Transcript Devamı

POSTOPERATİF ANALJEZİDE
ZAYIF OPİOİDLERİN YERİ
Dr.Sema Tuncer
S.Ü.Meram Tıp Fakültesi
Algoloji Bilim Dalı
2004
AĞRI
TEDAVİSİ
“İNSAN HAKKI”
(IASP) International Association for the Study of Pain
2009-2010
Musculoskeletal Pain
2008-2009
Cancer Pain
2007-2008
Pain in Women
2006-2007 Pain in Older Persons
2005-2006 Pain in Children
2004-2005 Rigth to Pain Relief
2010-2011
AKUT AĞRI?

Acil servise başvuran hastaların
% 70’i AĞRI nedeni ile başvurmakta,

Sadece ABD’de yılda yaklaşık 100 milyon ameliyat yapılmakta ve bu hastaların
% 80’den fazlası
POSTOPERATİF AĞRI’ dan yakınmaktadır.

Yeterli tedavi edilmediğinde; %10-15’inde kronik ağrı gelişmekte
Bu hastaların %2-10’u ise şiddetli ağrıdan yakınmaktadır.
www.iasp-pain.org
POSTOPERATİF AĞRI
Cerrahi geçirmiş bir hastada;
önceki hastalığı, geçirdiği cerrahi veya ikisinin
ortak sonucu olarak gelişen
Nosiseptif, enflamatuvar ve nöropatik
kompenentleride olan kombine bir ağrıdır.
POSTOPERATİF AĞRI
TEDAVİSİ
Zayıf opioidler
Kodein
Dekstropropoksifen
Hidrokodon
Tramadol
Güçlü opioidler
Morfin
Fentanil
Bupromorfin
Metadon
Meperidin
POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİNDE AMAÇ;
EN AZ YAN ETKİ İLE, İYİ BİR ANALJEZİ SAĞLAMAK.
Zayıf opioid tercihi
Kodein



Yan etki emniyeti,
Güçlü opioidlere göre monitorizasyon
gerektirmemeleri
Günübirlik cerrahi uygulamalarının artması
Tedavide genellikle non-opioid analjeziklerle kombine
edilerek kullanılırlar.
Dekstropropoksifen
Hidrokodon
Tramadol
KODEİN

Doğal bir fenantren türevidir.

Mü reseptörüne düşük affinite gösterir.

Opium içinde % 0.7-2.5 konsantrasyonda bulunursa
da çoğunlukla morfinden elde edilir.
Analjezik, Antitüssif, Antidiyareik
%10
(spartein oksijenaz)
CYP2D6
morfin
Faz I
CYP3A4
Faz I
norcodein
% 80
Faz II
GLUCURONIL
TRANSFERAZ
codein-6-glucuronide
%90’ı karaciğerden metabolize olarak idrarla atılır ve %10’u karaciğerde morfine dönüşerek etkisini gösterir.
Oral
İntramuskuler
Tablet: 7.5, 15, 30, 60 mg
İntravenöz
Solusyon: 15 mg/ 5ml
Subkutan

GIS absorbsiyonu çok hızlı.

Oral biyoyararlanımı yüksektir (%60).

İ.V. kullanımı önerilmemekte.
(Anaflaksi, Ciddi hipotansiyon, Apne, Pulmoner ödem).
Ampül: 15-30 mg/ml
Rektal
Kombine Preparatlar
Kodein + Parasetamol
7.5, 10, 15 mg + 300 mg
Ülkemizde hazır preparatı yoktur.
Kodein + Asetilsalisilik Asit
9.6 mg + 400 mg
Kodein + Ibuprofen
Kaşe ve şurup formları hazırlatılabilir
Şurup: 60 mg/5ml
12.8 mg + 200mg
(Ülkemizde yok)
Kodein + Naproksen Sodyum
30mg +550 mg
Etkisi oral yoldan 15-30 dakikada başlar.
Maksimum etkiye 30-60 dakikada ulaşır
Erişkin doz;
(oral-IM doz)
15-60 mg veya
0.5-1 mg/kg 4-6 saat
Çocuk doz;
0.5-1 mg/kg 4-6 saat
Etki süresi 4-6 saat.
(rektal doz;1 mg/kg 4-6 saat)
Maksimum günlük doz: 300 mg
LD50: 500 mg dır.

Etkisi morfin etkisinin yaklaşık onda biri kadardır.

Tek doz 60 mg üzerinde kullanılmamalıdır.
 120 mg subcutan kodein, 10 mg sc morfine eşdeğer analjezi sağlar.
 30 mg kodein, 650 mg aspirin dozuna eşdeğer analjezi sağlamaktadır.
Baş dönmesi
İSTENMEYEN VE
TOKSİK ETKİLER
Sersemlik
Üriner retansiyon
Konstipasyon
Halsizlik
Karın ağrısı
Ağız kuruluğu
Öfori
Bulantı- kusma
Kaşıntı
Sedasyon
Terleme-kızarıklık

Kodein belirgin olarak konstipasyona neden olurken,
sedasyon, bulantı ve kusma gibi yan etkileri azdır

Bulantı güçlü opioidlere göre daha az görülür.

