Transcript AHİ - Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ

UYKU APNE SENDROMU
TEDAVİSİ
GENEL YAKLAŞIM
Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
13.04.2015
Ders Planı
• Uyku apne sendromunu niçin
tedavi etmeliyiz ?
• Tedavi modaliteleri nelerdir ?
• Uygun tedavi yönteminin seçimi
nasıl yapılmalıdır ?
• Genel önlemler nelerdir ?
• Olgu örnekleri
13.04.2015
Niçin tedavi etmeliyiz ?
• Semptomlar
• Etkilenen sistemler
13.04.2015
Etkilenen Sistemler
•
•
•
•
•
•
Kardiyovasküler
Pulmoner
Nörolojik
Endokrin
Nefrolojik
Gastrointestinal
Cerrahi ve anestezi riskleri
Sosyoekonomik sonuçlar
Trafik ve iş kazası riski
13.04.2015
•
•
•
•
•
Göz
Psikiyatrik
Ürogenital
Gebelik
Diğer…
Uyku Apne Sendromu
Apne/hipopneler
X
İntratorasik (-) basınç
Afterload artışı
X
X
Hipoksemi
Arousallar ve uyku bölünmesi
İnflamasyon
Sempatik aktivite artışı
Ateroskleroz, aritmiler, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon
Sistemik hipertansiyon, inme, insülin rezistansı, metabolik sendrom,
trafik kazaları, bilişsel fonksiyonlarda bozulma, depresyon, libido azalması
iş ve evlilik sorunları,…
13.04.2015
Tedavi Seçenekleri
• Genel önlemler
• Ağız içi araç
uygulamaları
• PAP tedavisi
•
•
•
•
CPAP
APAP
BİPAP
Adaptif servo
ventilatörler
• Cerrahi tedavi
• Nazal
• Yumuşak
damak
• Dil kökü
• Maksillomandi
bular
• Alternatif tıp
Kime ? Hangi yöntem ? Ne zaman ?
13.04.2015
Tedavi Algoritmi
Ağırlık derecesinin belirlenmesi
Gündüz aşırı uyku hali
Apne-hipopne indeksi
Apne hipopne süresi
Arousal indeksi
Oksijen desaturasyonu
Eşlik eden hastalıklar
Kardiyovasküler komplikasyonlar
Sempatik aktivite
13.04.2015
Tedavi Algoritmi (Ağırlık Derecesi)
• Apne-hipopne indeksi
• 5-15
• 16-30
• >30
Hafif
Orta
Ağır
• Oksijen desaturasyon indeksi
Kendi aralarında korelasyon
İnflamasyon belirteçleri
CVS komplikasyonlar
• ODİ (%4) > 10
• Gündüz aşırı uyku hali
• Epworth > 10
Konsensus oluşturulmuş bir ağırlık kriteri yok
13.04.2015
?
Tedavi
Algoritmi
AHİ
16-30
5-15
>30
Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi
CVS komplikasyonlar
ve/veya GAUH
Yok
Var
Genel önlemler
Cerrahi tedavi
Ağız içi araç
13.04.2015
PAP Tedavisi
Her olgu kendi şartları içinde
risk faktörleri, objektif ağırlık
parametreleri, tedaviye olası uyum,
ve komplikasyonları dikkate alınarak
tedavi edilmelidir
Tedavi Seçenekleri
• Genel önlemler
• Ağız içi araç
uygulamaları
• PAP tedavisi
•
•
•
•
13.04.2015
CPAP
APAP
BİPAP
Adaptif servo
ventilatörler
• Cerrahi tedavi
• Nazal
• Yumuşak
damak
• Dil kökü
• Maksillomandi
bular
• Alternatif tıp
Genel Önlemler
• Kilo verme
• Diyet
• İlaçlar
• Cerrahi tedavi
•
•
•
•
13.04.2015
Alkol yasaklanması
Uyku ilaçlarının yasaklanması
Sigaranın bırakılması
Uyku hijyeni
Ağız içi araç
Alt çeneyi öne konumlandıran
Dili önde tutan
Damağı stabilize eden
13.04.2015
Ağız içi aygıt ne zaman kullanalım ?
• Basit horlama
• Üst hava yolu rezistans sendromu
• Hafif ve orta OUAS
• Gündüz uyku hali olmayan
• Kardiyovasküler risk saptanmayan
• Cerrahi ve PAP tedavisini kabul etmeyen
veya tolere edemeyen
Pozisyonel apnesi olanlarda başarısının daha yüksek olduğu
bildirilmiştir
13.04.2015
Tedavi
Algoritmi
AHİ
16-30
5-15
>30
Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi
CVS komplikasyonlar
ve/veya GAUH
Yok
Var
Genel önlemler
Cerrahi tedavi
Ağız içi araç
13.04.2015
PAP Tedavisi
Her olgu kendi şartları içinde
risk faktörleri, objektif ağırlık
parametreleri, tedaviye olası uyum,
ve komplikasyonları dikkate alınarak
tedavi edilmelidir
OLGU ÖRNEKLERİ
13.04.2015
Olgu 1- Anamnez
• 45 yaşında erkek
• Horlama, tanıklı apne (?), gündüz
uyku hali
• Özgeçmiş
• 5 yıldır hipertansiyonu mevcut
• Epworth skoru 14
• Beden kitle indeksi 30 kg/m2
• Polisomnografi endikasyonu ?
