Transcript SSRI и SNRI во третман на депресија и анксиозни растројства

" ССРИ И СНРИ –
ПРВА ЛИНИЈА ВО ТРЕТМАНОТ НА
ДЕПРЕСИЈАТА И АНКСИОЗНИТЕ
РАСТРОЈСТВА "
проф. д-р сци Антони НОВОТНИ
03.2014
Историја на антидепресивите од групата на SSRI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fluoxetine (Prozac), 1974 – дозвола од FDA во 1987
Sertraline (Zoloft), 1977 – дозвола од FDA во 1991
Paroxetine (Paxil), 1978 – дозвола од FDA во 1992
Fluvoxamine (Luvox), 1984 – дозвола од FDA во 1993
Citalopram (Celexa), 1989 – дозвола од FDA во 1998
Escitalopram (Cipralex),1997–дозвола од FDA во 2002
II - GENERACIJA ANTIDEPRESIVI
1. SSRI
-fluoxetine
-paroxetine
-sertraline
-citalopram
-escitalopram
3.”Dual action
drugs”
a. SNRI
-venlafaxine
-duloxetine
-lofepramine
b. NaSSA
- mirtazapine
Klini~ki efekti na SSRI
ANTIDEPRESIVEN
ANTIPANI^EN
ANTIOPSESIVEN
EFEKT
EFEKT
EFEKT
ANKSIOLITI^EN EFEKT
SEDATIVEN
EFEKT
STIMULACIJA NA APETIT
HIPNOTSKI
EFEKT
NEUROPROTEKTIVEN
EFEKT
ANTIAGRESIVEN
EFEKT
ANTIBULIMI^EN EFEKT
ANTIAGREGACISKI EFEKT
IMUNOMODULATOREN
EFEKT
ANALGETSKI EFEKT
KARDIOPROTEKTIVEN
EFEKT
 Nevroprotektivno dejstvo se dol`i na zgolemena ekspresija
na BDNF. Rezultat na ova e: zgolemeno pre`ivuvawe na
nevronite, niven pobrz i podobar oporavok i stimulacija na
hipokampalna nevrogeneza.
 Antiagregacisko dejstvo se dol`i na inhibitoren u~inok koj
go imaat SSRI na aktivacija na trombocitite {to se manifestira
so namalena trombocitna aktivnost. (povolen efekt pri nivna
primena kaj kardijalni bolni)
 Kardioprotektiven efekt doka`an so SADHART
(Sertraline antidepresant heart attack trial)
F 38.10
Recurrent brief depressive disorder
 Репетитивни депресивни епизоди чие
траење е пократко од 2 недели.
 Епизодите се јавуваат најмалку еднаш
месечно во тек на 12 месеци. (Кај жени не
треба да бидат поврзани со менструалниот
циклус).
 Кај workoholics се јавува weekend blues.
( Fluoxetine 1xНЕДЕЛНО)?
ССРИ кај пореметувања на личност
 Преваленца 10-18% од општа популација
 Ретко самоиницијативно бараат помош
 ССРИ значително го олеснуваат
психотерапискиот третман (кој е
примарен), овозможуваат на пациентите
полесно да се променат и управуваат со
своето однесување.
ССРИ и козметичка психофармакотерапија
 ССРИ - “чудотворни лекови кои помагаат и
на здрави луѓе да се чувствуваат подобро“??
 Западните земји - “Prozac нации“ ???
Контекстуална депресија
 Депресија која се јавува во склоп на други
болести.
 Ирелевантно дали таа депресија е
примарна или секундарна.
Kaj depresivni {izofreni pacienti - antipsihotici so
antidepresiven u~inok (Olanzapin) na koi se
dodavat SSRI.
SSRI - zgolemuvawe na aktivnosta na 5 HT zgolemeno osloboduvawe i na acetil-holin povolen efekt na kognitivni funkcii - primenlivo
kaj Depresija kaj Alchajmerova demencija.
SSRI se dobro podnoslivi i efikasni kaj pacienti so
depresija po CVI.
