Transcript Detección y manejo de las complicaciones

MEDICO
ESPECIALISTA EN MEDICINA
CRITICA Y NEUMOLOGÍA
Historia
• La primera neumonectomía fue realizada por Nissen en
Alemania en el año 1931 para tratamiento de
bronquiectasias
• 1933 Grahan y Singer realizaron la primera neumonectomia
izquierda para tratamiento de ¿carcinoma de células
escamosas ?
• 1935 Overhol realiza una neumonectomía derecha para
tratamiento de un tumor carcinoide
• Morbimortalidad peri-operatoria
– morbilidad global de un 40%
– mortalidad oscila entre un 5 y un 12%
Detección de complicaciones de las
resecciones pulmonares
Pre
quirúrgico
• Valoración
funcional
• Cesación
tabáquica
• Rehabilitación
Respiratoria
Quirúrgico
 Manejo ventilatorio
 Manejo
hemodinámico
(fluídos)
 Técnica y tiempo
quirúrgico
Post
quirúrgico
Complicaciones
 Clínicas
 Quirúrgicas
ó
 Precoz
 Tardías
ó
 Respiratoria
 Cardíaca
Pre quirúrgico
• Pruebas rutinarias de función pulmonar
– EAB
– Espirometria
– DLCO y volumen pulmonares
• Pruebas de función pulmonar selectivas
– Gammagrafía perfusión Tc 99
– Estudio de ventilación -perfusión
• Pruebas hemodinámicas
– Respuesta del sistema cardiopulmonar y el consumo de oxigeno (VO2),
durante el ejercicio
• Fibrobroncoscopia
• Cesación tabáquica
• Rehabilitación Respiratoria
– Kinesiología
Detección y manejo de
complicaciones
PreQx
QX
Postquirúrgico UCI-PISO
Seguimiento
Quirúrgico
• Estrategia ventilatoria
– Volumen corriente basal 6-9 ml/kg de peso ideal
– Disminuir Volumen corriente en relación al % de resección
pulmonar. Por ejemplo 3-4.5 ml/kg de peso ideal
– FiO2 < 60 %
– No hay recomendación sobre PEEP
• Manejo Hemodinámico
– Restricción intraoperatorias de fluidos 6 ml/kg/hs
• Técnica
– Procedimiento
– Metilprednisona 250 mg EV antes de ligar la arteria pulmonar
(Cerfolio et al. Ann Thorac Surg 2003)
¿Dónde y cuanto tiempo el Post Quirúrgico ?
• El lugar del postoperatorio de los pacientes de cirugía torácica es un
tema controvertido
• Terapia intermedia: pacientes no ventilados a los que se les realiza
toracotomía, esofagectomía, cirugía por videotoracoscopia y
esternotomia
• Terapia Intensiva: pacientes ventilados
• No hay evidencia de los días de estancia en UAD o UCI
postneumonectomia, sin complicaciones, pero la mayoría de los
trabajos aconsejan entre 24-72 horas
• Internación hospitalaria entre 7 a 10 días
Detección y manejo de
complicaciones
1° dia
PreQx
QX
Postquirúrgico UCI-PISO
14° dia
2° dia
Seguimiento
30° dia
Complicaciones
• Las complicaciones postoperatorias son
eventos frecuentes en las resecciones
pulmonares
• Se producen entre el 7 y el 49% de los casos
• Hasta 41% sufren complicaciones no fatales
Post Quirúrgico-Complicaciones
• Hemorragia
– La incidencia de sangrado significativo, tras una resección
pulmonar oscila el 3%
– El sangrado suele proceder de vasos bronquiales
mediastínicos (23%), intercostales (17%) o pulmonares
(17%)
– Alta mortalidad
– Descartar sangrado médico
– Re exploración: débito hemático agudo de 1.000 ml por
los drenajes, o > 200 ml/h durante 4-6 h
Haitcock B Complications of pulmonary resection. General thoracic surgery.7th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p.
