Transcript Arytmie - Sixgroup

Arytmie
Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.,
F.E.S.C.
Centrum preventivní kardiologie
2. Interní klinika UK-LF a FN v Plzni
Klasifikace arytmií
ARYTMIE = porucha - tvorby vzruchu
- vedení vzruchu

Tachyarytmie – TF větší než 100/min

Bradyarytmie – TF pod 60/min
Vznik a šíření vzruchu v srdci
Arytmogenní mechanismy



Porucha automacie - zvýšená normální automacie
- abnormální automacie
Spouštěná (triggered) aktivita - abnormální repolarizace
s následnou depolarizací - časnou
- opožděnou
Reentry – krouživý (návratný) vzruch – různé typy
závislé na Na nebo Na i Ca kanálech
Manifestace arytmií
Symptomy - palpitace – individuální vnímání
- pocit na omdlení – důsledek hypotenze
souvislost s palpitací
- synkopa – krátkodobá ztráta vědomí
předchází palpitace
Fyzikální vyšetření – valvulární nemoc, posouzení hemodynamiky
arytmie, masáž karotického sinu (v průběhu tachykardie ji zruší)
EKG klasifikace arytmií
Mění se podle znalostí o patofyziologii arytmií

Bradyarytmie – narušená tvorba vzruchu anebo
vedení vzruchu
Dysfunkce sinusového uzlu
Syndrom chorého sinu
Sinoatriální blokáda
Atrioventrikulární blokáda
Fascikulární blokády
Pokud je léčba indikovaná - kardiostimulace
AV blok II. st. – Mobitz I, KES
AV blok II. st. – Mobitz II
Stimulovaný rytmus
EKG klasifikace arytmií