Evet psg endikasyonu var
13.04.2015
Olgu 1- PSG kaydı
13.04.2015
Olgu 1- PSG Sonuçları
13.04.2015
Olgu 1- PSG Sonuçları
Hastamıza ait
Normal
13.04.2015
Şimdi ne yapardınız ?
13.04.2015
Olgu 1- KBB konsultasyonu
• Burun
• Septum ortada, minimal
sağa deviye pasaj açık
• Boğaz
• Mallampati tip III, yumuşak
damak sarkık uvula elonge
• Dil kökü hipertrofik
• Yumuşak damakta total
kollaps (Müller manevrası)
Mallampati Skorlaması
Tip 1: Yumuşak
damak,uvula,plikalar ve
tonsiller rahatça görülür.
Tip 2: Yumuşak
damak,uvula,plikalar ve
tonsillerin üst kutbu görülür.
Tip 3: Yalnızca yumuşak
damağın bir kısmı
görülebilmektedir.
Tip 4: Yalnızca sert damak
görülebilmektedir.
Cerrahi tedavi önerirmisiniz ?
13.04.2015
Olgu 1- CPAP titrasyonu
• APAP titrasyonu yapıldı.
• 10 cmH2O basınçta apneleri kayboldu.
13.04.2015
Olgu 1- CPAP titrasyonu
13.04.2015
Tedavi öneriniz nedir ?
• CPAP öneririm
• APAP öneririm
• Cerrahi tedavi sonrası CPAP
titrasyonunu tekrarlarım
• CPAP verip tedaviye başlamasını ve
bu arada cerrahi tedavi yapılmasını
öneririm
13.04.2015
Tedavi
Algoritmi
AHİ
16-30
5-15
>30
Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi
CVS komplikasyonlar
ve/veya GAUH
Yok
Var
Genel önlemler
Cerrahi tedavi
Ağız içi araç
13.04.2015
PAP Tedavisi
Olgu 1- İzlem
• Sabit basınçlı cihaz 10 cmH2O ayarı
ile verildi
• 15 gün sonrası poliklinik
kontrolünde cihazı her gece ve
gecede ortalama 5-6 saat
kullandığı belirlendi
• Semptomlarında belirgin düzelme
tanımladı
• Epworth skoru 3’e düştü.
• CPAP tedavisinin devamı önerildi.
13.04.2015
Bütçe Uygulama Talimatı
13.04.2015
Resim
13.04.2015
Olgu 2- Anamnez
• 50 yaşında erkek
• 15 yıldır hipertansiyon tanısı ile izleniyor.
• Kardiyoloji tarafından uygulanan tuzsuz
diyet ve 3 anti-hipertansif ilacın kombine
kullanımına rağmen kan basıncı kontrolü
sağlanamamış.
• Tansiyon holterinde kan basıncının
geceleri ve sabah saatlerinde daha
yüksek seyrettiği saptanmış
• Uyku apne sendromu ön tanısı ile göğüs
hastalıkları konsultasyonu istenmiş
13.04.2015
Olgu 2- Anamnez
• Horlama mevcut
• Kendisi çok az horladığını ifade
ediyor ???
• Tanıklı apne yok
• Gündüz uykululuk yok
• Epworth 4
• Sabah dinlenmeden uyandığını
ifade ediyor
• Polisomnografi endikasyonu ?
Evet psg endikasyonu var
13.04.2015
Olgu 2- PSG Sonuçları
13.04.2015
Olgu 2- KBB konsultasyonu
• Burun
• Septum orta hatta, deviasyon yok, pasaj açık
• Boğaz
• Mallompati tip II, yumuşak damak hafif sarkık
• Dil kökü doğal
13.04.2015
Tedavi öneriniz nedir ?
• CPAP
• APAP
• Orta düzeyde apneleri var ağız içi
araç yeterlidir
• Cerrahi tedavi
13.04.2015
Olgu 2- CPAP titrasyonu
13.04.2015
Tedavi
Algoritmi
AHİ
16-30
5-15
>30
Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi
CVS komplikasyonlar
ve/veya GAUH
Yok
Var
Genel önlemler
Cerrahi tedavi
Ağız içi araç
13.04.2015
PAP Tedavisi
Olgu 2- İzlem
• CPAP titrasyonu 10 cmH2O basınçta
apneleri kaybolduğu saptandı.