551-9
Detección y manejo de
complicaciones
Hemorragia
PreQx
QX
Postquirúrgico UCI-PISO
Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca
Seguimiento
Post Quirúrgico-Complicaciones
Cardiológicas
Arritmias (17% Lobectomías-31% Neumonectomías)
Mayor frecuencia supraventriculares (FA) durante el 2º y 3º día post-quirúrgico
• Causas
– Trastornos electrolíticos
- Aumento de postcarga del VD
– Hipoxemia
- Aumento auricular
– Isquemia
- Movimiento del mediastino
• Factores de riesgo
– Edad, antecedentes de enfermedad cardíaca, radioterapia, tiempo de cirugía
• Terapéutica (profilaxis controvertida)
– Control de FC BB-BCC cardioversión eléctrica o farmacológica
– La mayoría son auto limitadas
Post Quirúrgico-Complicaciones
Cardiológicas
• Insuficiencia cardiaca derecha en el postquirúrgico
– Aumento de la postcarga del VD (resección del árbol vascular)
– Disminución de la contractilidad (PEEP isquemia miocárdica)
Tratamiento Monitoreo hemodinámico, dobutamina y diuréticos
• Herniación Cardiaca
– Poco frecuente pero alta mortalidad (50%)
– Estrangulamiento del corazón por la apertura pericárdica al
disecar el hilio pulmonar; hay descenso de presión en el
espacio post-neumonectomia y aumenta la presión en el lado
no intervenido
Terapéutica. Posicionamiento y ventilación protectiva
Post Quirúrgico-Complicaciones
Cardiológicas
• Infarto Agudo de Miocardio
– Mayor incidencia y severidad durante los primeros 5 días
(prevalencia 48-72 horas postoperatorias )
– Incidencia entre 1,5-5%,
– Tratamiento : similar al IAM en general (mortalidad 17-41% )
• Shunt derecha-izquierda
– 20% de la población adulta presenta foramen oval permeable
– Aumentos de la postcarga del corazón derecho tras
neumonectomías pueden favorecer la reapertura del foramen
– La presencia de disnea postoperatoria e hipoxemia de origen
inexplicable que no corrige con oxígeno, sirva para establecer la
sospecha clínica
Detección y manejo de
complicaciones
Hemorragia
PreQx
QX
Postquirúrgico UCI-PISO
Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca
Seguimiento
Detección y manejo de
complicaciones
PreQx
QX
Postquirúrgico UCI-PISO
Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca
Seguimiento
Post Quirúrgico-Complicaciones
neurológicas intratorácicas
• Lesión del nervio recurrente
– Ocurren durante una disección hiliar izquierda o una linfadenectomía
– Factores de riesgo : radioterapia preoperatoria, neumonectomía
izquierda y pericardiotomía.
– Mecanismos de lesión :
• calor, sección y desvascularización por tracción
– Clínica : disfonía, tos, bronco aspiración, disfagia
• Lesión del nervio frénico
– Mecanismos de lesión:
•
•
•
•
Estiramiento
Aplastamiento
Corte transversal
Daño térmico
– Clínica : parálisis unilateral del diafragma
– Diagnóstico radiológico y tto conservador
Detección y manejo de
complicaciones
Hemorragia
PreQx
QX
Postquirúrgico UCI-PISO
Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca
Lesión
nervio
recurrente
y frénico
Seguimiento
Post Quirúrgico-Complicaciones
Respiratorias
• Edema pulmonar Postneumonectomia
(actualmente SDRA postneumonectomia)
• Epidemiología ocurre entre 3-7%
• Mortalidad entre 20-100%
• Presentación entre las 48 a 72 hs
Post Quirúrgico-Complicaciones
Respiratorias
• Edema pulmonar Postneumonectomia
(actualmente SDRA postneumonectomia)
• Tratamiento
– Prevención: adecuada selección del paciente para la cirugía, cauto en la administración
de fluidos perioperatorio, y evitar la injuria pulmonar secundaria
– Implantada: Ventilación mecánica protectiva
• Volumen corriente bajos
• Nivel adecuado de PEEP
– Medidas generales: Técnica quirúrgica, perfusión adecuada, otros (oxido nitroso,
corticoides)
JAMA. 2012;307(23):2526-2533.
Clasificación
Se elimina el concepto de Injuria Pulmonar
Aguda (A.L.I. “Acute Lung Injury”), que hasta
entonces incluía los pacientes que
presentaban una relación entre la PaO2 y la
FIO2 (P/F) de 200 a 300.