Tachyarytmie - supraventrikulární: sinus, AV junkce,
přídatné dráhy
- ventrikulární (V): maligní - setrvalá
komorová tachykardie, fibrilace komor typu torsade de
ponites
V benigní - tachykardie nesetrvalého
typu- léčba jen u nemocných se symptomy
V potenciálně maligní - problémová
skupina - hl. u ICHS – KES -  riziko NS
Supraventrikulární tachykardie
1. nezávislé na AV uzlu
Vznikají na úrovni síní nebo AV junkce nad větvením Hissova svazku
Jsou nejčastější arytmie ve všech věkových skupinách !
A/ Sinusová tachykardie – fyziologická X patologická
námaha stres X hyperthyreóza, horečka, anemia, plicní embolie,
levostranné selhání srdeční aj.
B/ Sinusová tachykardie při reentry v SA uzlu – respirační arytmie,
multifokální síňový rytmus
C/ SES - sinusové, síňové, junkční – izolované,
nakupené, spouštěči tachykardie (více než 3 SES o TF nad 100)
Supraventrikulární tachykardie sinusová
Síňové ES
Supraventrikulární tachykardie
1. nezávislé na AV uzlu
D/ Flutter síní – makroreentry v anulu trikuspidální chlopně v PS
pasivně se přenáší na LS
aktivita vlnek F 200-300/min – prav. převod na komory (2:1,
3:1, 5:1 aj) nebo neprav. převod –fyziolog. blok v AV uzlu
deblokace flutteru – spontánně nebo po antiarytmicích
(mesociain, lidocain) – ohrožuje srdce selháním
přechod do fibrilace je možný – lepší prognóza
FLUTTER SÍNÍ
FLUTTER SÍNÍ
Supraventrikulární tachykardie
1. nezávislé na AV uzlu
E/ Fibrilace síní – nejčastější arytmie - prevalence se blíží1%
stoupá s věkem, více u mužů, více u bílé populace
– vzniká v LS
aktivita nepravidelných f vlnek – 100-160/min
Frekvence komor závisí na AV uzlu, na tonu vegetativního
nervového systému, (na lécích)
Může ji spustit SES, síňová tachykardie nebo nodální
tachykardie
Fibrilace síní
Supraventrikulární tachykardie
1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Klasifikace FS - podle morfologie a frekvence f vlnek
- podle komorové odpovědi
Příčiny FS:
1. ICHS, arteriální hypertenze
2. mitrální stenóza, foramen ovale persistens
3. hyperthyreóza
4. kardiomyopatie, perikarditida
5.
idiopatická FS
Supraventrikulární tachykardie
1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Přechodné příčiny: alkohol, plicní embolizace,
kardiochirurgický výkon, srdeční selhání
Patofyziologie :
ektopické fokusy, reentry okruhy – nejčastěji - ústí plicních žil
opakované FS vedou k remodelaci síní – elektrická,
kontraktilní i strukturální remodelace  chronická FS
Supraventrikulární tachykardie
1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Klinický obraz:
Symtomatická – záchvaty FS : palpitace, závratě, dušnost,
únava, bolest na hrudi
Asymptomatická – chronická FS - v 70% !
první projev FS – CMP, zhoršení SS aj., u starších –
zhoršení kognitivních funkcí (hypoperfúze mozku,
mikroembolizace do mozku)
Supraventrikulární tachykardie
1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Vyšetření:
EKG – klidové, (holterizace)
ECHO (jícnové), RTG hrudníku, laboratorní vyš (screening,
TSH), zátěžové EKG
Elektrofyziologické vyš. – kardiochirurg. léčba, dif dg jiných
arytmií se širokými QRS komplexy
Pátrání po příčině FS
Supraventrikulární tachykardie
1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Terapie:
1. Léčba arytmie - obnovení a udržení rytmu sinusového,
- kontrola frekvence komor u FS u asymptom. nemocného
STEJNÝ EFEKT na mortalitu !!!
Kontrola rytmu je urgentní u SS, AP, hypotenze
2. Prevence TE – antikoagulační léčba – prevence CMP
v levém oušku – tromby (TEE !) u chronické FS
FS trvá 48 hod a déle – nutná antikoagulační terapie před
elektrokardioverzí – 3-4 týdny – TEE – bez trombu v LS
Supraventrikulární tachykardie
1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Elektrokardioverze - transthorakální - na JIP - nalačno,
krátkodobá anestezie, stejnosměrný proud (200 J)
- intrakardiálně – speciální elektrodou
zavedenou do levé větve plicnice či do koronárního sinu –
menší výboj (3-15 J) není nutná anestezie
Farmakologická kardioverze – šetrnější
IA (chinidin, procainamid) IC (propafenon, flecainid)
III (sotalol, amiodaron) - i.v. (p.o.)
hospitalizace, monitorace EKG
zpomalení frekvence komor – verapamil - navození spontánní
resinuzace
ANTIARYTMIKA
Třída I – zpomalení akčního potenciálu, blokáda rychlých Na kanálů
IA - chinidin, procainamid, ajmalin, disopyramid
IB – trimecain, mexiletin
IC – propafenon, flecainamid
Třída II – zpomalení 4. fáze depolarizace – beta-blokátory
Třída III – prodlužují repolarizaci – blokátory Ca kanálů
amiodaron, sotalol, bretylium, …
Třída IV – blokují pomalý Ca kanál
verapamil, diltiazem
Nová klasifikace antiarytmik
Sicilský gambit
Supraventrikulární tachykardie
1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Terapie - pokračování:
Udržení sinusového rytmu – antiarytmika
Podle KVN (hypertenze, ICHS, aj.)
Katetrizační ablace – ostia plicních žil
Chirurgická terapie – mnohočetné incize nebo spíše
perioperační ablace ektopických ložisek
Supraventrikulární tachykardie
1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Prognóza:
2krát vyšší mortalita u nemocných s FS
Hlavní příčina úmrtí – TEN - závisí na ostatních RF
CMP v anamnéze, věk, hypertenze,
diabetes, ženské pohlaví, chlopenní vada
aj.
Supraventrikulární tachykardie
2. závislé na AV uzlu
1.
2.
3.
AV nodální reentry tachykardie
AV reentry tachykardie
Junkční tachykardie
Ad 1) nejčastější pravidelná paroxyzmální
supraventrikulární tachykardie, ženy středního věku,
anxiozita
náhlý začátek i konec
vagové manévry
antiarytmika – adenosin, Ca-blokátory – verapamil
beta-blokátory
jícnová stimulace nebo kardioverze
Supraventrikulární tachykardie
2. závislé na AV uzlu
1.
2.
3.
AV nodální reentry tachykardie
AV reentry tachykardie
Junkční tachykardie
Ad 2) 1930 – Wolf – mladí nemocní – krátký PQ interval +
široký komplex QRS ( vlna delta= obraz preexcitace) –
Nalezena akcesorní spojka mezi síněmi a komorou – WPW
syndrom na EKG (Wolf-Parkinson-White) jen u 0,1-0,3%
populace - ne u všech vznikne SVT
Léčba – vagový manévr, antiarytmika – ajmalin, propafenon,
Flecainid, sotalol, katetrizační ablace spojky - nejlepší
Supraventrikulární tachykardie
Ventrikulární tachykardie
Vznikají ve svalovině komor nebo distálně od Hissova svazku
EKG kritéria:
 Komorové extrasystoly – KES
 Urychlený idioventrikulární rytmus
 Komorové tachykardie
 Flutter / Fibrilace komor
Ventrikulární tachykardie
Komorová tachykardie - monomorfni
- polymorfní
Více než 3 ektopické komorové stahy
TF nad 100/min
Polymorfní komorová tachykardie
Dif dg SVT s aberací vedení !
Ventrikulární tachykardie
Podle prognózy se rozlišuje:

Setrvalá (sustained) VT nad 30´, hemodynamický
kolaps

Nesetrvalá (non-sustained) VT pod 30´
bez hemodynamického kolapsu
Komorová tachykardie
Ventrikulární tachykardie
Klasifikace z klinického hlediska:

VT idiopatická – dobrá prognóza, léčba jen u
symptomů (beta-blokátory, blokátory Ca kanálů, aj)

VT při organickém poškození srdce –
častější, ICHS, kardiomyopatie aj.

VT při prodlouženém QT intervalu – porucha
iontových kanálů (vrozená, získaná) – nebezpečí
fibrilace komor či náhlé smrti
Ventrikulární tachykardie
VT při organickém poškození srdce:
monomorfní
akutní IM (48 hod), subakutní fáze IM (3-60 dnů), u
chronické ICHS – měsíce až roky po IM – reentry
mechanismus


polymorfní
antiarytmika, ICD – implantace kardioverteru defibrilátoru
Komorová tachykardie