Za razlika od triciklicite koi go poka~uvaat nivoto na
glukoza vo krv i rezistencijata na insulin, SSRI ja
namaluvaat potrebata od insulin... ...индицирани
kaj pacienti so
komorbiden дijabetes и дepresija.
(Дијабети~на невропатија ... ТЦА )
SSRI ne go sni`uvaat konvulzivniot prag- toa gi
pravi lekovi od prv izbor kaj pacienti so
komorbidna еpilepsija.
SSRI se delotvorni i bitno go podobruvaat
kvalitetot na `ivot kaj pacienti so Multipla
skleroza (80% depresivni).
SSRI kaj pacienti so Parkinsonova bolest i toa onie
so blag antiholinergi~en u~inok kako na primer
Paroksetin.
 SSRI безбедни kaj pacienti so Глауком
(освен Пароксетин)
Kaj pacienti koi boleduvaat od
maligno zaboluvawe so komorbidna depresija
SSRI - lekovi od prv izbor,
*Vnimanie so nesakanite efekti (ma~nina, povra}awe)
-po potreba antagonisti na
5-HT3 (ondasetron)
 Vnimanie so SSRI kaj pacienti so ХТА
*(интеракција со антихипертензивите преку CYP 2D6 - Fluoksetin,
Пароксетин, Sertralin)
 SSRI kaj pacienti so hipotenzija
*(prepora~livi SSRI so noradrenergi~en u~inok - Fluoksetin
 SSRI kaj pacienti so
opstruktivna uropatia
 *vnimanie na muskarinskite nuzefekti - TCA, paroksetin)
14
Unmet treatment needs: limitations of
currently available antidepressants
Efficacy
 Partial (~30%) /
non-response (~30%)
 Unresolved / residual
symptoms
 Low rates of remission
(25-55%)
 Recurrence
DeVane CL. J Clin Psychiatry. 2000;61 (suppl 11):4-8.
Zajecka JM. Lancet. 2000; 61 (Suppl 2):20-25.
Tolerability
 Adherence to treatment
 Side-effects
Cardiovascular effects of
antidepressants
Antidepressant
Ortost. Conduct.
hypot. disorders
Hypertension
Tachicardia
Bradicardia
Amitryptiline
+++
+++
0
+++
0
Clomipramine
++
+++
0
++
0
Desipramine
++
++
0
+
0
Nortriptyline
+
++
0
+
0
Maprotiline
++
++
0
0
0
Nefazodone
++
+
0
0
0
Trazodone
+++
+
+
+
0
Bupropion
0
+/0
++
0
0
Cardiovascular effects of
antidepressants
Antidepressant
Ortostatic
hypotension
Conduct.
disorders
Hypertension
Tachicardia
Bradicardia
Citalopram
0
0
0
0
+
Escitalopram
0
0
0
0
+
Fluoxetine
0
0
0
+
+
Fluvoxamine
0
0
0
0
+/0
Paroxetine
0
0
0
+
+/0
Sertraline
0
0
0
0
0?
