Transcript بررسی استانداردهای جهانی در ارائه خدمات بالینی

‫اسفند ‪1390‬‬
‫برگه اطالعات تغذیه ای جزو برگه های رسمی بیمارستان نیست‪.‬‬
‫سیستم جامع‪/‬غیر جامع ثبت اطالعات تغذیه ای وجود ندارد‪.‬‬
‫غربالگری سوء تغذیه (جز در موارد تحقیقاتی و موردی) انجام نمی‬
‫شود‪.‬‬
‫پایش سوء تغذیه (جز در موارد تحقیقاتی و موردی) انجام نمی‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ )1‬لجستیکی و حقوقی‬
‫‪ )2‬ساختاری و نگرشی‬
‫عدم تناسب بین تعداد کارشناسان و تعداد تخت ها‬
‫تخصص نداشتن کارشناسان بر اساس نیازهای تخصص ی بخش ها‬
‫نبود ابزارهای ثبت‪ /‬توزین‪ /‬اندازه گیری‬
‫ابزارهای پرسشنامه ای‪....‬‬
‫ترازو (بخشهای عمومی و مراقبت ویژه)‪...‬‬
‫اندازه گیری های آزمایشگاهی‪.....‬‬
‫نبود ممیزی برای ارزشیابی و رتبه بندی‬
‫‪ )1‬روشی جهت آنالیز ترکیب بدن (توده بدون‬
‫چربی و چربی)‬
‫‪)2‬شامل نصب الکترود های به دست مچ قوزک‬
‫پای راست و عبور جریان الکتریکی ضعیفی از‬
‫بدن‬
‫‪ )1‬ضخامت چربی زیر جلدی را اندازه گیری می کند‬
‫‪ )2‬محل های اندازه گیری باالی عضالت سه سر و دو‬
‫سر و زیر کتف باالی تاج استخوان کیجگاهی و باالی‬
‫ران‬
‫‪ )3‬اندازه گیری اجمالی از چاقی و بر حسب میلی متر‬
‫‪ )1‬پروتئین احشایی (آلبومین‪.‬ترانسفرین‪.‬تعداد‬
‫کل لنفوسیت ها‪ .‬تعادل ازته‪ .‬دفع کراتینین‪.‬‬
‫‪)....‬‬
‫ازمایش‬
‫بیوشیمیایی‬
‫کمبود خفیف‬
‫کمبود‬
‫متوسط‬
‫کمبود شدید‬
‫آلبومین‬
‫‪g/dl‬‬
‫‪3 -3.5‬‬
‫‪2.4-2.9‬‬
‫کمتر از ‪2.4‬‬
‫ترانسفرین‬
‫‪mg/dl‬‬
‫‪150-200‬‬
‫‪100-150‬‬
‫کمتر از‬
‫‪100‬‬
‫‪ )2‬اندازه گیری هماتو لوژیک‬
‫‪ )3‬اندازه گیری لیپید ها‬
‫نهادینه نبودن ارجاع بیماران به کارشناسان از‬
‫سوی تیم‬
‫درمانی‪.‬‬
‫پذیرش اینکه سوء تغذیه در بیمارستان امری‬
‫اجتناب ناپذیر و غیر قابل مهار است‪.‬‬
‫‪ ‬شیوع سوء تغذیه در بیمارستان های کشور بسیار‬
‫متغیر است (دالیل‪ :‬ناهمگونی متدولژی بکار رفته‪،‬‬
‫تفاوت مهارت کارشناسان‪.)...‬‬
‫‪‬‬
‫غربالگری و پایش سوء تغذیه و شیوع آن در بیمارستان‬
‫های کشور بسیار متغیر است‪.‬‬
‫‪ ‬تعریف سطوح ارزیابی و غربالگری سوء تغذیه تابع‬
‫تعریف خاصی نیست‪ .‬برای مثال‪:‬‬
