Transcript 血清降钙素原PCT在临床感染中的应用

合理使用抗生素之：
血清降钙素原PCT在临床感染中的应用
徐峰，Sept 11th,2013
细菌感染带来的挑战
如何快速诊断治疗细菌感染和脓毒症
急性临床症状的患者

时间和治疗成本的压力

需要快速的决策
 诊断
 准确的治疗（抗生素）
临床科室面临的挑战
如何快速诊断细菌感染和脓毒症

重症高危患者或有相应临床
症状的患者

具有高进展风险和死亡风险

需要临床做出快速决策
 合理的治疗方案
 治疗有效性评估
 治疗方案的调整
细菌感染和脓毒症
临床医师面临的挑战
将对临床医疗和治疗
成本具有重要的影响
 鉴别诊断和治疗
 住院率
对死亡率和治疗成本
有重要的影响
• 脓毒症早期诊断
• 快速治疗和干预
住院率 – 住院周期 – 治疗结果 – 成本
PCT概述

降钙素原(procalcitonin, PCT) 是无激素活性的降
钙素( calcitonin, CT) 的前体, 由116个氨基酸组成、
分子质量为13 000的糖蛋白。PCT的半衰期为
25～30 h,在体内外稳定性很好。新近发现血清
PCT的升高与细菌感染密切相关,在全身系统性严
重感染中PCT早期即可升高,经抗生素治疗使感染
控制后血中PCT会下降,在病毒感染及局部细菌感
染而无全身表现的患者PCT仅轻度升高。因此,
PCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重
要的观察指标。
降钙素原 PCT
 血清降钙素(CT)的前
肽物质
 分子量：13.0 kDa
 由116个氨基酸组成
的糖蛋白质
 无激素活性
11号染色体上
转录
降钙素原前体
内源多肽酶
降钙素原 PCT
分解
细胞内特殊蛋白酶
的单拷贝基因 甲状腺滤泡细胞
正常情况下
降钙素
降钙素原的产生
分子量
1.3万KD（116AA的糖蛋白）
正常产生部位
甲状腺滤泡旁细胞内转录生
成
降解
特异的蛋白酶降解，半衰期
为25-30h
异位分泌部位
肝脏、肾脏、白细胞、肺、
肌肉、脂肪等
正刺激因子
LPS和各种败血症相关因子
（IL-1、IL-2、IL6、TNF-α）
引起PCT值上升的因素
全身性细菌感染
 真菌、寄生虫、立克次体、结核感染
 病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病
及局部感染患者中，PCT水平可轻度升高
 严重休克、SIRS (systemic inflammatory
response syndrome)和MODS (Multiple
Organ Dysfunction Syndrome )

PCT的参考值
参考值（ng/ml）
说明
PCT<0.05
正常人（基本没有细菌感染）
0.05≤PCT ≤0.5
轻度局部细菌感染或者细菌感染早
期阶段
0.5 <PCT ≤2
很大可能为全身细菌感染，但应排
除是否为出生小于48h的新生儿、
严重外伤、烧伤、较大外科手术、
重度心源性休克等临床状态；或继
发于细菌之上的真菌感染
2 <PCT <10
全身感染
PCT≥10
严重脓毒症或脓毒性休克
新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml
长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml
细菌感染严重程度判断
在感染疾病严重程度的
发展过程中，PCT随着严重
程度的不同（局部感染、脓
毒血症、严重脓毒血症、脓
毒性休克），呈现由低到高
的浓度变化
PCT血中浓度与病程发展呈正相关
对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断
在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化
快速、高特异性的增长
在脓毒症情况下，3-6
小时即可检测到其水平的
增长
快速衰减
半衰期约25-30 小时 ，
可以快速反映治疗效果
Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519
PCT与其他炎症反应因子
PCT
IL-6
CRP
lactates
1-
Müller et al., CCM 2000
Muller et al.,Circulation 2004
PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，
有着更好的ROC曲线下分析，体现出
更具优势的诊断灵敏度和特异性
在传染性心内膜炎的早期诊断
上，PCT体现出比CRP更好的
诊断灵敏度和特异性
降钙素原的临床价值——鉴别诊断
细菌性炎性疾病的鉴别诊断
在不明原因的炎性疾病中，PCT可表明由
细菌引起的可能。在非细菌性疾病中，相对于
临床的严重程度，PCT浓度是低的。在疾病的
进一步发展中PCT浓度的升高可能是细菌重复
感染或脓毒症。
在鉴别外科术后感染中的应用
 手术后的头号对手：感染
 细菌性感染？细菌污染？
 手术后常见的发热，是机
体本能的应急反应？还是
真正由细菌感染引起的发
热？
 临床医生的准确决策
是否启用抗生素？
降钙素原的临床价值——动态监测
外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化
此类患者一般在48-72小时以内，PCT血清浓度会明显
上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，
那么PCT血清浓度会急剧下降。

因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般
采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时
以后（第4天或第5天）再检测一次PCT检测，如果PCT
呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染
迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症
状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。
在内科中的应用