100 mg üzeri dozlarda öfori bildirilmiştir
Kodein-Postoperatif Analjezi
Minör cerrahi girişimler (oral cerrahi)
Hafif –orta şiddette ağrısı olacağı düşünülen cerrahi girişimler
Günübirlik cerrahi girişimler
Özellikle aşırı sedasyon, PCO2 basıncının yükselmesi, pupil reflekslerinde
değişiklik ve bulantı-kusma istenilmeyen durumlarda (kraniyotomi)
Genellikle non-opioid analjeziklerle kombine edilerek kullanılırlar.
Nöroanestezi
(İngiltere-İrlanda)
Kraniotomi sonrası
Postoperatif analjezide kodein -dihidrokodein
postoperatif analjezide kodein
YETERSİZ
ANALJEZİ
Quiney N: Br J Neurosurg. 1996
Stoneham MD: Eur J Anaest. 1995
Meta-analiz
Parasetamol (650mg/1000mg)
Parasetamol (650/1000)
+ Kodein (60 mg)
DAHA ETKİN
Yan etkilerde farklılık yok
(13 çalışma, n=794)
10 çalışma oral cerrahi,
1 çalışma jinekolojik,
1 çalışama ortopedik
1 çalışma genel cerrahi
Parasetamol (650mg/1000mg)
+ Kodein (60 mg)
Parasetamol (650/1000)
Moore A. Pain 1997
de Craen AJM BMJ 1996
Healt Technology assesment 1998.
.
.

Oral tek doz kodein uygulamalarında morfin ve metabolitlerinin plazma
konsantrasyonları oldukça düşük bulunmuştur.
Bu nedenle tek doz tedaviler başarısızdır .
Paulsen Eur J Clin Phar 1998

Postoperatif analjezide kodein;
-Tek doz kullanılmamalı, tekrarlayan dozlar şeklinde uygulanmalıdır
-Nonopioidlerle birlikte kullanılmalıdır
HİDROKODON
Oral
(dihidrokodein)
Analjezik, Antitüssif

İntranasal
Kodeinin yarı yapay türevidir.
Analjezik etkinliği kodeinden biraz daha iyidir.
Rektal
Tablet: 5, 7.5, 15 mg
Kapsül, Şurup

Yan etkiler kodeinden daha az görülür

Yavaş salınımlı formunun uzun-aralıklı tedaviye olanak sağlaması kodeine göre
avantaj sağlamaktadır.
Tutturro MA, Ann Emerg Med. 1991
Genellikle parasetamol ve ibuprofen ile
kombine edilerek kullanılır.
Hidrokodan 5-15 mg + parasetamol 300-650 mg
Hidrokodon 7.5 mg +ibuprofen 200mg
Ülkemizde preparatı yoktur.
Hidrokodon-Postoperatif Analjezi
Meta-analiz:
(dental, ortopedik , minör günübirlik cerrahi)
(oral ve tek doz)

Tek doz 30 mg hidrokodon ile plasebo arasında fark yok.

400 mg ibuprofen, 30 ve 60 mg hidrokodono göre daha iyi analjezi sağlamıştır.

Bulantı, kusma, baş ağrısı, baş dönmesi, sersemlik en sık gözlenen yan etkilerdir.

Postoperatif analjezide hidrokodein;
-60 mg ve tek doz yerine multipl doz tercih edilmeli.
-Nonopioidlerle kombine edilerek kullanılmalıdır.
Edwards JE.Healt Technology Assesment 1998
DEKSTROPROPOKSİFEN

Yapısal olarak metadona benzeyen bir yapay opioiddir.
(Mü-opioid reseptör agonisti, nikotinik asetilkolin reseptör antagonisti, zayıf seratonin reuptake inhibitörü)

Oral biyoyararlanımı yüksek olduğu için oral kullanılır.

Kodeinden daha iyi analjezi sağlar
Oral
.
İntravenöz
Doz; 32.5- 60-100 mg 6-8 saat
Ülkemizde preparatı yoktur
Maksimum günlük doz 300 mg
Rektal
Genellikle non-opioid analjeziklerle (parasetamol, asetilsalisilik asit)
kombine edilerek kullanılırlar.
 Aktif metaboliti
norpropoksifen
düşük opioid aktiviteye sahiptir .
fakat lokal anestezik etkisi vardır. Lidokainden daha potentdir.
 Direk kardiyak etkileri nedeniyle kalp hızı düşer,
kontraktilite azalır.
QRS genişler.

Yüksek dozlarda veya uzun süreli kullanımda bu etkisinden dolayı
aritmi ve kardiyak depresyon görülebilir.