‫‪ ‬برخی بررسی ها تنها به تغییرات شاخص های تن سنجی‬
‫توجه کرده اند‪.‬‬
‫‪ ‬برخی تنها به شاخص های بیوشیمایی‪.‬‬
‫‪ ‬برخی تنها به رضایتمندی بیماران از غذا ‪.‬‬
‫نحوه اجرای غربالگری چه از لحاظ شیوه‪ ،‬زمان و‬
‫تکرار بسیار متغیر است و منطبق با‬
‫استانداردها نیست‬
‫غربالگری تغذیه‪:‬‬
‫فرایندی که برای شناساییمشکالت و عوامل‬
‫خطر تغذیه ای استفاده می شود(به طور‬
‫معمول هنگام پذیرش بیمار در بیمارستان انجام‬
‫می شود)‬
‫ابزار غربالگری جهانی ‪MUST‬‬
‫سطح ‪ 1‬و ‪ 2‬غربالگری‬
‫‪:‬‬
‫آسیب نگرش ی نسبت به سوء تغذیه‬
‫حتی بین متخصصین نیز وجود داشته‬
‫است‪.‬‬
‫‪ )1‬برنامه استراتژیک‬
‫‪)2‬واحد مسئول‬
‫‪)3‬پرونده پرسنلی‬
‫‪)4‬لیست کارکنان‬
‫‪)5‬دوره توجیهی بدو ورود‬
‫‪ )6‬آزمون صالحیت و توانمندی کارکنان‬
‫‪)7‬آموزش و توانمند سازی کارکنان‬
‫‪)8‬کتابچه مجموعه ایمنی و سالمت شغلی و‬
‫بهداشت محیط‬
‫نام خانوادگي بيمار‪:‬‬
‫‪Family Name‬‬
‫نام بيمار‪:‬‬
‫‪Father's Name :‬‬
‫تاريخ تولد‪:‬‬
‫‪Name:‬‬
‫بخش‪:‬‬
‫‪ )9‬خط مشی ها و روشها‬
‫‪ )10‬طبخ غذا‬
‫‪)11‬یخچالها و سرد خانه ها‬
‫‪ )12‬توزیع غذا‬
‫‪ )13‬رژیم های غذایی‬
‫‪ )14‬امکانات و ملزومات‬
‫‪)15‬بهبود کیفیت‬
‫‪ )16‬جمع آوری و تحلیل داده‬
‫اتاق‪:‬‬
‫نام پدر‪:‬‬
‫‪Date of Birth:‬‬
‫‪ Ward:‬پزشك معالج‪Attending physician: :‬‬
‫‪Room:‬‬
‫‪ Bed:‬تاريخ و ساعت پذيرش‪:‬‬
‫تخت‪:‬‬
‫زن ‪‬‬
‫مرد‪‬‬
‫جنس‪:‬‬
‫اورژانس ‪‬‬
‫بستري ‪‬‬
‫نوع پذيرش‪ :‬سرپايي ‪‬‬
‫نوع بيماري‪:‬‬
‫شرح حال و مشكالت بيمار‪:‬‬
‫مدت بستري‪:‬‬
‫يبوست ‪ ‬مشكالت در بلع و جويدن غذا ‪ ‬و‪...‬‬
‫اسهال ‪‬‬
‫عالئم بيماري‪ :‬تهوع ‪ ‬استفراغ ‪‬‬
‫تغييرات مو و پوست ‪‬‬
‫ادم ‪ ‬آسيت ‪‬‬
‫وضعيت فيزيكي‪ :‬تحليل عضالني ‪ ‬تحليل بافت چربي زير پوست ‪‬‬
‫سابقه بيماري‪:‬‬
‫داروهاي مصرفي‪:‬‬
‫مكملهاي تغذيهاي‪:‬‬
‫سن‪:‬‬
‫سابقه حساسيت به مواد غذايي‪:‬‬
‫بد ‪‬‬
‫اشتها‪ :‬عالي ‪ ‬خوب ‪ ‬نسبتا ً خوب ‪‬‬
‫متوسط ‪‬‬
‫ميزان فعاليت در حال حاضر‪ :‬خيلي سبك ‪ ‬سبك ‪‬‬
‫دستور رژيم غذايي‪:‬‬
‫تغذيه وريدي‪ ‬‬
‫تغذيه با لوله‪ ‬‬
‫شيوه تغذيه‪ :‬دهاني ‪‬‬
‫شديد ‪‬‬
‫‪Admission:‬‬
‫جنس‪:‬‬
‫سن‪:‬‬
‫ل‬
‫وزن معمو ‪:‬‬