• Sabit basınçlı CPAP önerildi.
• İzlemler de kompliyansı iyi olup
kan basıncı kontrolünün sağlandığı
belirlendi.
13.04.2015
Resim
13.04.2015
Olgu 3- Anamnez
• 37 yaşında erkek
• Şikayeti
• Horlama ve tanıklı apne nedeni
• BKİ 27 kg/m2
• Epworth skoru 6
• Gündüz aşırı uyku hali yok
• Ek hastalık öyküsü yok
13.04.2015
Olgu 3- PSG sonuçları
13.04.2015
Olgu 3- PSG sonuçları
13.04.2015
Olgu 3- KBB konsultasyonu
• Burun
• Septum orta hatta, minimal sola deviye pasaj açık
• Boğaz
• Mallompati tip I, yumuşak damak uvula normal
• Dil kökü doğal
13.04.2015
Tedavi Öneriniz Nedir ?
•
•
•
•
13.04.2015
CPAP
APAP
Ağız içi araç
Cerrahi tedavi
Tedavi
Algoritmi
AHİ
16-30
5-15
>30
Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi
CVS komplikasyonlar
ve/veya GAUH
Yok
Var
Genel önlemler
Cerrahi tedavi
Ağız içi araç
13.04.2015
PAP Tedavisi
Olgu 3- Ağız içi araç uygulaması
13.04.2015
Olgu 3- AİA Öncesi ve sonrası
13.04.2015
13.04.2015
Olgu 4- Anamnez
• 36 yaşında erkek
• Şikayeti
• Horlama ve tanıklı apne
• BKİ 28 kg/m2
• Epworth skoru 4
• Gündüz aşırı uyku hali yok
• Ek hastalık öyküsü yok
13.04.2015
Olgu 4- PSG Sonuçları
13.04.2015
Olgu 4- PSG Sonuçları
13.04.2015
Olgu 4- KBB konsultasyonu
• Burun
• Septum orta hatta, deviasyon yok, pasaj açık
• Boğaz
• Mallompati tip II, yumuşak damak hafif sarkık
• Dil kökü hipertrofik
13.04.2015
Tedavi öneriniz nedir ?
•
•
•
•
13.04.2015
CPAP
APAP
Ağız içi araç
Cerrahi tedavi
Tedavi
Algoritmi
AHİ
16-30
5-15
>30
Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi
CVS komplikasyonlar
ve/veya GAUH
Yok
Var
Genel önlemler
Cerrahi tedavi
Ağız içi araç
13.04.2015
PAP Tedavisi
Olgu 4- KBB Cerrahi Tedavi
• Dil kökü ve yumuşak damağa
radyofrekans cerrahisi uygulandı
13.04.2015
Olgu 4- RF Cerrahisi
Radyo dalgalarının özel elektrotlar aracılığıyla belli frekanslarda ilgili
bölgenin mukozası altına verilerek bu alanda kontrollü,
lokal bir ısı artışı ile dokuda bulunan proteinlerin denatürasyonuna ve
yaklaşık 2-3 hafta sonra dokunun hacminde azalma oluşturması ile
karakterize yöntemdir
13.04.2015
Olgu 4- RF Cerrahisi
13.04.2015
Olgu 4- Cerrahi tedavi sonrası PSG
13.04.2015
13.04.2015
Olgu 5-Anamnez
• 52 yaşında erkek
• Horlama, tanıklı apne, gündüz uyku
hali
• BKİ 30 kg/m2
• Epworth 10
13.04.2015
Olgu 5
• PSG’de AHİ: 24 saptanmış
• KBB konsultasyonu mallampati tip
II
• CPAP titrasyonu ile 13 cmH2O (!!!)
basınçta apneleri kaybolmuş
• Bu basınçta CPAP verilmiş.
• Ancak hasta cihaza uyum
gösterememiş.
13.04.2015
Olgu 5
• Uyku testinden yaklaşık
4 ay sonra ses kısıklığı
başlamış.
• KBB tarafından yapılan
tekrar değerlendirmede
vokal kord tümörü
saptanmış
• Biyopsi
• invaziv yassı epitel
hücreli Ca
13.04.2015
Olgu 5
• Vokal kord Ca için cerrahi ve
radyoterapi uygulanmış.
• RT bitimini takiben 13 ay sonra
uyku kliniği tarafından tekrar
değerlendirilmiş
• BKİ aynı
• PSG’de AHİ: 4.1 saptanmış (ilk AHİ
24)
• NREM’deki apnelerin tamamen
düzeldiği, REM’deki apnelerin sebat
ettiği görülmüş.
13.04.2015
13.04.2015