Yüksek dozda ve yaşlılarda uzun süre kullanıldığında konvülsyona neden olabilir.
Dekstropropoksifen-Postoperatif Analjezi
Meta-analiz: (epizyotomi, dental, ürogenital, jinekolojik cerrahi)
(oral ve tek doz)
 Tek doz 65 mg dekstpropoksifen ile plasebo arasında fark yok.
 130 mg dekstpropoksifen daha iyi analjezi sağlamış,
fakat yan etki insidansı artmış ( uyku hali, sersemlik, baş dönmesi)
Collins SL, Healt Technology Assesment 1998
Dekstpropoksifen hidroklorid 65mg
Dekstproposifen napsylate 100 mg
Plasebo ile karşılaştırıldığında
+
Parasetamol 650 mg.
DAHA İYİ ANALJEZİ
400 mg ibuprofen
daha iyi analjezi
100 mg tramodol
ile eşdeğer analjezi
TRAMADOL
HİDROKLORİD
Her
Opioid (Zayıf mü opioid reseptör agonist etki)
Nonopioid (Noradrenalin ve seratonin geri alınımını
inhibe eder, nöronal seratonin salınımını artırır)
santral etkili bir analjeziktir.
biri farklı bir mekanizmaya sahip iki enantiomerden oluşan rasemik bir karışımdır.
(+) tramadol
ve metaboliti
O-desmetiltramadol (M1)
opioid agonist etki ve
seratonin geri alınım
inhibisyonuna neden olur.
(+)
(-)
(-) tramadol
noradrenalin geri alınım
inhibisyonuna
neden olur.
Analjezik etkinlikte (+) tramadol, (-) tramadolden 10 kat daha aktiftir.
Analjezik etkisi, her bir enantiomerin ayrı ayrı sağladığı etkilerin toplamından daha büyüktür.
Arbaiza ve Vidal 2007, Penson 2005
Etki Mekanizmaları
Antinosiseptif Etki
Opioid mekanizma
Endojen analjezi sistemini
Potansiyelize etmektedir.
Monoaminerjik Mekanizma
(Santral sinapslarda NA ve 5-TH
seviyeleri yükselir)
Bu özelliği ile Tramadolün
ANALJEZİK / ADJUVAN etkiyi bir arada içerdiği düşünülmektedir.
ADDİTİF ETKİ
Yan etkiyi artırmaksızın antinosisepsiyonu belirginleştirir
Antidepresan Tip Etki
Lokal Anestezik Etki
Nonopioidlerle SİNERJİK ETKİ yaratır.
Lehmann KA. Drug, 1997
Aydınlı I. Ağrı.2006
Pang WW.Reg Anesth Pain Med
Reeves RR. Drugs Today, 2008

Tramadol µ opioid reseptör affinitesi
Kodeinden 10 kez,
Dekstrpropoksifenden 60 kez,
Morfinden 6000 kez daha azdır.

Opioid analjezik etkinlik esas olarak ana molekülün aktif metaboliti olan
O-desmetil tramadol (M1) ile sağlanır.
M1 metabolitinin µ reseptör affinitesi ana molekülden 200 kez daha fazladır.
Lehmann KA. Drugs, 1997
Lee CR. Drugs, 1993
Metabolizma
Emilim
Oral

GIS absorbsiyonu çok hızlı (%95-100)

Oral biyoyararlanımı yüksektir (%70).
Tekrarlanan dozlarda %100
Rektal

Rektal biyoyararlanımı % 78
Intramusküler

İntramüsküler uygulamada biyoyararlanımı %100
Stokrom p450 sistemi ile metabolize olur.
M1 metaboliti için spartein oksijenaz
(CYP2D6) gereklidir.
Bu izoenzim
beyaz ırkın % 10’u,
asyalıların %1’inde yoktur.
Bu kişilerde tramodole cevap yetersizdir
Eliminasyon
Dağılım



Dokulara (beyin, akciğer, karaciğer, böbrek)
kolay ve yüksek oranda geçer.
Plasentadan %1
Anne sütüne geçiş %0.1



Böbreklerden atılır
Karaciğer sirozunda ve renal yetersizlikte
tramadol dozu yarıya indirilmeli,
doz aralığı iki katına çıkarılmalıdır.
Yaşlı hastada düşük doz başlanmalıdır
Liao S. Pharmaceutical Research, 1992 , Lee CR.Drugs, 1993,
Aydınlı I. Ağrı, 2006, Ross DM. Pharmacology&Therapeutics 2000
Yan etki bakımından enantiomerler birbirleri ile
antagonist
etkileşim içindedirler


Daha az konstipasyon,
Opioidlere özgü yan etkiler daha az görülür
Sedasyon
yapmaması