‫وزن در حال حاضر‪:‬‬
‫قد‪:‬‬
‫نمايه توده بدن‪:‬‬
‫تغيیرات وزن اخیر‪ .....:‬عمدي ‪‬‬
‫مدت زمان تغيیرات وزن اخیر ‪:‬‬
‫تستهاي آزمايشگاهي‪:‬‬
‫اندازه جثه‪:‬‬
‫وزن ايدهآل‪:‬‬
‫درصد وزن ايدهآل‪:‬‬
‫‪: Adjusted Body Weight‬‬
‫غیرعمدي ‪‬‬
‫‪Bil (T/D) :‬‬
‫‪Mg:‬‬
‫‪WBC:‬‬
‫‪SGOT – SGPT :‬‬
‫‪Ca:‬‬
‫‪Hb:‬‬
‫‪Alk. Ph.:‬‬
‫‪PO4:‬‬
‫‪HCT:‬‬
‫‪Transf:‬‬
‫‪TG:‬‬
‫‪HbA1C:‬‬
‫‪Prealb:‬‬
‫‪Total Chol:‬‬
‫‪FBS/BS:‬‬
‫‪Alb:‬‬
‫‪LDL-Chol:‬‬
‫‪BUN:‬‬
‫‪HDL-Chol:‬‬
‫‪Creat:‬‬
‫‪LDL / HDL ratio :‬‬
‫‪Na:‬‬
‫‪K:‬‬
‫ارزيابي شدت سوء تغذيه‪:‬‬
‫بيش از ‪ 90%‬وزن ايده‌آل‬
‫سوء تغذيه شديد‬
‫سوء تغذيه پروتئيني متوسط‬
‫سوء تغذيه پروتئيني خفيف‬
‫وضعيت تغذيهاي مناسب‬
‫انرژي مورد نياز‪( :‬كيلوكالري در روز)‬
‫پروتئین مورد نياز ‪( :‬گرم در روز)‬
‫حجم مايعات مورد نياز (س يس ي در روز)‬
‫‪ 71 – 90%‬وزن‬
‫ايده‌آل‬
‫‪ 60 – 70%‬وزن‬
‫ايده‌آل‬
‫كمتر از ‪ %60‬وزن ايده‌آل‬
‫آلبومین سرم‬
‫‪ PEM‬متوسط‬
‫‪ PEM‬متوسط‬
‫‪ PEM‬خفيف‬
‫سوء تغذيه انرژي‬
‫خفيف تا متوسط‬
‫‪PEM‬شديد‬
‫‪ PEM‬متوسط‬
‫‪ PEM‬متوسط‬
‫سوء تغذيه انرژي‬
‫شديد‬
‫‪PEM‬شديد‬
‫‪PEM‬شديد‬
‫سوء تغذيه متوسط‬
‫سوء تغذيه انرژي شديد‬
‫‪<2/5 gr/dl‬‬
‫‪2/5 – 3 gr/dl‬‬
‫‪3/1 – 3/5 gr/d‬‬
‫‪>3/5 gr/dl‬‬
‫نسبت كالري غیرپروتئيني ‪ /‬نيتروژن ‪.......................‬‬
‫مايعات ‪ .............‬ميلي‌ليتر ‪ /‬روز‬
‫پروتئین ‪ ............................‬گرم ‪ /‬روز (‪..........‬گرم ‪ /‬کيلوگرم وزن بدن)‬
‫كربوهيدرات ‪ ....................‬گرم ‪ /‬روز‬
‫چربي ‪ .........................‬گرم ‪ /‬روز‬
‫محدوديت ها‪:‬‬
‫‪ ‬محدوديت مايعات ‪ ......................................‬ميلي‌ليتر ‪ /‬روز‬
‫‪ ‬عدم تحمل گلوكز‬
‫‪ ‬عدم تحمل چربي‬
‫محل قرارگیري لوله ‪:‬‬
‫‪ ‬بيني ‪ -‬روده‌اي )‪) Naso Enteric‬‬
‫‪ ‬بيني – معدي ‪) ) Naso Gastric‬‬
‫‪ ‬ژوژنوستومي ‪ ) ) Jejonostomy‬يا ‪PEJ‬‬
‫‪ ‬گاستروستومي (‪ (Gastrostomy‬يا ‪PEG‬‬
‫روش تزريق فرموال‪:‬‬
‫‪ ‬دوره‌اي(‪ .........)=8-12 hr Cyclic‬ميلي‌ليتر‪/‬ساعت‪ ...........‬ساعت ‪ /‬روز‬