内科监护病房：PCT是对严重性细菌感染监测的
特异性指标，尤其对较难诊断的炎症感染性疾病。
可根据PCT浓度明确患者是否存在有危及生命的
严重败血症感染。
感染病因学的鉴别诊断：PCT选择性地对系统性
细菌感染、原虫感染有反应，而对无菌性炎症及
病毒感染无反应。
在新生儿科中的应用


用于早产儿和新生儿感染的监测：许多疾病在早
产儿和新生儿中无特异性表现，血液学检查和急
性时相蛋白缺乏可靠性，微生物检测时间长，而
PCT对新生儿败血症有高度的敏感性和特异性。
新生儿病毒感染，呼吸窘迫综合症血清PCT浓度
正常或轻微上升。
在血液科及肿瘤科的应用


对接受化疗而引起的免疫抑制和中性粒细胞减少
的患者，严重的感染是致命的并发症。而在很多
病例当中，发热是唯一症状，而临床标准不能对
其感染的严重程度及预后作出准确的评估。
化疗期间有多种原因引起的发热：
细菌？病毒？真菌？
PCT可以有助于系统性感染作出明确诊断
对化疗患者是否有败血症感染作出可靠的监测与
评估。
对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以很好的区分出细菌感
染引起的发热
Febrile,bacterial infection
Febrile, viral infection
Febrile, no infection
Afebrile, no infection
PCT
P<0.001
Sensitivity: 96.5%
Specificity: 97%
2
Uninfected patients
With/without fever:
PCT < 0.3 ng/ml
Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med • Vol 30, no 2, April 2007
PCT在管理使用抗生素中的应用
指导抗生素使用时PCT参考值
PCT参考范围
PCT<0.1 ng/ml，排除细菌感染
0.1ng/ml≤ PCT<0.25 ng/ml提
示细菌感染可能性较小
抗生素使用建议
强烈不推荐使用抗生素
不推荐使用抗生素
0.25 ng/ml≤ PCT<0.5 ng/ml,存在细 建议开始抗生素治疗
菌感染可能
PCT≥0.5 ng/ml,提示细菌感染
强烈推荐进行抗生素治疗
＊ 怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人
使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用
Lancet 2004; 363, 600-607
研究背景：
 在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征
 目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原
体(细菌?病毒?) ，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是
病毒感染
 针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程
度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用
两组抗生素使用量比较
抗生素的使用及成本减少～50％（83％－44％）
p = 0.03
p < 0.001
p = 0.003
p = 0.003
p < 0.001
下呼吸道感染、门急诊、普通病
房中PCT的使用
PCT参考范围
（ng/mL）
细菌病因学
的解释
抗生素治疗的
推荐意见
临床评估
<0.1
非常不可能
不可能
可能
非常有可能
强烈反对
反对
推荐
强烈推荐
6-24小时后监控 6-24小时后监控 考虑PCT过
PCT
程
PCT
考虑PCT过程
降钙素原的临床价值——提示预后



脓毒症：PCT浓度升高暗示预后不良
MODS：PCT浓度持续升高提示预后不良
感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常
用于脓毒症中的严重程度及预后评估（ICU)
PCT < 0.5ng/ml 表明脓毒症极其不可能
PCT > 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克
PCT参考范围
（ng/mL）
全身性细菌感染
不可能
可能
较有可能
非常有可能
升级到重度脓毒症
和/或败血性休克
低风险
中度风险
高风险
非常高的风险
在6-24小时后
监测PCT，然
后是每日监测
每日监测PCT
临床评估
在6-24小时后
确定低PCT值 监测PCT，然
后是每日监测
6-24小时后
*德国重症学会脓毒症诊断指导方针
脓毒症患者治疗效果及预后监测
通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功
(n=109)
随着患者对抗生素治疗
的响应，引起了PCT血
中浓度水平的典型变化
过程
F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001
连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后
严重外伤导致脓毒血症患者，生存者
PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果
（感染控制、存活）
连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后
腹膜炎患者，差的预后效果
持续升高的PCT水平，提示比较差的预后
（程度加重，死亡）
总结
对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标
细菌感染后
快速升高
细菌感染时高的灵敏
度和特异性
感染的严重程度
快速反映抗生
素的治疗效果
早期诊断
改善细菌感染/脓
毒症的诊断准确性
疾病严重程度
及预后评估
治疗决策的支
持

炎症的诊断
鉴别细菌、病毒感染
 观察疾病转归、病程
 观察疗效、判断予后、监视应用抗菌素

疾病的早期诊断及鉴别诊断




正常浓度： 0.068-8.2mg/L
组织损伤: 急性感染早于体温、WBC、ESR改变
升高 : 感染成正比：炎症治愈、一周可恢复正常
CRP持续增高：慢性炎症、自身免疫病、病毒感
染CRP不增高、鉴别细菌、病毒感染首选指标、
自身免疫、感染性疾病和监测
抗生素疗效观察
检验医嘱：
1.血清降钙素原测定（PCT）
2.血常规（含CRP）或CRP检测（末梢血）