İmmunsupresyon

Solunum depresyonu

Ciddi kardiyovasküler etkilere neden olmaması

Bağımlılık potansiyelinin düşük olması
n
İYİ TOLERE EDİLİR
Tramadolün akut ve kronik ağrıda yaygın kullanılmasına yol açmıştır.
UYGULAMA YOLLARI
Oral
Normal salınımlı kapsülü (50 mg),
Oral
İntramusküler
İntravenöz
Kontrollü salınan form (100mg tb),
Damla formu (2.5 mg/damla)
Parasetamol ile kombinasyonu
(tramadol 37.5 mg + parasetamol 325 mg)
Subkutan
Rejyonel uygulamalar
Rektal
İntravenöz, İntramusküler,
Subkutan, Rejyonel uygulamalar
Parenteral formu (100mg/2cc),
Rektal
Suppozituar formu (100mg supp),
Tramadol -Postoperatif Analjezi
Oral Uygulama
Etki başlama; Kapsül formu: 20-40 dk
Yavaş salınımlı tb. 60 dk
Oral tramadol + parasetamol
37.5+325
Günübirlik cerrahi
cerrahi sonrası ve
6 saat ara ile
30+ 500mg
Daha iyi analjezi, daha az yan etki ve daha az ek analjezik ihtiyacı
Oral tramadol
Sezaryen cerrahisi
Kodein +parasetamol
75 veya 150 mg
Parasetamol + propexypene
650 mg + 100 mg
Daha iyi analjezi, daha az yan etki ve daha az ek analjezik ihtiyacı .
150 mg daha da effektif . Ciddi yan etki yok. Fakat baş dönmesi daha fazla.
Sunshine A. Clin Pharm Ther 1992
Oral Tramadol + Parasetamol
37.5+325
Parasetamol
1000mg
Günübirlik cerrahi
Daha iyi analjezi,
Daha az yan etki ve
Daha az ek analjezik ihtiyacı
Oral Tramadol + Parasetamol
37.5+325
cerrahi sonrası ve
6 saat ara ile
Spagnoli AM. Invivo 2011
Tramadol kapsül
50 mg
Günübirlik cerrahi
Daha iyi analjezi ve hasta memnuniyeti
Rawal N. J Pain Res. 2011
Oral Tramadol + Parasetamol (4x1)
Günübirlik cerrahi
37.5+325
%88.8 hasta memnuniyeti çok iyi.
Yan etki azlığı memnuniyeti artırmakta.
Coluzzi F. Mirena Med. 2011
Parenteral Uygulama
İntramuskuler
i.m Tramadol
50 mg
i.m Meperidin
50mg (Tekrarlayan dozlar 25 mg)
Sezaryen cerrahisi
Etkinlik, ek analjezik ihtiyacı ve yan etki insidansı benzer
Hüseyinoğlu Ü. Kafkas J Med Sci, 2011
i.mTramadol
100mg
i.m Diclofenac
75 mg
i.m Tramadol + Diklofenak
100mg + 75 mg
Sezaryen cerrahisi
Kombine kullanım daha iyi analjezi ve
sensoryal sensitizasyonu azaltıyor
Ortopedik cerrahi
i.m Tramadol 100 mg
(Maksimum 400mg/gün)
i.m Keterolac 30 mg
(Maksimum 80 mg/gün)
Daha efektifve daha iyi tolere edilmiş
Lanzetto A. Cur ther Res. 1998
Parenteral Uygulama
Subkutan
Subkutan Tramadol
1.5 mg/kg
İntravenöz Tramadol
1.5 mg/kg
İngüinal herni
Analjezi ve yan etki insidansı benzer
dos Santos TO, Rev Bras Anesthesiol 2010
Subkutan HKATramadol
İntravenöz HKA Morfin
Ortopedik cerrahi
Analjezi benzer,
Bulantı-kusma tramadol grubunda daha fazla
Hopkins D. Can J Anaesth, 1998
Parenteral Uygulama
İntravenöz

100 mL serum içerisinde 50-100 mg tramadol 20-30 dk da infüzyon olarak

i.v doz
2-3 dk da yapılmalıdır.
(Yan etlileri azaltmak için, özellikle geçici hemodinamik problemler ve bulantı)

İ.V kullanım ile ilgili olumlu sonuçlar bildiren çalışmalara rağmen,
etkinliğinin optimal düzeyde olmadığını ileri süren çalışmalarda mevcuttur.

Etkinin yavaş başlaması ve tavan değere sadık kalınma zorunluluğu
yetersiz kalmanın nedenleridir.