‫‪ ‬مداوم (‪ ............ )Continuous = 24 hr‬ميلي‌ليتر ‪ /‬ساعت‬
‫‪ ‬متناوب(‪ ...........) =10-60min Intermittent‬ميلي‌ليتر‪ ............‬دفعه ‪ /‬روز ‪ ‬بولوس (‪ .........................)Bolus‬ميلي‌ليتر ‪ ..........‬دفعه ‪ /‬روز‬
‫‪ ‬ديگر فرموالها‪..................... :‬‬
‫انتخاب نوع فرموال ‪  :‬استاندارد‬
‫شروع و تداوم تزريق‪:‬‬
‫ روش مداوم ‪ ‬شروع با ‪ 25‬ميلي‌ليتر ‪ /‬ساعت و هر ‪ 6 – 8‬ساعت ‪ 20 – 40‬ميلي‌ليتر ‪ /‬ساعت تا رسيدن به مقدار مورد نياز اضافه ‌شود‪.‬‬‫‪ ‬شروع با ‪ ......‬ميلي‌ليتر ‪ /‬ساعت و بعد از هر ‪ 6 – 8‬ساعت ‪..............‬ميلي‌ليتر ‪ /‬ساعت تا رسيدن به مقدار مورد نياز اضافه ‌شود‪.‬‬
‫ روش دوره اي ‪ ‬شروع با ‪ 40‬ميلي‌ليتر ‪ /‬ساعت باشد و هر ‪ 6 – 8‬ساعت ‪ 20 – 40‬ميلي‌ليتر ‪ /‬ساعت تا رسيدن به مقدار مورد نياز اضافه ‌شود‪.‬‬‫‪ ‬شروع با ‪ ......‬ميلي‌ليتر ‪ /‬ساعت و بعد از هر ‪ 6 – 8‬ساعت ‪. .............‬ميلي‌ليتر ‪ /‬ساعت تا رسيدن به مقدار مورد نياز اضافه مي‌شود‪.‬‬
‫ روش متناوب ‪ ‬شروع با ‪ 120‬ميلي‌ليتر ‪ 5‬دفعه ‪ /‬روز با فاصله ‪ 3 – 4‬ساعت و هر ‪ 6 – 8‬ساعت ‪ 50‬ميلي‌ليتر تا رسيدن به مقدار مورد نياز اضافه ‌شود‪.‬‬‫‪‬شروع با ‪ .....‬ميلي‌ليتر ‪ ...‬دفعه ‪ /‬روز با فاصله ‪ 3 – 4‬ساعت‪ ،‬بعد از هر ‪ 6 – 8‬ساعت ‪ .....‬ميلي‌ليتر تا رسيدن به مقدار مورد نياز اضافه ‌شود‪.‬‬
‫ روش بولوس ‪‬شروع با ‪ 100‬ميلي‌ليتر ‪ 5‬دفعه ‪ /‬روز با فاصله ‪ 3 – 4‬ساعت و هر ‪ 6 – 8‬ساعت ‪ 50‬ميلي‌ليتر تا رسيدن به مقدار مورد نياز اضافه ‌شود‬‫‪ ‬شروع با ‪ ....‬ميلي‌ليتر ‪ ...‬دفعه ‪ /‬روز با فاصله ‪ 3 – 4‬ساعت‪ ،‬بعد از هر ‪ 6 – 8‬ساعت ‪ .....‬ميلي‌ليتر تا رسيدن به مقدار مورد نياز اضافه شود‪.‬‬
‫ارزيابي‪:‬‬
‫‪ ‬توزين بيمار بصورت روزانه‬
‫‪ ‬بررس ي محل صحيح قرار گرفتن لوله و راديوگرافي قفسه سينه قبل از شروع تغذيه با لوله‬
‫‪ ‬بررس ي جا به جايي احتمالي لوله‪:‬‬
‫در روش مداوم هر ‪ 4 – 8‬ساعت يكبار‬‫در ساير روش‌ها قبل از هر بار تغذيه با لوله‬‫‪ ‬باال نگهداشتن سر تخت با زاويه ‪ 30‬درجه در هنگام تغذيه و ‪ 30‬دقيقه بعد از اتمام تغذيه‬
‫‪ ‬تعيین میزان باقيمانده معدي (براي روش‌هاي روده‌اي كاربرد ندارد)‪.‬‬
