Transcript Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu
Diabetes mellitus v těhotenství - novinky
Radomíra Kožnarová Klinika diabetologie Centrum diabetologie, IKEM
NOVINKY
Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě?
Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu
Diabetes 1.typu a těhotenství
V populaci těhotných tvoří cca 1,5%
V ČR ročně porodí cca 100 žen s DM 1
normální fertilita
perinatální mortalita srovnatelná se zdravou populací
perinatální morbidita 3x vyšší, než ostatní populace
riziko pro matku, riziko pro plod
NOVINKY
Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě?
Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu
Diabetologická péče v graviditě
inzulinoterapie
Režim: více dávek inzulinu nebo inzulinová pumpa
Inzulíny: dlouhodobá inzulinová analoga nejsou doporučená
Nejmenší mitogenní aktivitu ve studiích vykazuje novorapid, největší glargine
I.trimestr sklon k hypoglykémiím
Spotřeba inzulínu stoupá až o 100%, 14 dnů před porodem se nárůst zastavuje
PŘEHLED ANALOG INZULÍNU
Krátkodobě působící analoga
LYSPRO: Lys (B28), Pro (B 29)
HUMALOG
INSULIN ASPART: Asp (B28)
NOVORAPID
GLULISINE: Glu (B 29), Lys (B3)
APIDRA
Analoga s prodlouženou dobou účinku HOE 901: Arg (B31, 32), Gly (A21)
LANTUS
NN- 304: Lys (B29 Actradecanosyl des B 30)
LEVEMIR Premixovaná inzulinová analoga Novomix Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
NOVINKY
Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě?
Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu
Komponenty inzulinové pumpy Paradigm VEO REAL-Time
Senzor (minilink 2007) aplikován subkutánně a měří hladinu glukózy Transmiter (vysílač) připojen na senzor a bezdrátově vysílá informace o hladině glukózy k pumpě, která slouží pouze jako obrazovka Pumpa dávkovač inzulinu a analytická jednotka s obrazovku v jednom
Low Glucose Suspend v praxi
Insulin Infusion Halted Insulin Infusion Resumed Low Glucose Suspend Limit
NOVINKY
Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM – opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě?
Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu
Péče o gravidní diabetičky 1. typu
Prekoncepce
Období gravidity (monitoring, inzulinoterapie, kontroly, laboratorní vyšetření) – nově rozmach využití technologií
Gynekologicko porodnická sledování
Porod
Šestinedělí
Kontraindikace těhotenství
(Kitzmiller J: Managing Preexisting Diabetes for Pregnancy, Diabetes Care, May 2008, vol 31, no 5) Doporučení podle ADA 2008
Glykémie:
FPG 3,3-5,5 mol/l, PPG 5,5-7,1mmol/l Průměrná denní gly 6,1 mmol/L HbA 1C do 6,0% (dle DCCT) Negativní ketolátky?
pozit. keto nižší IQ, nebyl vztah k gly a HbA1c pro GDM není třeba se bát ketonurie ale hyperglykémie DM1 nutno rozlišit ß-OH butyrát od nastupující DKA x acetoacetát, který se vyskytuje při hladovění Minimální kolísání hladin glykémie
Technologie pro zdravý plod
Glukometry Real time monitoring – CGMS = kontinuální monitorace glykémií Močové proužky Inzulínová pumpa – možnost zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Wizzard bolus kalkulátor příjmu sacharidů, dávek inzulínu
Tonometry
Prevence hypoglykémie Kompenzace diabetu Těsná kontrola diabetu během akutně vzniklých komplikací
Infuze kortikoidů jako prevence RDS Kontrola glykémie před porodem a po porodu jako prevence hypoglykémie dítěte či akutní dekompenzace diabetu matky GDM: indikace zahájení inzulínoterapie
Autor
Chen, 2003 Yogev, 2003 Garg, 2006 McLachlan, 2007 Voelme , 2007 Kestila, 2007 Murphy, 2008
Účastníci
GDM (n=57) DM 1grav (n=6) DM 1 (n=75 ) GDM(n=37)DM1(n=8) DM2(n=10) grav.
Výsledky
Detekce hypo a hypergly (xSBGM), zjištění vedla ke změně terapeutického režimu u pacientek Změny v terapii dané CGMS vedly k redukci hyperglykémie a hypoglykémie Proti SMBG je větší doba v normoglykémii(+26%), kratší doba v hypo( 21%) či hyperglykémii (-23%) hypo 55mg/dl, hyper 240mg/dL Užití CGMS vedlo ke změně režimu, 77% pacientek spokojeno DM 1(n=12),grav.
GDM (n=73) DM1 (n=46), DM2 (n=25), grav Užití CGMS vedlo k redukci hbA1c, snížení porodní hmotnosti CGMS detekuje větší počet žen, kde nutné zahájení terapie než SMBG (31%x 8%) CGMS snižuje HbA1c, snižuje riziko macrosomie, snižuje porodní hmotnost
glykémi e 10-15min zpoždění GM CGMS čas
Real-Time monitoring
Studie provedená Gargem a Zisserem v roce 2006 hodnotila právě čas strávený v hyperglykemické a hypoglykemické oblasti. Skupina provozující CGMS s alarmovým hlášením strávila oproti skupině monitorované pouze osobním glukometrem :
o 21% méně času v hypoglykémii
o 23% méně času v hyperglykémii o 26% více času v normálním glykemickém rozmezí
33% redukce nočních hypoglykémií
Pro rozvoj komplikací má význam denní variabilita glykémií a čas strávený v hyperglykémii.