Bu sakıncalar göz önünde tutularak
kişiye özgü ağrı tedavisini sağlayan HKA yöntemi önerilmektedir.
i.v Tramadol 1 mg/kg operasyon sonu ve 6 saat ara ile aynı doz tekrar
Herni cerrahisi
Menteş O. Hernia 2009
Efektif Analjezi
i.v Tramadol; 100 mg yükleme doz
50 mg tekrarlayan dozlar
Abdominal cerrahi
Morfin; 5 mg yükleme doz
5 mg tekrarlayan dozlar
Analjezik etkinlik ve yan etki insidansı benzer
Tramadol 1mg (10 olgu)
VAS≥ 8
Ortopedik cerrahi
VAS=5 uygulamaya devam
292.5 mg (160-460)
Vichers MD. Eur J Anaest, 1995
Morfin 0.1 g (10 olgu)
VAS≤1 stop
27 mg
(135 dk)
(20-45.1)
(şiddetli ağrı)
Wiebalc A. Acute Pain. 2000
Ciddi yan etkiler tramadolde daha az.
Morfin (solunum depresyonu –sedasyon 2 olgu)
Tramadol
100 mg
veya
Abdominal cerrahi
Daha etkin analjezi
Metamizol 2.5 g
Parasetamol 1000 mg
Rodriguez MJ. Curr Ther Resp 1993
HKA- Tramadol
HKA-Morfin
Abdominal cerrahi
Tramadol daha etkin analjezi
Stamer UM. Eur. J Anaesth, 1997
Meme cerrahisi
Benzer analjezi, yan etki fazla
Silvasti M. Eur J Anaesth, 2000
Jinekolojik cerrahi
% 67.8 olgu yeterli analjezi
% 75 olgu yeterli analjezi
Abdominal cerrahi
Morfin daha iyi
Stamer U. Anaesthesist, 1994
Murphy JD. J Opioid Manag. 2010
HKA –Petidin
HKA -Tramadol
Abdominal cerrahi
Vichers MD. Eur J Anaesth 1992
Analjezik etkinlik ve yan etki insidansı benzer
Tramadol
Lomber disk cerrahisi
Petidin
Morfin
Fentanil
Eşdeğer analjezi, tramadol grubunda daha az yan etki
Özyalçın S. Türk Anesth Rean Mec. 1997
Abdominal cerrahi
Tramadol
Petidin
Morfin
Eşdeğer analjezi, benzer yan etki
Ek analjezik ihtiyacı tramadol grubunda fazla
Unlugenç H. Anesth Analg 2008
HKA - infüzyon
HKA; 100 mg yükleme doz
20 mg bolus, 5 dk kilit
Torakotomi
infüzyon; 3 mg/kg yükleme doz
0.35 mg /kg/sa infüzyon
Yüksek yükleme dozu daha etkin ve daha erken analjezi sağlamıştır
Tunç M. SDÜ TF Derg. 2006
Jinekolojik Cerrahi
HKA; 3 mg/kg yükleme doz
30 mg bolus, 5 dk kilit
5mg/sa infüzyon
infüzyon; 3 mg/kg yükleme
0.35 mg /kg/sa infüzyon
Benzer analjezik etkinlik
Laparoskopik
Kolesistektomi
HKA; 50 mg yükleme doz
20 mg bolus, 30 dk kilit
5mg/sa infüzyon
toplam tramadol
164±52.19
(60-200)
Jellinek H. Anaesthesist, 1990
infüzyon; 100 mg yükleme
12.5 mg/sa infüzyon
400 mg
Menteş O. Gülhane Tıp Derg. 2009
Her iki grupta da etkin analjezi.
Fakat HKA grubunda daha az tramadol tüketimi.
Yükleme doz;
1.25 mg/kg
2.5 mg/kg
3.75 mg /kg
5 mg/kg
2.5 mg etkin doz, minimal yan etki, hafif sedasyon
Pang WW. Can J Anaesth 2003
Yükleme doz;
İntraoperatif dönemde yapılmalıdır (yan etki ve analjezi)
Cerrahi başlarken yapılırsa daha yüksek doz verilebilir (5mg/kg)
Cerrahi sonlanmadan önce 2-3 mg/kg yapılmalıdır.
Pang WW. Can J Anaesth 2000
İntraoperatif yükleme dozu postop bulantı-kusma insidansnı azatıyor.
Bolus doz;
20-30 mg olmalı ve yavaş verilmeli
Kilitli kalma süresi: 5-10 dakika
30 mg daha etkin,
bulantı-kusma artıyor ve hasta memnuniyeti azalıyor
Kliniğimizde ;
Yükleme doz; 2.5 -3mg/kg (intraoperatif)
1.5-2 mg/kg (postoperatif)
Bolus doz: 20 mg
HKA solusyonunu: 5-10 mg/ml
Kilitli kalma süresi: 10 dk
Multimodal Analjezi
Tramadol
HKA
Abdominal Cerrahi
Tramadol + Lornoksikam
Tramadol + metamizol
Daha etkin analjezi
Daha az tramadol tüketimi
Kemal SO. Ağrı 2017
Tramadol
HKA
HKA: bolus 20 mg
Sezaryen Cerrahisi
HKA
Tramadol + Parasetamol
bolus 20 mg + 1000 mg parasetamol (4X1)
Daha etkin analjezi
Daha az tramadol tüketimi
Tramadol + Rafocoxib (preoperative)
Kılıçarslan A. Ağrı 2010
Tramadol
Abdominal Cerrahi
Daha etkin analjezi
Daha az tramadol tüketimi
KaramanlıoğluAnesth Analg 2010
Tramadol + Morfin
HKA-Morfin + Tramadol infüzyon
HKA-Morfin
Yan etki artmaksızın morfin tüketimi azalmış, analjezi kalitesi artmıştır
Kocabaş S. Clin Exp Obstet Gynecol 2005
Preoperatif 100 mg tramadol (30 dk önce)
Postoperatif Morfin HKA + tramadol infüzyon
Plasebo
Postoperatif Morfin HKA + tramadol infüzyon
Postoperatif morfin tüketimini azaltmıştır
Wang F. Pharmacol Rep, 2009
Morfin + Tramadol birlikte kullanım
İnra-additif ve sinerjik etki
Rıbezzi M. Minerva Anesthesiol 2010
Rektal Uygulama
Etki başlama; 90 dk
Rektal Tramadol
100 mg
(preemptif)
Rektal İndometazin
100mg
(preemptif)
Diagnostik dilatasyon
ve küretaj
İntraoperatif propofol ve ek analjezik ihtiyacı daha az.
Minimal yan etki ile efektif analjezi.
Khazin V, J Obst Anesth, 2011
Rejyonel Uygulama
Spinal - Epidural
Postoperatif
Klinikte nörotoksisite lehine bir bulgu saptanmamıştır.
Çalışmalar kısa sürelidir
Deneysel bir çalışmada nörotoksik olabileceği ileri sürülmüştür.
Uygulama lisansı yoktur
analjezi amaçlı epidural ve spinal tramadol uygulamaları yapılmıştır
Abdominal Cerrahi
ve Sezaryen Cerrahisi
Epidural Tramadol
Yeterli postoperatif analjezi
Ortopedik Cerrahi
Epidural Tramadol
100 mg bolus, 50mg
Baraka A. Can J Anaesth. 1993
Siddik-sayid S. Can J Anaesth 1999
Epidural buterfenol
2 mg bolus, 1mg
Daha effektif analjezi sağlamıştır
Gupta P, J Anaesth Clin Pharm 2011
Epidural Tramadol
Ortopedik Cerrahi
Efektif analjezi sağlanamamıştır
Grace D. Anaesthesia, 1995
Spinal Tramadol
TURP
% 0.5 bpivacaine + 25 mg tramadol
Alhashemi JA. Br J Anaesth 2003
Postoperatif morfin tüketimini ve ağrı skorlarını etkilememiştir.
İntraartiküler

