Transcript Vulvodynies

Prise en charge des vulvodynies
Séverine Puppo
Définition
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Douleur périnéale chronique (au moins 6 mois)
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Inconfort vulvaire: brûlure sans anomalie clinique décelable
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Douleur permanente dans la journée
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Pas de prurit
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Pas de réveil nocturne
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Début souvent insidieux après un événement déclenchant
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événement de vie (deuil, divorce, chômage, infidélité…)
événement affectant la région uro-génitale (hystérectomie, traitement d’une
infertilité, accouchement compliqué, infection urinaire, candidose, herpès…)
Diagnostic
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Le Diagnostic repose sur l’examen clinique (biopsie inutile)
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Diagnostic différentiel
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Infection (candida, HSV…)
Dermatose (lichen plan, scléreux)
Néoplasie (carcinome épidermoide)
Neuropathie pudendale
Classification
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Généralisée ou localisée: clitoris, fourchette, petite lèvre…
Provoquée 70%, spontanée 30% ou mixte
Classification
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Vulvodynie généralisée non
provoquée
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Vestibulodynie provoquée
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Vulvodynie localisée de contact
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Patientes plus jeunes, ATCD
fréquent de candidoses à
répétition
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Dyspareunie et brûlure au
niveau du vestibule
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Svt associée à un érythème
vestibulaire
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Dlr reproduite par le test du
coton-tige
= Vulvovodynie essentielle
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Brûlure spontanée diffuse
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Pas de réveil nocturne
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Examen clinique négatif
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Svt patiente ménopausée
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Diagnostic d’élimination
Retentissement psychologique et
physique
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Anxiété, dépression
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Localisation des symptômes
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Honte
Peur d’une IST
Diminution de la libido
Défaut de lubrification
Evitement des rapports sexuels
Vaginisme
Prise en charge
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Information aux patientes
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Croire à leur douleur
Nommer la maladie « vulvodynie »
Rassurer la patiente (IST, cancer, état précancéreux)
Amélioration possible (délai)
Prise en charge
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Traitement empirique : celui des douleurs chroniques
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Traitement local
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Gel de Xylocaïne (avant les rapports, VD de contact)
Lubrifiants
Oestrogénothérapie locale (atrophie vulvaire)
Corticoïdes locaux
Crème émolliente
Prise en charge
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Médicaments de la douleur neuropathique
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Antidépresseurs: Laroxyl® 25 à 50mg/j
Antiépileptiques : Lyrica® 75mg x2/j à 300mgx2/j
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Augmentation progressive des doses (balance bénéfices /
effets secondaires)
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6 mois puis diminution progressive des doses jusqu’à l’arrêt
Thérapeutiques physiques: Kinésithérapie de
relaxation périnéale
Prise en charge
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Prise en charge psychologique
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Ecoute et empathie: le plus souvent suffisant
+/- Psychothérapie si dépression, anxiété (facteur
d’entretien)
+/- Psychothérapie de couple si problème de
couple
Chirurgie (vestibulodynies) 50% de succès
(indications?)
Neuropathie pudendale
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Issu de S2, S3, S4
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Vers la région glutéale
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Puis fosse ischiorectale: canal d’Alcock
(dédoublement de
l’aponévrose du muscle
obturateur interne)
Innervation
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Nerf pudendal
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2/3 post des grandes lèvres
Petites lèvres
Clitoris
Peau péri-anale
Nerfs ilio-hypogastrique, ilioinguinal et génito-fémoral
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Mont du pubis
1/3 ant des grandes lèvres
Paroi abdominale basse
Origine de la douleur
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
Deux zones de conflit
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Epine sciatique: pince ligamentaire entre ligaments sacroépineux et sacro tubéral
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Canal d’Alcock: fibrose de l’aponévrose de l’obturateur
interne
Physiopathologie: Syndrome canalaire
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Perte de mobilité du nerf pudendal
Hyperpression périnéale en position assise
Symptomatologie
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Dlr périnéale neurogène typique
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60% femmes, 50 à 70 ans
Facteur favorisant: vélo, VRP, travail assis
Brûlure périnéale +/- paresthésies
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Irradiation antérieure (vulve) et/ou postérieure (anorectale)
Parfois strictement anale ou sensation de corps étranger intrarectal
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Médiane, UL ou BL
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Facteur positionnel+++ (position assise)
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Aggravation dans la journée
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Pas de réveil nocturne
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Diagnostic
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5 Critères de Nantes indispensables
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Douleur dans le territoire du nerf pudendal
Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC)
Pas de réveil nocturne par la douleur
Pas de déficit sensitif objectif
Bloc diagnostique positif
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Infiltration sous scanner: épine sciatique + Alcock
Anesthésique local
– Corticoïdes à effet retard (Altim®)
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Soulagement de plus de 50% de la douleur dans les suites
immédiates de l’infiltration en position assise
Diagnostic
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8 critères complémentaires
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Brûlures, tiraillement, engourdissement, décharges
électriques
Allodynie ou hyperpathie
Sensation de corps étranger endocavitaire
Aggravation de la douleur au cours de la journée
Douleur à prédominance unilatérale
Douleur apparaissant après la défécation
Présence d’une douleur exquise à la pression de l’épine
sciatique (surtout si unilatérale)
Données de l’EMG chez l’homme ou la femme nullipare
Diagnostic
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4 critères d’exclusion
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Douleurs uniquement coccygienne, fessière,
pubienne, hypogastrique
Prurit
Douleur uniquement paroxystique
Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la
douleur
Diagnostic
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Signes associés n’excluant pas le diagnostic
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irradiations fessières ou au membre inférieur,
notamment en station assise
Douleur sus pubienne
Pollakiurie et/ou douleur au remplissage vésical
Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports
Normalité de l’EMG
Examens complémentaires
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EMG périnéal
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Augmentation de la latence distale motrice du nerf pudendal
(5ms)
 peu spécifique chez la multipare (fréquence des neuropathies
périnéales d’étirement)
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EMG n’explore pas tous les types de fibres, sa normalité
n’élimine pas le diagnostic
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En pratique: pas d’EMG!
IRM pelvienne et lombo-sacrée: normale
Traitement
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Infiltration AL + corticoïdes retard sous TDM (épine + Alcock)
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50% amélioration
2 à 3 infiltrations
Chirurgie: transposition endopelvienne du nerf pudendal par
voie transglutéale (R Robert)
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Indication: Bloc positif+++
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Amélioration 75%
Idem 24%
Aggravation 1%