‫در روش مداوم قبل از شروع و سپس هر ‪ 4 – 8‬ساعت‬‫در ساير روش‌ها قبل از شروع در هر بار‬‫نبايد بيش از ‪ 100-150‬ميلي ليتر باشد‪.‬‬‫‪ ‬شستشوي ظرف محتوي فرموال و ساير ابزار‬
‫در روش مداوم هر ‪ 4 – 8‬ساعت بطور روزانه و قبل از ريختن فرموالي تازه در ظرف‬‫در ساير روش‌ها بعد از هر بار تغذيه‬‫‪ ‬پركردن دوباره ظرف فرموال با فرموالي تازه (حداكثر هر ‪ 8‬ساعت يكبار بايد انجام مي شود)‬
‫تعادل مايعات‪:‬‬
‫دريافت و دفع مايعات ‪(I/O‬فرم‬
‫دفع نامحسوس مايعات‪  :‬كم‬
‫‪ ‬طبيعي‬
‫‪ ‬زياد‬
‫كالري غيرپروتئيني ‪ .........................‬كيلوكالري ‪ /‬روز‬
‫نسبت كالري غيرپروتئيني ‪ /‬نيتروژن ‪..............................‬‬
‫مايعات ‪ ...............................‬ميليليتر ‪ /‬روز‬
‫محدوديت در تأمين كالري ‪:‬‬
‫‪ ‬محدوديت مايعات ‪ .................‬ميليليتر‪ /‬روز‬
‫‪ ‬عدم تحمل گلوكز‬
‫‪ ‬عدم تحمل چربي‬
‫‪CPN ‬‬
‫نوع تغذيه وريدي‪ PPN :‬‬
‫انتخاب محلولهاي وريدي‪:‬‬
‫‪‬دكستروز ‪ .................‬درصد‪ .............‬ميلي ليتر‪ /‬روز (‪)ml/hr .........‬‬
‫‪ ‬آمينواسيد ‪ .......‬درصد‪ .........‬ميلي ليتر ‪ /‬روز (‪)ml/hr .........‬‬
‫آمينواسيد ‪ 5 ‬درصد ‪ 10 ‬درصد‬
‫‪ ‬بدون الکتروليت‬
‫‪ ‬همراه با الکتروليت‬
‫‪ .............‬ميلي ليتر ‪ /‬روز (‪ )ml/hr .........‬که حاوي الکتروليتهاي زير ميباشند‪:‬‬
‫‪meq/L43‬‬
‫سديم‬
‫‪meq/L‬‬
‫‪25‬‬
‫پتاسيم‬
‫‪Mm/L‬‬
‫‪9‬‬
‫فسفر‬
‫‪meq/L‬‬
‫‪5.2‬‬
‫منيزيم‬
‫‪meq/L‬‬
‫‪29‬‬
‫کلريد‬
‫‪meq/L‬‬
‫‪59‬‬
‫استات‬
‫‪20‬درصد‬
‫‪30‬درصد‬
‫‪ .........‬ميليليتر درطول‪............‬ساعت‪....................‬روز در هفته(‪)ml/hr .........‬‬
‫چربي ‪10‬درصد‬
‫روش تزريق محلول‪:‬‬
‫‪ ‬روش ‪ 2‬در ‪( 1‬آمينواسيد‪ +‬دکستروز) ‪( +‬چربي)‬
‫‪ ‬روش ‪ 3‬در ‪( 1‬آمينواسيد ‪+‬دکستروز‪ +‬چربي)‬
‫‪‬دوره اي (‪ ............. (Cyclic‬ساعت ‪ /‬روز‬
‫‪ ‬مداوم (‪ ...................... )Continuous‬ميليليتر ‪ /‬ساعت‬
‫شروع و تداوم تزريق‪:‬‬
‫‪ ‬شروع با ‪ 50‬ميليليتر ‪ /‬ساعت و هر ‪ 8‬ساعت ‪ 50‬ميليليتر ‪ /‬ساعت تا رسيدن به مقدار مورد نياز به آن اضافه شود‪.‬‬