İntraartiküler kullanımına ait lisansı yok.

Hem artroskopik cerrahide, hemde kronik ağrıda uygulanmıştır.
Artroskopi
diz
İntraartiküler tramadol
10 mg
intraartiküler morfin
1 mg
Morfin daha iyi analjezi sağlamış
Likar R. Clin Drug Invest
İntraartiküler tramadol
20-50-100 mg
Artroskopi
diz
50 ve 100 mg, analjezik tüketimi benzer
Fakat 100 mg yan etkiye neden olmadan çok iyi analjezi sağlamıştır
Alagöl A. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2004
Perinöral Uygulama
Lokal anesteziğe ilave edilen tramadolün etkinliği ???
Psoas kompartman bloğu

Aksiller blok
Levobupiv %0.5(4ml/kg)+ tramadol 1.5mg/kg

Etkinliği artırmadığı
Analjezi süresine etkisi olmadığı
Kesimci E, Acta Anesth Scand. 2007
Mannion S. Br J Anaesth. 2005
RIVA

Lidokain%0.5+ tramadol 1.5mg/kg

(40 ml)
Analjezi süresini uzattığı
Lidokain%0.5+ tramadol 50 mg
(30 ml)
Lidokain%0.5+ tramadol 100 mg
(30 ml)
Katkı sağlamadığı
Tan SM. Ann Med Sing 2009
Langlois G. Can J Anaesth 2002
Mepivakain % 1 + tramadol 100 mg
(40 ml)
Yan etki olmaksızın blok süresini uzattığı
Kapral S. Anesth Analg, 1999
Aslan B.Ağrı 2009

Ropivakain 7.5 mg/ml + tramadol 100 mg
(40 ml)
Katkı sağlamadığı

Mepivacain %1.5 + tramadol 40 mg
(40 ml)
tramadol 100 mg
tramadol 200 mg
Doza bağlı olarak analjezi süresini uzattığı
Robaux S. Anesth Analg 2004
İntradermal olarak uygulandığında lokal anestezik etkisi gösterilmiş.
Tsai YC. Pain 2001, Gerçek A. Ağrı, 2004
Altunkaya H. Anesth Analg, 2004
i.v Tramadol
2mg/kg
Trocar bölge infiltrasyonu Tramadol
2mg/kg
Laparoskopik kese
Daha iyi analjezi ve ilk analjezik ihtiyacı daha geç.
Matkap E. J Clin anesth, 2011
Yara yeri infiltrasyonu
İngüinal Herni
(çocuk)
Tramadol
2mg/kg
Bupivakain
2mg/kg
Daha iyi analjezi ve ilk analjezik ihtiyacı daha geç.
Demiraran Y. Paediatr Anaest, 2006
Yara yeri infiltrasyonu
İngüinal Herni
(erişkin)
Tramadol
2mg/kg
Bupivakain %0.25
2mg/kg
Daha iyi analjezi ve ilk analjezik ihtiyacı daha geç.
Erken mobilizasyon
Malik AI. J Surg Pak, 2011
Monoaminerjik
komponente bağlı
İSTENMEYEN VE
TOKSİK ETKİLER
Baş ağrısı
Bulantı- kusma
Konstipasyon
Sersemlik
Uyku hali
Ağız kuruluğu
Terleme
Opioid
komponente bağlı
Shipton EA. Anaest Intensive Care 2000
Wilder-Smith CH. Pain 2001.
Yorgunluk, halsizlik
Üriner retansiyon

Akut ve Kronik ağrı sendromlu 3068 hasta (Çok merkezli çalışma);
%16.1 yan etki izlenmiş. Koordinasyon bozukluğu
Bulantı en sık izlenen yan etkiler.
Cossman M. MM, 1887
Shipton EA. Anaest Inten Care 2000
Dayer P. Drugs, 1997
Lehman KA.Drugs,197

Güçlü opioidlerle karşılaştırıldığında; yan etkilerin daha az
birçoğunun önlenebilir veya kolaylıkla tedavi edilebilir