Reboxetine
0
0
+
++
0
Venlafaxine
0
+
++/+++
++
0
Mirtazapine
+
+
0
0
0
Nesakani efekti od AD
Side Effect
Antidepressant(s)
Associated With Effect
Anticholinergic
Sedation
Tricyclic antidepressants;
trazodone; nefazodone; mirtazapine
Weight gain
Tricyclic antidepressants; mirtazapine;
MAOIs
Nausea, vomiting
SSRIs; bupropion, sustained release;
venlafaxine, extended release
Insomnia
SSRIs; bupropion; reboxetine
Activation
SSRIs; venlafaxine
18
Afinitet za vrzuvawe na receptorite na SSRI
in vitro
5-HT2
α1
Muscarine
Histamine 1
Escitalopram
2500
900 
200 
200 
Citalopram
2100
1200
1400
280
R-Citalopram
1800
560
2400
180
72
3200
700
1500
Fluvoxamine
800
1300
31000
29000
Paroxetine
900
2700
72
24000
Sertraline
230
190
430
6600
Fluoxetine
 - nizok afinitet za receptori
Escitalopramot e 2 pati popotenten od ostanatite SSRI i e
najselektivniot agens od ovaa klasa na lekovi
Мета анализа на 117 рандомизирани, контролирани студии со 25 928 пациенти со
големо депресивно растројство. Директи и индиректни споредби на 12 антидепресиви
од втората генерација во однос на нивната ефикасност и подносливост
2
3
4
5
6
7
8
Cipriani et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants:
a multiple-treatments meta-analysise. Lancet 2009, 373: 746–758
9
10
11
12
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Cipriani et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants:
a multiple-treatments meta-analysise. Lancet 2009, 373: 746–758
Интеракции
Погоден за пациенти кои се и на друга терапија
•Caffeine
•Ciprofloxacine
Инхибиција на ензимскиот систем cytochrome P450 in vitro / in vivo
•Es/omeprazol
•Theophuline
•Lansoprazol
•Verapamil
escitalopram fluoxetine
sertraline
paroxetine citalopram
•Risperidon
•Diazepam
•Haloperidol
•Propranolol
CYP1A2
0
+
+
+
+
•Ca+
антагонисти
•Propaphenon
•Erythromycin
•Metoprolol
CYP2C19
0
++
++
+
0
•Ketoconazole
•Lidocain
CYP2D6
+
+++
+
+++
+
CYP3A4
0
+
+
+
0
0 занемарлива
+ многу слаба инхибиција
++умерена инхибиција
+++ значајна инхибиција
Gutieres et al. Pharmacokinetics of escitalopram. Poster presented at 42nd annual new clinical drug evaluation meeting, June 10-13 th 2002, Boca Raton, FL.
Von Moltke LL et al. Escitalpram and its metabolites in vitro: cztochromes mediating biotransformation, inhibitorz effects, and comparison to citalopram.
Drug metabolism and disposition 2001:29.8.1102-1109. Greenblat DJ et al. Drug interactions with newer antidepressants:role of human cytochrome P450.
J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl. 15:19-27
Are SNRIs More Effective than SSRIs?
A Review of the Current State of the Controversy
…meta-analyses consistently suggest that venlafaxine may
have greater efficacy than the SSRIs as a class.
• The magnitude of this advantage is modest
(i.e., differences in remission rates of 5-10%) and no
advantage has been demonstrated versus escitalopram.
• The advantage for SNRI’s versus selected SSRIs is limited to
patients with more severe depression and the RCTs are
flawed by use of minimum therapeutic doses of SSRIs.
• Even a modest difference in antidepressant efficacy—if sustained—
may have important public health implications for the common,
disabling condition of depression.
23
KLINI^KI PREDNOSTI OD
DVOJNIOT MEHANIZAM NA
DEJSTVO . . .
 podobar i po{irok antidepresiven efekt od
SSRI kaj razli~ni tipovi depresii
 sli~na efikasnost so TCA, no so zna~itelno
pomalku nesakani efekti
 efikasen antidepresiven odgovor kaj
farmakorezistentni depresii
Prednosti na SNRI vo odnos na SSRI
 zna~itelno se poefikasni vo namaluvaweto na
somatskite simptomi na depresijata
 pogolem procent na remisija
 pobrz anksioliti~en i antidepresiven efekt
Prednost nad SSRI vo metaanalizi:
Meta-analiza na 8 randomizirani, double-blind studii utvrdila
remisija kaj 45% so venlafaxine, 35% so SSRIs,
Prednosti na Venlafaxine
(Joseph S 1997)
• Pobrz po~etok na dejstvo
• Dozna fleksibilnost
• Nepostoewe na TCA/MAOI nuzefekti
• Nema signifikantno poka~uvawe na telesnata te`ina
• Pobezbeden pri predoziraweto od TCA/MAOI, bupropion
• Delotvoren vo tretmanot na bolka
(namaluva bolka kaj dijabeti~na nevropatija)
Избор на антидепресив...
...
Значајно:
прва линија:
SSRI
venlafaxin
mirtazapine
27