Se establecen tres categorías de distress:
Leve P/F de 200-300
Moderado P/F entre 100 y 200
Severo P/F < a 100
Intercambio gaseoso
• Se considera el valor basal de P/F,
sometido a una PEEP ≥ a 5cm de agua
• Independiente del porcentaje de O2 de la
mezcla inspirada.
• Obtenido al ingreso del paciente
Incremento de la Intensidad de intervenciones
Nueva Definición de SDRA
ECMO
HFO
ino
Bloqueantes
Neuromusc
Prono
Bajos a moderados valores de PEEP
VNI
Altos Valores de PEEP
Ventilación con bajos VT
Incremento de la gravedad del SDRA
SDRA Leve
300
SDRA Moderado
250
JAMA. 2012;307(23):2526-2533
200
PAFI
150
SDRA Severo
100
50
Ensayos Clinicos Controlados
La disminución del Vt y Presión plateau
¿Genera des reclutamiento?
75
70
65
Mortality (%)
60
Stewart
55
Brochard
50
Brower
45
ARDSnet
40
Amato
35
30
20
25
30
Plateau pressure (cmH2O)
35
40
Ensayos Clinicos Controlados
ARDS
Bajo VT
Alta PEEP
Amato MB
y col.
Bajo VT
ARDS
Network
Resultado Positivo
Brochard L
y col.
Brower RG
y col.
Resultado Negativo
Stewart TE
y col.
Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld
D, Thompson BT
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou
Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE;
No hubo diferencia en la mortalidad a los 28 días 31,2%
grupo control vs 27,8% en el experimental
(RR 1,12; IC 95%: 0,90-1,40; P = 0,31)
Significativo
Días libres de ventilación mecánica (7 contra 3; P = 0,04)
sin fallo de órganos (6 contra 2; P = 0,04) en el grupo
experimental.
La incidencia de neumotórax fue semejante en ambos
grupos.
Tampoco hubo diferencias en los fracasos de destete
Post Quirúrgico-Complicaciones
Respiratorias
• Fístula broncopleural
– La cirugía del cáncer de pulmón ha
remplazado a la de las infecciones
– incidencia disminuida en los últimos años,
oscila 1,5-11%, con una tasa de mortalidad
del 25-71,2%
– Sirbu et al publican una incidencia de FBP
del 4,4% en 490 ptes
• 54,6% tras neumonectomía
• 40,9% tras lobectomía
• 4,5% tras broncoplastia
• la mortalidad del 27,2%
– Manejo: La pequeñas < 3 mm expectantes,
mayores evaluar cirugía o broncoscopio
Post Quirúrgico-Complicaciones
Respiratorias
Infecciones
• Neumonías
– Mayor tendencia y la mitad de las muertes post-cirugia
torácica son atribuibles a fallo respiratorio por neumonia
– El indice NNIS (National Nosocomial infection
Surveillance) es un buen predictor
– La profilaxis es opcional y el nivel de evidencia que la
sustenta es recomendación grado B, nivel de evidencia III
administración del antibiótico durante la inducción anestésica y si se prolonga a
las 3 hs
• antibióticos en el postoperatorio representa un área mas
controvertida
• Empiema
– La infección posquirúrgica del espacio pleural es la 2ª
causa de empiema pleural
– 2-12% en neumonectomía
– 1-3% en lobectomía
•
•
•
•
Estudio multicentrico
508 pacientes
76 desarrollaron neumonia
Mortalidad 56%
– Adecuado 29%
– No adecuado 63%
• Retraso 58%
• Inadecuado 75%
Post Quirúrgico-Complicaciones
Respiratorias
• Tromboembolismo pulmonar
– Elevada mortalidad (25%) y difícil diagnóstico
– Incidencia 17% de TVP , 5% TEP
– Origen de TVP ; MMII y muñón de la arteria pulmonar
• Atelectasia
– Alta prevalencia por resección del tejido pulmonar, disminución
de la distensibilidad toracopulmonar, disfunción diafragmática
– Favorecen el desarrollo de neumonía
Post Quirúrgico-Complicaciones
Respiratorias
• Enfisema subcutáneo
– Es frecuente y habitual en postquirúrgico
– Importante evaluar la causa cuando es brusco y repentino (descartar
dehiscencia del muñón)
