Transcript SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
Lesión Pulmonar Aguda/Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
José Manuel Añón Elizalde Servicio de Medicina Intensiva Hospital Virgen de la Luz
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967;2:319-23
DEFINICIÓN
Lesión pulmonar
• PaO 2 /FiO Rx tórax
aguda
• Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo 2 < 300 • Infiltrados bilaterales en • PCP < 18 mm Hg o ausencia de aumento de presión en AI.
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
Los mismos criterios a excepción de PaO < 200 2 /FiO 2
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232
DEFINICIÓN
American-European Consensus Conference (1994) Sensibilidad: 75% Especificidad: 84% Más exacta en el SDRA de origen extrapulmonar S: 84% vs 61% (p=0,009) E: 78% vs 69% (p=0,25)
CAUSAS DE LPA/SDRA
INCIDENCIA LPA/SDRA
Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, Fitzgerald RD, Koc D, Schneider B, et al. The acute respiratory distress syndrome:definitions, severity and clinical outcome. An analysis of 101 clinical investigations. Intensive Care Med. 1996;22:519-29.
N=3.264 Pacientes. Mortalidad: 53±22%
MORTALIDAD LPA/SDRA
FISIOPATOLOGÍA Lesión 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Daño epitelial y endotelial Activación de células inflamatorias Balance entre citokinas pro y anti inflamatorias Necrosis y apoptosis celular Estrés mecánico en relación con V.M.
Factores genéticos (mayor susceptibilidad ante f. riesgo)
FISIOPATOLOGÍA Reparación Líquido rico en proteínas Repoblación del epitelio bronquial Proliferación y diferenciación de células tipo II
•KGF
Célula tipo I
•HGF
Neutrófilo Endocitosis de proteínas Difusión de proteínas Apoptosis de neutrófilos Macrófago Alveolar Fagocitosis de neutróficos tras apoptosis Macrófago alveolar Progresiva resolución de la fibrosis Fagocitosis de proteínas
•TGF- •b-FCF •IGF •PDGF
Fibronectina Células tipo II Miofibroblasto Na + /K + ATPasa K + Na + Na+ CENa Cl Reabsorción de líquido alveolar y proteínas Agua Acuaporinas Colágeno tipo I y III Fibroblasto
•Señales
inhibitorias
•PGE2 •COX-2
FISIOPATOLOGIA
• Anomalías del intercambio gaseoso
(shunt)
• Hipertensión Pulmonar • Disminución de la Compliance
Pulmonar
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
Concepto matemático de shunt
Qs/Qt= CcO 2 -CaO 2 /CcO 2 -CvO 2
Estrategias terapéuticas
• Ventilación mecánica • Estrategias coadyuvantes a la
ventilación mecánica
• Tratamiento farmacológico
1.- Ventilación mecánica
1970 – 80
OBJETIVOS Normal PaO
2
y PaCO
2
arteriales ( V
T
)
Elevada FiO2 PEEP Elevado volumen Elevada presión Barotrauma por elevadas presiones E. secundarios Det. hemodinámico por PEEP Lesión por elevada FiO 2 E. secundarios
1.- Ventilación mecánica
SDRA: Lesión heterogénea
Modelo pulmonar de tres zonas
(G atin o n i e t al J T h o r ac I m ag in g 1 9 8 6 )
SANO ENFERMO RECLUTABLE
Apariencia de enfermedad difusa en radiología convencional
1.- Ventilación mecánica
• “Baby lung” (Gattinoni et al 1987) • Volutrauma (Dreyfuss et al 1988)
Sobredistensión (volutrauma) Daño producido por ventilación mecánica (VILI) Liberación de mediadores inflamatorios, activación celular, etc Apertura y cierre cíclicos (atelectrauma) S.D.R.A
S.D.M.O
Estrategias de ventilación protectora
Prevención de daño pulmonar por sobredistensión
Stewart et al (1998) Brochard et al (1998) Brower et al (1999) ARDS Network (2000) Nº pacientes 120 116 52 861 Vol tidal/kg peso Mortalidad (%) Tradicional/ Protección Tradicional/ Protección 12,2/8,1 11,3/7,1 38/47 10,2/7,3 11,8/6,2 40/31
Estrategias de ventilación protectora
Prevención de daño pulmonar por sobredistensión N. 861 pacientes • Estrategia
tradicional.
-V T inicial: 12 ml/kg peso teórico (~9,9 ml/kg medido) -
Reducción de 1 ml/kg si P plat > 50 cm H 2 O
• Estrategia
protección
–V T a las 4 hs de random: 6 ml/kg peso teórico (~5,2 ml/kg medido) -
Reducción de 1 ml/kg si P plat > 30 cm H 2 O FR: 6-35 rpm para mantener pH:7,3-7,45 Objetivo: PaO 2 55-60 mm Hg o SaO 2 88%-95%
ARDS Network. N Engl J Med 2000
Vt
Inicial: ajustar hasta 6 ml/kg Si Ppl >30 Vt: 5 o 4 ml/kg Si Ppl < 25 y Vt < 6 ml/kg aumentar Vt 1 ml/kg
Fr
Ajustar para mantener Vm. No > 35 rpm.
OBJETIVO: Mantener oxigenación: PaO 2 : 55-80 mmHg. SaO 2 88%-95%
FiO2: 0,3-0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 16-18 18
Acidosis
pH < 7,3 aumentar Fr No > 35 rpm. Si persiste considerar bicarbonato
Modalidad
A/C.
Relación:
1:1-1:3
Acute Respiratory Distress Syndrome Network
Estrategias de ventilación protectora
Prevención de daño pulmonar por atelectrauma N Engl J Med 1998;338:347-354.
Estrategias de ventilación protectora Prevención de VILI por atelectasia al final de la espiración N. 53 pacientes
Ventilación convencional:
• PEEP óptima.