Nonopioidlerle karşılaştırıldığında (parasetamol-metamizol) ise bulantı, kusma, sersemlik ve
sedasyon gibi yan etkiler daha fazla.
Rawal N.Anaesth Analg 2001
Solunum depresyonu terapotik dozlarda
yok denecek kadar azdır.
Solunum Sistem
Postoperatif ağrı tedavisi;
Güçlü opioidlere göre daha az solunum depresyonu yapar.
Solunum depresyonu (olgu sunumları)
Renal yetmezlik (olgu sunumu)
i.v tramadol
i.v morfin
50 mg
5mg
Morfin grubunda desaturasyon
i.v tramadol
i.v petidin
0.6 mg/kg
0.6mg/kg
Petidin grubunda solunum depresyonu
600mg/24 saat infüzyon (olgu sunumu)
YAŞLI VE YÜKSEK DOZ DİKKAT
Stamer UM.Anaesthesist,2003.
Maier C. Anaesthesist, 1994
Analjezik etkinliğinin yeterli olması, solunum depresyonu ve hipoki riskinin az olması
toraks cerrahisinde tercih nedeni olmuştur.
Erolçay H. Eur J Anaesth, 2003
Gastrointestinal Sistem
Güçlü opioidlere göre intestinal motiliteyi daha az etkiler.

Bulantı-kusma en sık

Konstipasyon morfine göre daha az

Dihidrokodoine göre GIS fonksiyonları daha az etkiliyor.

Oddi sfinkterinin düz kas fonksiyonlarını etkilemiyor
Bamigbade TA. Pain, 1998
Wilder-Smith CH. Pain 2001.
Block MB. Anaesth Analg 2002
Son yıllarda bulantı-kusma oranı daha düşük;

Yükleme dozunun anestezi bitiminden önce intraoperatif dönemde uygulanması

İ.v ugulamaların yavaş yapılması
Bulantı- Kusma olasılığını azaltmaktadır.
Pang WW. Can J Anaesth 2000
HKA Tramadol
HKA bolus doz: 20mg
Droperidol ilavesi
20 mg + 0.1 mg
10 mg + 0.1 mg
Tuncer S. J Med Sci 2000
Ng KF. Can J Anaesth, 1997
Bulantı-kusma daha az
Sedasyon skorları yüksek
HKA Tramadol
Deksamethazon
150 microg/kg bolus tek doz
Bulantı-kusma daha az
Yan etki yok
HKA Tramadol
Tuncer S. Clin Drug Invest , 2002
Metoclopramide
bolus doz: 20 mg tramadol + 1 mg metoclopramid
Bulantı-kusma daha az
Sedasyon yok
Pang WW. Can J Anaesth, 2002
Tramadol HKA (bolus:30 mg, kilitli kalma süresi:10 dk)
+ ondansetron infüzyon ( 1mg/ml/sa)
Ondansetron eklenen grupta daha fazla tramadol tüketimi olmuştur.
Bulantı insidansı daha yüksektir
Arcioni R. Anesth Analg 2002
Anestezi indüksiyonunda 15 dak önce 1 mg/kg tramadol + 0.1 mg/kg ondansetron
Tramadol tüketimi daha fazla
Bulantı-kusma insidansı benzer bulunmuştur.
De Witte JL. Anesth Analg 2001

Tramadol-5HT3 antaonistleri (ondansetron) ile birlikte kullanımı,
tramadolün analjezik etkinliğini azaltmaktadır.

Tramadol tüketimini %40-50 artırmaktadır.

Bu ilaçların antiemetik etkinliğide azalmaktadır.

Postoperatif analjezide tramadol kullanılacaksa antiemetik olarak
ilk seçenek 5HT3 antagonistleri olmamalıdr
Kardiovasküler Sistem

i.v uygulama sonrası vazodilatasyona bağlı
hipotansiyon görülebilir.
Ürogenital Sisten

Düz kas kontraksiyonuna sebep olarak
idrar retansiyonuna yol açabilmektedir.

Nadiren hipertansiyon görülebilir.

Yavaş infüzyon (20 dk. sürede)
uygulanmalı
Postop ağrı tedavisi;

Bolus dozlar 2-3 dk verilmeli
-Morfinle benzer

MI ve angina pektoriste
aritmi, taşikardi, ventriküler fibrilasyon
bildirilmiştir.
-Morfinden daha az
Bu tür vakalarda kullanılmamalıdır.
Bamigmade TA.Pain Rewiews,1998
Vickers MD. Anaesthesia 1992.
Santral Sinir Sistem
Postoperatif ağrı tedavisi;

Toksik dozlarda konvülziyona neden olur
(monoaminerjik mekanizma).

Terapötik dozlarda tek başına konvülziyon için risk
oluşturmaz.
Yüksek doz tramadol (oral,i.v),
Epilepsi anamnezi,
Konvülziyon eşiğini düşüren ilaçlar ile kullanım
(MAOİ, TSAD, SSRI)
Konvülziyon eşiğini düşürme olasılığı,
beyin cerrahisi olgularında çekince
yaratmıştır.
Kraniotomi cerrahisi
tramadol-kodein karşılaştırılmış
analjezik etkinlik tramadolde daha iyi
ve konvülziyon izlenmemiş.
Lalwani D, 1995
Gasse C. Pharmacotherapy 2000.
Vickers MD. Anaesthesia 1992.
EPİLEPTİK VE KONVÜLZİYON EŞİĞİNİ
DÜŞÜREN İLAÇLAR DİKKAT
Olgu sunumu;
42 y. mental retarde ve serebellar ataksi
Postoperatif ağrı tedavisi için i.v tramadol
Epilepsi atağı
Yarkan Uysal H. Pain Med, 2011

Morfin immunsüpresif etki gösterir.