• Dehiscencia precoz del muñón bronquial
– Fístula broncopleural precoz, dentro de las primeras 48 h del
postoperatorio (problema técnico en el cierre del muñón)
• Cámara pleural residual
– 20% de las resecciones presentan espacio pleural residual
– Misthos et al observaron una incidencia de cámara pleural
postoperatoria del 9%. relacionado a:
• Lobectomías superiores
• Bi-lobectomías
• Resecciones del lado derecho e intervenciones por enfermedad maligna
SDRA
Fuga aérea
Enfisema
Dehiscencia
del muñón
Hemorragia
PreQx
QX
Detección y
manejo de
complicaciones
Postquirúrgico UCI-PISO
Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca
Lesión
nervio
recurrente
y frénico
Seguimiento
Post Quirúrgico-Complicaciones
Respiratorias
• Torsión y gangrena lobular
– Complicación infrecuente, incidencia del 0,2% tras una
lobectomía
– Luego de cirugía de resección pulmonar, se produce la
rotación de 180º de un lóbulo sobre su eje broncovascular
• Quilotórax
– La lesión del conducto torácico es poco frecuente (1%)
– Se presenta como un derrame «lechoso», rico en
triglicéridos (> 110 mg/dl) y escaso contenido en colesterol
– Tratamiento conservador durante 7-14 días (control estado
nutricional) y luego evaluar tratamiento quirúrgico
SDRA
Fuga aérea
Enfisema
Dehiscencia
del muñón
Quilotorax
Fistulas
Empiema
Hemorragia
PreQx
QX
Postquirúrgico UCI-PISO
Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca
Lesión
nervio
recurrente
y frénico
Seguimiento
Detección y
manejo de
complicaciones
Post Quirúrgico-Complicaciones
Respiratorias
Síndrome post neumonectomia
– Complicación tardía, poco frecuente,
predominio de hemitórax derecho
– Se debe a excesivo desplazamiento y
rotación del mediastino en el
hemitórax vacío produciendo
obstrucción bronquial proximal y
atrapamiento aéreo
– Clínicamente el paciente presenta,,
disnea, estridor e infecciones
pulmonares a repetición (meses o
años después de una
neumonectomía)
– Tratamiento quirúrgico con
cardiorrafia
Post Quirúrgico-Complicaciones
Respiratorias
Fuga aérea prolongada
• un 70% de los pacientes en el momento del cierre de la toracotomía
• fuga aérea prolongada es aquella por más de 5 días
• La incidencia el 28 y el 60%
– 1º día postoperatorio es del 26-48%
– 2º dia 22-24%
– A partir del 4º el 8%
• Factor de riesgo EPOC, uso de corticoides
• Manejo de la fuga
– La observación extra hospitalaria es adecuada con un neumotórax pequeño, estable
y asintomático
– Alta con una válvula de Heimlich u otro sistema de drenaje pleural portátil, con
control semanal
– Cobertura antibiótica puede ser adecuada en un portador de una válvula de
Heimlich, especialmente si existe cavidad pleural residual
– En pacientes con fuga aérea prolongada que persiste durante varias semanas, es
adecuado intentar la pleurodesis con agentes químicos o sangre autóloga y si no
responde está indicada, la reintervención
Post Quirúrgico-Complicaciones
Respiratorias
• Fístula esófago-pleural
– infrecuente (< 1%)
Generalmente del lado
derecho, cerca de la carina
– Secundaria a resección de
una neoplasia infiltrante o
de un proceso pulmonar
inflamatorio que lesione el
esófago.
– Complicaciones: empiema,
mediastinitis
– Morbimortalidad elevada.
– Resolución quirúrgica
SDRA
Fuga aérea
Enfisema
Dehiscencia
del muñón
Quilotorax
Fistula
broncopleural
Empiema
Fuga prolongada
Empiema crónico
Sind Neumonectomia
Fistula traqueoesofágica
Hemorragia
PreQx
QX
Postquirúrgico UCI-PISO
Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca
Lesión
nervio
recurrente
y frénico
Seguimiento
Alejandro
ABT
Muchas Gracias