Real-Time monitoring - výsledky
Snížení HbA 1C o 0,36-0,8% dle studie Redukce nepoznaných zvl. nočních hypoglykémií Redukce nepoznaných hyperglykémií
Klonoff D.Continuous Glucose Monitoring:roadmap for 21st Century Diabetes Therapy, Diabetes Care 2005 Yogev Y,Continuous Glucose Monitoring for treatment adjustment in diabetic pregnancies, a pilot study, Diabetes Medicine 2003:558-562
Real-Time monitoring - výsledky
Užití CGMS jako prevence postnatální hypoglykémie dítěte CGMS byl užit pro monitoraci glykémií v období 0-120 min před porodem žen s DM 1.
Výše glykémie positivně korelovala s postnatální hypoglykémií dítěte a nutností i.v. aplikace glukózy (gly < 2,2mmol/l)
Steninnger E, Linquist A: Continuous Subcutaneous Glucose Monitoring systém in diabetic mothers during labour and postnatal glucose adaptation of their infants.
Diabet. Med.2008.Apr,25(4),450-4
Real time Monitoring Gold CGMS + SBGM 8 16
Počet žen Věk Trvání diabetu HbA1c I. trimest r
29,1 ± 2,4 12,0 ± 7,0 5,6 ± 1,5
HbA1c III. trimest r
4,5 ± 0,5 29,2 ± 5,3 12,5 ± 1,9 6,6 ± 1,9 5,0 ± 0,8
GDM – možnosti využití CGMS
Vysoká incidence, cca 7% gravidit Neléčený vede k: macrosomie, obezitě, DM 2 v dospělosti Gly nad 5,5 lačná nebo 7,5 PPG mmol/l opakovaně (3x) Nelze čekat do rozvoje komplikací Používání glukometrů, nezachytí kolísání Možnost užití CGMS
skupina žen s GDM, jejichž glykémie byly kontrolovány pomocí CGMS 31% z nich bylo indikováno k zahájení léčby inzulínem nebo PAD Naproti tomu pouze 8% žen s GDM, které vyšetřovaly hladiny glykémie pomocí glukometru, zahájilo léčbu PAD nebo inzulínem
Kestila KK, Ekblad UU: Continuous glukose monitoring versus self monitoring of blood glukose in the treatment of gestational diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract, 2007, Aug, 77(2): 174-9
NOVINKY
Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě?
Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu
Gestační diabetes
Porucha glukózové tolerance vznikající poprvé v průběhu gravidity
Incidence průměrně 4% ( 0,5 – 15%)
Vznik po 20. týdnu gravidity (vzestup HCG, prolaktinu, kortizolu)
Etiologie: multifaktoriální, heterogenita
HLA DR3, DR4, HLA DQ beta
Diagnostika
Rizikové faktory pro vznik GDM :
nadváha ženy (BMI nad 27), věk nad 30 let, předchozí GDM, DM v rodině, glykosurie, porod plodu nad 4000g, rasa, kouření
Rizikové těhotné - vyšetření
oGTT se 75g glukosy ve 13. - 16. týdnu v případě negativity dále ve 24. - 28. týdnu těhotenství, někdy i 32. týden Opuštěn O ´ Sulivanův test
DIAGNOSTIKA Kategorie glukoregulačních poruch
NORMA DIABETES MELLITUS PORUCHA GLUKÓZOVÉ HOMEOSTÁZY Zvýšená glykémie na lačno Porucha glukózové tolerance (žilní plazma) Glykémie nalačno Glykémie náhodná Glykémie 120min OGTT norma
5,6
7, 8 7, 8
DM 7, 0 11, 1 11, 1 porucha GH
5,6 a 7,8 a 7,8 a
7,0 11,1 11,1
NOVINKY
Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě?
Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu
Terapie GDM
Dieta: 275 - 325gsach.(225g:redukce) Pohybová aktivita
Edukace
Selfmonitoring
Metformin?
Insulin
humánní insuliny intensifikovaný insulinový režim
Metformin?
Užití metforminu v graviditě?
Úvaha o jeho použití u DM2 a GDM vychází ze studií s pacientkami s PCOS, které v průběhu gravidity užívaly metformin Metformin snižuje glykémii snížením produkce jaterní glukózy a snížením inzulinové senzitivity Nebyly shledány teratogenní účinky, nežádoucí účinky na plod, matku ani průběh gravidity Není zatím pro použití v graviditě schválen 1. Simmons D.Best Pract Res Clin Endokrinol Metab 2010 Aug, 24 (4): 625-35 2. Navaz FH. J Obstet gynaecol Res 2008, Oct 34 (5): 832 - 2
NOVINKY
Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě?
Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu