
L
E
S
T
I
C
K
E
X
Source
P
O E
S
U
HIV + / HIV status unknown
R
Needle sharing
Sharing of other
material (4)
Recommend
Recommend
Accidental exposure
Aggression with a
to abandonned
needle
needle stick (garden,
parc, beach,…)
Consider if additional
risk factors(5)
Consider if
additional
factors(5)
(4) syringe, spoon, filtre/coton,
filter/coton,rinsing
rinsing fluid
fluid
(5) additionnal factors : fresh visible blood in syringe,deep injury
Exposure of body fluids (blood, genital secretions...)
O
T
H
E
R
S
E
X
P
O
S
S
U
R
E
Source
HIV+ OR HIV status unknown from high
prevalence group(1) /area (2)
HIV status unknown from group (1) or area (2) of
low HIV prevalence
Bite
Consider only
if blood in mouth of the
assaulter
Discourage
Non intact Skin
Mucosal exposition
Consider
Consider
Discourage
Discourage
Prophylaxie post-exposition sexuelle:
prise en charge
• Prévention HIV : Bi ou Tri-thérapie
• Prévention Hépatite B
• IST :
▫
▫
▫
▫
▫
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
Treponema pallidum (syphilis)
UCL - 2005
Prophylaxie des IST
• Gonorrhée : Ceftriaxone 125 mg IM
• Chlamydia : Azithromycine 1 gr, une fois
ou : Doxycycline 100 mg x 2, 7 jours
• (Trichomonas, Gardnerella )
Métronidazole : 2 gr, une fois
1. Tolerance digestive!!!