Transcript (SDRA) Definición de Berlín

Síndrome de Distres Respiratorio Agudo
SDRA
DEFINICIÓN DE BERLÍN
Introducción. Descripción del SDRA
 Ashbaugh et al, 1967:
 Identifica 12 pacientes que no responden al tto convencional
 Disnea severa, taquipnea, cianosis refractaria, disminución de
distensibilidad pulmonar e infitrados pulmonares difusos.
Denifición del SDRA
 Murray et al, 1988
 4 escalas diferentes para cuantificar el deterioro basadas en:
 PEEP, relación PaO2/FiO2, distensibilidad pulmonar estática y los
infiltrados pulmonares
 Puntuación del 1 al 4, clasificando SDRA > 2.5.
Denifición del SDRA
 American-European Consensus Conference (AECC) 1994:
Incidencia 150.000c/año (EEUU)
Mortalidad 10%-90%
-Definición:
 Lesión pulmonar aguda (LPA): “síndrome de inicio agudo de inflamación y
aumento de permeabilidad capilar alveolar, asociado a un conjunto de
alteraciones clínicas, radiológicas y fisiológicas que no se explican por ICC/
HTP. Asociado a Sepsis, Broncoaspiración, Neumonía,Trauma”
PaO2/FiO2 ≤300
 SDRA: Infiltrados pulmonares bilaterales de aparición aguda, en ausencia
de congestión pulmonar (PCP < 18 mmHg, medida mediante catéter de
arteria pulmonar), relación PaO2/FiO2 ≤ 200.
-Fisiopatología de la lesión pulmonar aguda: respuesta inflamatoria
celular/humoral
-Factores de riesgo
AECC 1994
Factores de riesgo
AECC 1994
1.
2.
3.
4.
Inicio agudo pero no especifica tiempo
Relación PaO2/FiO2 sin referencia a los valores de presiones
inspiratorias y espiratorias con los que se ha medido
Poca precisión en los criterios radiográficos
Dificultad para distinguir del edema hidrostático
La nueva definición del
SDRA, Berlín 2012
 Consenso un panel de expertos, reunidos a iniciativa de la
ESICM, la ATS y la SCCM
Definición
Dirigido en la definición de Berlín
Viable
Uso amplio en la práctica clínica
Desaparece el criterio de PCP
Fiable
Acuerdo en la identificación de casos
Ejemplos RxTx, inclusión de PEEP mínima
Válida
•Validez de criterio
•Validez predictiva
•Validez en la identificación de casos
•Validez de contenido: aspectos
relevantes
Estratificación de los pacientes/ pronóstico:
categorías de gravedad excluyentes
Métodos
 Cohorte: Meta-análisis de 4 ensayos clínicos multicéntricos con





base de datos clínica (4188 pacientes) + datos fisiológicos de 3
ensayos clínicos (269 pacientes)
Variables: mortalidad hospitalaria y a los 90 días, días libres de VM
a los 28 días de diagnóstico de LPA, progresión de la gravedad a
los 7 días del diagnóstico, afectación de 3-4 cuadrantes
Distensibilidad pulmonar: CRS= Vt / P. plateau – PEEP
VECORR = Volumen minuto x PaCO2 / 40 mmHg
Peso total pulmonar estimado por TAC
Cálculo del Shunt
 Evaluación:
distribución de pacientes por categorías
variables en SDRA grave
mortalidad
comparación con AECC
Anteproyecto de la Definición.
1.Modelo conceptual
 Daño pulmonar inflamatorio difuso
 Permeabilidad vascular pulmonar aumentada
 Aumento del peso pulmonar
 Pérdida tejido pulmonar aireado
 Marcadores clínicos:
 Hipoxemia refractaria al aporte de O2
 Infiltrado pulmonar bilateral
 Incremento espacio muerto
 Descenso de distensibilidad pulmonar
 Características morfológicas:
 Fase aguda: daño alveolar difuso
(edema, inflamación, membrana hialina
y hemorragia)
 Fase crónica: Fibrosis
The typical histopathologic changes of acute lung injury. a,
no hyaline membrane formation; b, mild hyaline membrane formed; c,
moderate hyaline membrane appeared; d, severe hyaline membrane
formed; e, a great number of erythrocytes appeared in the alveolar
cavities with alveolar septa thickening; f, severe hyaline formation
with alveolar epitheliums swelling (a, b, c, d, e and f were stained with
hematoxylin-eosin stain, ×400); g, disappearance of basement
membrane (white arrow) and mitochondria swelling of alveolar
epithelium (electron microscopy, ×10,000); h, disappearance of
basement membrane (white arrow) and hyaline membrane formation
(black arrow)(electron microscopy, ×8,000); AE, alveolar epithelium;
M, mitochondria.
2. Criterios incluidos en el borrador
Definición de Berlín del SDRA
 Categorías de gravedad excluyentes:
basadas en el grado de hipoxia usando un nivel mínimo de PEEP de 5 cm H2O
 Leve:
PaO2/FiO2 ≤ 300
 Moderada: PaO2/FiO2 ≤ 200
 Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100
 Variables auxiliares para ARDS grave:




Grado de alteración radiográfica,
Distensibilidad del sistema respiratorio ≤ 40 mL/cm H2O
PEEP ≥ 10 cm H2O
Volumen minuto espirado corregido ≥ 10 L/m.
3. Tiempo de instauración
Definición de Berlín del SDRA
 Lapso de tiempo desde el insulto o aparición de nuevos
síntomas respiratorios o empeoramiento de los previos:
7 días
 La mayoría de los pacientes con SDRA se identifican en las
primeras 72 horas,
casi todos a los 7 días.
4. Imagen radiológica del tórax
Definición de Berlín del SDRA
 Infitrados pulmonares bilaterales compatibles con edema
pulmonar
 Insistencia en ser demostrados por TAC en lugar de RxTx
 Infiltrados pulmonares
más extensos (3-4 cuad)
corresponden a SDRA grave
 Modelo de RxTx
como referencia
5. Origen del edema
Definición de Berlín del SDRA
 Se elimina el uso de Catéter de arteria pulmonar para
determinar el edema pulmonar hidrostático.
 El edema hidrostático por ICC o sobrecarga de fluidos
puede coexistir con el SDRA.
 Se puede definir SDRA en pacientes con IRA no
justificada completamente por ICC/ sobrecarga de fluidos
 Buscar la causa del ARDS: Si no hay causa evidente,
realizar exámenes adicionales objetivos 
Ecocardiograma
Factores de riesgo asociados al SDRA
6. Oxigenación
Definición de Berlín del SDRA
 Se elimina el término de LPA
 La PEEP interfiere en el valor de PaO2/FiO2
 Se incluye un nivel mínimo de PEEP 5 cm H2O, pudiendo ser
CPAP en pacientes con SDRA ligero en VMNI.
 SDRA ligero, incluye PEEP >5 cm H2O
 SDRA grave, se propone incluir PEEP >10 cm H2O*
7. Mediciones fisiológicas adicionales
Definición de Berlín del SDRA





En el SDRA grave, se incluyen:
Distensibilidad pulmonar (Cp), disminuida
Aumento del espacio muerto
Aumento de mortalidad
Ventilación minuto corregida (VE CORR) como variable a
medir en lugar del espacio muerto
Imagen: TAC
Marcadores inflamatorios / genéticos
EXCLUÍDAS DE LA DEFINICIÓN
Disponibilidad reducida, baja seguridad en las mediciones, baja
sensibilidad, especificidad o ambas
Variables auxiliares eliminadas
Borrador de la definición
SDRA grave:
 PaO2/FiO2 ≤ 100
 Rx de tórax con
infiltrado en 3 o 4 cuadrantes
 PEEP >10 cm H2O
 CRS ≤ 40 mL/cm H2O
 VE CORR ≥ 10 l/min
Definición final
SDRA grave:
 PaO2/FiO2 ≤ 100
Misma Mortalidad
Pérdida de valor predictivo
Definición de Berlín del SDRA
Definición de Berlín del SDRA
Validez predictiva
-Evaluación similar en la base de datos fisiológica y clínica
-La mortalidad va aumentando en las categorías levemodgrave,
al igual que aumenta el peso pulmonar medio (TAC) y el shunt
-La media de días libres de VMI, disminuye
-Esta definición elimina limitaciones de la definición previa AECC,
clarifica la exclusión del edema pulmonar hidrostático; añade un
mínimo de controles de la ventilación y mejora la validez predictiva
Limitaciones a la definición de Berlín
 La validez predictiva para la mortalidad comparada con la





definición AECC, es estadísticamente significativa pero
con AUROC pequeña
Resultados no generalizables
Pérdida de datos
¿Realmente las variables auxiliares no son útiles para
detección de mayor riesgo?
No es un modelo pronóstico
Estudios necrópsicos: buena correlación con la gravedad y
duración del SDRA en casos graves, > 72h. S 89%, E 69%
Conclusiones
 El SDRA es heterogéneo en su etiología y fisiopatología
 Definición de consenso del SDRA focalizada en que sea
viable, factible y con alta validez.
 Define mejor la ventana temporal, clarificando el modo
de la exclusión del edema hidrostático y añadiendo un
mínimo de controles de la VM a la medición PaO2/FiO2.
 Sigue dependiendo del nivel de PEEP aplicado
Nuevos planteamientos
 ¿podría mejorar la estratificación del riesgo si se
determinara la PaO2/FiO2 después de 24 horas de inicio
de estudio?
 ¿qué pasa con la variables auxiliares? ¿sería útil utilizar la
distensibilidad ajustada al peso ideal (0.4ml/cm H2O/Kg
peso) en lugar de un punto de corte?
 ¿qué ocurre tras un análisis multivariante (incluyendo
edad, APACHE, pH)?
 ¿sería necesario incluir un valor de PEEP protocolizado o
estándares de ventilación?