EKG – tachykardie

(1.část) MUDr. Jan Šimek, PhD.

2. Interní klinika VFN

Tachykardie

Definice:

zrychlená srdeční aktivita o frekvenci nad 100/min

( Tedy QRS komplexy jsou vzdáleny 3 velké čtverce nebo méně)

Klinický obraz:

Palpitace

(nepříjemné vnímání srdeční činnosti)

Sy ndrom nízkého minutového srdečního výdeje

tmění před očima, vertigo, pocity na omdlení, presynkopa, synkopa slabost, únavnost, nevýkonnost, námahová dušnost, stenokardie

Opakování

• Výpočet srdeční frekvence (SF) pomocí délky cyklu (DC):

SF = 60 000 / DC

( SF je vyjádřená v tepech/min a DC v ms)

• Orientační výpočet SF při posunu papíru 25mm/s spočteme počet velkých čtverců mezi dvěma QRS komplexy

SF = 300 / “počet čtverců“

1 velký čtverec = 200ms, 1mm = 40ms

Zjednodušené dělení tachykardií •

1. Jaká je šířka QRS komplexu?

Tachykardie se štíhlými komplexy

(QRS



120ms)

Supraventrikulární tachykardie

Supraventrikulární tachykardie

• Tachykardie se širokými komplexy

(QRS > 120ms)

Komorová tachykardie Supraventrikulární tachykardie s raménkovou blokádou

Komorová tachykardie

Zjednodušené dělení tachykardií •

2. Je arytmie pravidelná?

Nepravidelná arytmie

(RR intervaly různě dlouhé)

Fibrilace síní

(zpravidla štíhlé komplexy QRS) Fibrilace síní

Polymorfní komorová tachykardie

(široké bizarní komplexy QRS) TdP

• Pravidelná tachykardie

(RR intervaly stejně dlouhé)

Supraventrikulární tachykardie (kromě fibrilace síní) Monomorfní komorová tachykardie

(široké komplexy QRS)

Hlavní arytmogenní faktory -

Arytmogenní substrát

Získaná abnormalita myokardu (infarkt, fibróza, infiltrace, hypertrofie) Vrozená abnormalita strukturální (funkční dualita AV vedení, přídatné dráhy, ektopický fokus) elektrická (syndrom dlouhého QT, Brugada syndrom) -

Modulující faktor

minerálová dysbalance, ischémie, hypoxémie, katecholaminy, acidóza, autonomní tonus, farmaka)

Vyvolávající faktor

extrasystoly

Komorové a supraventrikulární extrasystoly Extrasystola = předčasný stah z ložiska ektopické aktivity Komorové extrasystoly široký QRS komplex úplná kompenzační pauza Supraventrikulární extrasystoly úzký QRS komplex neúplná kompenzační pauza

Komorová extrasystola Supraventrikulární extrasystola

Bigeminicky vázané supraventrikulární extrasystoly Sinusový rytmus s bigeminicky vázanými junkčními SVES o fr. 37/min, PR 160ms, QRS 100ms.

Pauza vzniklá blokovanou supraventrikulární extrasystolou

Komorové extrasystoly – lokalizace Komorové extrasystoly z pravé komory tvar blokády levého Tawarova raménka (svody V1 a V6) Komorové extrasystoly z levé komory tvar blokády pravého Tawarova raménka (svody V1 a V6)

Bigeminicky vázané komorové extrasystoly Sinusový rytmus s bigeminicky vázanými VES morfologie RBBB o fr. 40/min, PR 160ms, QRS 100ms, Pardeeho vlny ve II, III, aVF, STEMI spodní stěny.

STEMI spodní stěny, sinusová tachykardie PR 4mm Reciproční deprese ST QRS 4mm Pardeeho vlna 13mm Sinusová tachykardie, fr. 115/min, PR 160ms, QRS 160ms, blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB), Pardeeho vlny ve III, aVF, STEMI spodní stěny.

Supraventrikulární tachykardie AVRT AVNRT AT AVN atrioventrikulární uzel, AP - přídatná dráha, RBB pravé Tawarovo raménko, LBB – levé Tawarovo raménko, sinusový uzel či ektopický fokus, AVRT – AV reentry tachykardie, AVNRT – AV nodální reentry tachykardie, AT – síňová fokální tachykardie

AV nodální reentry tachykardie - AVNRT U AVNRT dochází ke kroužení vzruchu v oblasti AV uzlu. U nejčastější formy se vzruch se šíří dopředně ze síně do AV uzlu pomalou drahou (SP) a retrográdně z uzlu na síň rychlou drahou (FP). P vlny jsou skryty v QRS komplexu, proto nejsou patrny.

Jedná se o nejčastější supraventrikulární pravidelnou tachykardii bez patrných P vln na povrchovém EKG.

AVNRT 8mm QRS 2.5mm

Tachykardie se štíhlými komplexy QRS, bez patrných P vln, fr. 188/min, QRS 100ms, v.s. AVNRT či AVRT.

AVNRT AVNRT

AV reentry tachykardie - AVRT U AVRT mezi síněmi a komorami s využitím přídatné dráhy spojující svalovinu síní a komor. U dochází ke kroužení vzruchu nejčastější formy, ortodromní AVRT, se vzruch na komory šíří dopředně ze síně přes AV uzel a retrográdně z komory na síň akcesorní drahou. Komory jsou aktivovány přes normální převodní systém, QRS komplexy jsou proto úzké.

P vlny, pokud jsou patrné, jsou přítomny těsně za komplexem QRS.

Na schematu je zobrazena méně častá antidromní AVRT.

Preexcitace – WPW

WPW syndrom lokalizace přídatných drah

VYŠŠÍ DÍVČÍ

WPW syndrom – pravostranná posteroseptální přídatná dráha Sinusový rytmus, fr, 60/min, PR 120ms, QRS 140ms, levý přední hemiblok, QS ve II, III, aVF, delta vlny, nález odpovídající pravostranné posteroseptální přídatné dráze. Nález imitující stp. Q-IM spodní stěny.

Fibrilace síní

• Nejčastější arytmie • Disorganizovaná, chaotická elektrická aktivita v síních, nejsou přítomny P vlny, nepravidelné RR intervaly, fibrilatorní vlnky “f”.

Fibrilace síní QRS 2.5mm

20mm 30mm 15mm 20mm Fibrilace síní s klidnou komorovou odpovědí 70/min, QRS 100ms, hypertrofie a přetížení levé komory srdeční.

Fibrilace síní s LBBB

Fibrilace síní při WPW – preexcitovaná fibrilace

Terminace fibrilace síní s asystolií při sick sinus syndromu

Terminace fibrilace síní s obnovením sinusového rytmu