Özellikle akut ve kronik ağrı başlangıcında,
lenfosit proliferasyonunu, doğal öldürücü
hücre aktivitesini, makrofaj fonksiyonlarını
öldürmektedir.
İmmun Sistem
Tramadol;

immun süpresif etkisinin olmadığı,

NK hücrelerinin aktivitesini, lenfosit proliferasyonunu ve interlökin üretimini
artırdığı ileri sürülmektedir.
Deneysel çalışmada;

NK hücre aktivitesinde değişiklik yapmadığı,
splenosit proliferasyonunda azalmaya yol açtığı
Tsai YC. Pain., 2001
İmmun süpresif etkisi olduğu ve bu etkinin doza ve sitokin düzeyine bağlı olduğu
Qian YN. Br J Anaesth 2005.
Postop ağrı tedavisi;
Tramadol
Kanser Hastaları
Akut Ağrı Tedavisi
Morfin
NK hücre aktivitesi ve lenfosit proliferasyonunun
normal seviyeye dönmesi daha hızlı
Sacerdote P. Anesth Analg. 2000.
Cerrahi stresin sebep olduğu metastatik yayılım hızını tramadolün önleyebileceği gösterilmiş
Gaspani L. J Neuroimmunol 2002;
Parasetamol + Epidural Ropivakain ve Tramadol
Kolon cerrahisi;
sitokin ve immun sistem parametrelerinde değişikliğe neden olmamıştır.
Voloshin AG. Anesth Rean. 2011
İMMUN SUPRESYONUNUN BELİRGİN OLDUĞU
CERRAHİLERDE TRAMADOL TERCİH EDİLMELİDİR.
1-2 mg/kg
Çocuklarda Kullanım
8 mg/kg/gün maksimum doz


Çocuklarda kullanımı lisanslı olmamasına rağmen
Yapılan çalışmalarda tramadolün iyi tolere edildiği, emniyetli ve etkin olduğu rapor edilmiştir.
Çocuklarda yan etki erişkine göre daha azdır.
Racciliffe S. 1994
i.v tramodol
1-2 mg/kg
i.v morfin
0.1 mg/kg
Analjezik etkinlik benzer, yan etkiler tramaodolde daha düşük (bulantı-kusma).
Engelhartdt T. Paediatr Anaesth, 2003.
oral 1-2 mg tramodol etkinliği (7-16 yaş)
2 mg /kg grupta ek analjezik ihtiyacı % 50 daha az.
Finkel JG. Anaesth Analg 2002
Yenidoğan
(major ve minör cerrahi)
Tramadol
0.1-0.2 mg/kg/sa
Fentanil
1-2 µg/kg/sa (72 ssat)
fentanil kadar effektif, fakat bir üstünlüğü yok.
Alencar AJ. Arch Child Fetal, 2011
Çocuklarda Kaudal Tramadol
Bupivakaine ilave edilen tramadol
% 0.125 bupivacain +1 .5g/kg tramadol
Caudal tramadol
1-7yaş
Analjezi süresini uzatmakta
Epidural tramadoll
2-12 yaş
Caudal tramadol
2-5 y
Yıldız TS. Paediatr Anaesth, 2010
Ropivacaine ilave edilen tramadol
0.7 ml ropivacain + 2 mg/kg tramadol
İnanoğlu K. J Anaesth 2010
Daha iyi analjezi sağlamakta ve analjezi süresini uzatmaka
Bupivakaine ilave edilen tramadol
0.5 ml bupivacain + 2 mg/kg tramadol
Şenel AC. Acta Anaesthesiol Scand. 2001
Daha iyi analjezi sağlamakta ve analjezi süresini uzatmakta
Bupivakaine ilave edilen tramadol
Caudal tramadol
Bir avanataj sağlamadığı
Caudal
Tramadol
Prosser DP. Br J Anaesth 1997
Morfin
Analjezi kalite ve süre benzer bulunmuştur
Özcengiz D. Paediatr Anaesth. 2001

Yan etkileri azaltmak için yavaş uygulanmalıdır
(Kardiovasküler ve bulantı-kusma)

Bulantı-kusma insidansı yüksek olgularda antiemetik ile birlikte kullanılmalıdır

Orta şiddetli ağrılarda
düşük doz
Yüksek şiddetteki ağrılarda


yüksek doz uygulanmalıdır.
Daha etkin ve daha erken analjezi sağlamak için yüksek yükleme dozu
intraoperatif verilmeli
Hasta Kontrollü Analjezi kullanılmalıdır.
Hastanın özellikleri
ZAYIF OPİOİDLER
MULTİMODAL
ANALJEZİ
Cerrahinin özellikleri

Uygun zamanda

Uygun doz

Uygun şekil

Uygun süre ile
ETKİN VE GÜVENLİ ANALJEZİ
“İnsanların elde edebileceği mutluluklar,
keyifte değil ağrısız olmaktadır”
John Dryden
TEŞEKKÜRLER