• V T : 12 ml/kg • CO 2 (35-38 mm Hg)
V T: 760 ml PEEP: 7 P plateau 44
Estrategia de protección:
• PEEP>P FLEX V T <6 ml/kg.
• Presiones < 20 cm H 2 O por encima de PEEP. • Hipercapnia permisiva • Presión limitada
V T: 360 ml PEEP: 16 P plateau 32
Amato et al. N Engl J Med 1998;338:347-354
.
Estrategias de ventilación protectora
Prevención de daño pulmonar por atelectrauma
Estrategia de ventilación protectora
1. V T corriente bajo 2. Presión plateau < 30 cm H 2 0 Disminución mortalidad ¿Nivel de PEEP?
¿Nivel de PEEP óptimo?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Ventajas de la PEEP alta frente a niveles de PEEP convencionales?
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial.
JAMA 2008;299:637-645 .
Sin diferencias significativas en mortalidad hospitalaria, en UCI o durante VM. Sin diferencias en barotrauma Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a hipoxemia refractaria y necesidad de recurrir a tratamientos de rescate.
Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial.
JAMA 2008;299:646-655
Sin diferencias significativas en mortalidad. Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a días libres de VM y fracaso de órganos.
ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach (O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe, Established ARDS: A Global Randomized Controlled Trial Obj:
Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento y una estrategia de PEEP decreciente junto con volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA conduce a una menor mortalidad que el protocolo del ARDSnet. Estudio multicéntrico internacional del que todavía no se conocen resultados
2.- Tratamiento coadyuvante a la VM
POSICIÓN PRONA
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.
•Posición prona •La primera comunicación del beneficio sobre la oxigenación de la posición prona en pacientes con Insuf. Respiratoria aguda 1976 y 1977*. •Desde entonces, amplia documentación de su beneficio en el SDRA •Grado de mejoría variable •Respuesta sugerida en diferentes estudios 50-70%.
*Douglas WW. Am Rev Respir Dis 1977. Phiel MA. Crit Care Med 1976
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.
• Mecanismos de mejoría en oxigenación a. Aumento de la CRF, diferencia en el movimiento diafragmático, redistribución de la perfusión a áreas mejor ventiladas (disminución del shunt), mejoría en el G.C, mejoría en aclaramiento de secreciones, etc.
b. Otros estudios: papel del de segmentos pulmonares
corazón
en la compresión
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.
• • • Mecanismos propuestos de mejoría en la oxigenación Albert et al AJRCCM (2000); en sujetos normales en supino el corazón puede ejercer una compresión entre el 16% al 42% del pulmón, mientras solo el 1% al 4% es comprimido en posición prona. Malbouisson et al AJRCCM (2000); sanos.
en pacientes con SDRA el corazón es más grande y más pesado y capaz de producir mayor compresión que en sujetos
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.
Posición prona
•Múltiples estudios se han llevado a cabo •Rápida mejoría en la oxigenación (PaO 2 /FiO 2 ) en 11 estudios. •Otros categorizaron los pacientes como respondedores o no respondedores (criterios más rigurosos). Analizados colectivamente al menos 460 de 613 pacientes (75%) tenían alguna mejoría en la oxigenación con PPV
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.
Posición prona Autor
Gattinoni (N Engl J Med 2001) Guerin (JAMA 2004)
N enfermos
304 791
Duración prono
> 6 hs/día > 8 hs/día
Prospect/ Aleat
Si/Si Si/Si
Desenlace Resultado
Muerte 10 días, al alta de UCI o a los 60 días Muerte a los 28 días, 90 días, duración de VM, incidencia de NAV, oxigenación Sin diferencias en mortalidad Sin diferencias en mortalidad.
N: 136 pacientes (60 supino, 76 prono) Mortalidad en UCI: 58% en pacientes ventilados en supino y 43% en pacientes ventilados en prono (p = 0.12).
Analisis multivariante: SAPS II a la inclusión (OR, 1.07; p < 0.001), días transcurridos entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR, 2.83; p < 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53; p = 0.03) Mancebo J, Fernandez R, Blanch L et al. A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome 2006; 173: 1233-9
N: 40 patients (19 supine, 21 prone) PaO2/FiO2 tended to be higher in prone than in supine patients after 6 hours (202 ± 78 vs. 165 ± 70 mmHg,p .16); this difference reached statistical significance on day 3 (234 ± 85 vs. 159 ± 78, p .009). Prone-related side effects were minimal and reversible. 60 day survival reached the targeted 15% absolute increase the small sample. in prone patients (62% vs. 47%) but failed to reach significance due to
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
•OXIDO NÍTRICO
Factor derivado del endotelio con efecto relajante de la musculatura vascular y acción vasodilatadora a nivel local.
Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada SA. Nature 1987.
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
OXIDO NÍTRICO INHALADO
Vasodilatación en unidades pulmonares sin producir hipotensión sistémica Derivación del flujo sanguíneo de zonas no ventiladas a zonas ventiladas Mejoría de V/Q Reducción de PAP
Frostell CG, Blomqvist H, Hedenstierna G et al. Anesthesiology 1993.
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
•OXIDO NÍTRICO
Primer estudio donde se objetivó el beneficio del NO sobre la oxigenación en el SDRA utilizando dos fracciones de NO inhalado: 18 y 36 ppm sin encontrar diferencias entre ambas dosis.
Rossaint R et al. N Engl J Med 1993
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Estudios Criterios Troncy et al Dellinger et al (Multicéntrico) Lundin et al (Multicéntrico) Payen et al (Multicéntrico) Taylor RW (Multicentrico) JAMA 2004 SDRA, ALI SDRA en 72 horas SDRA precoz SDRA en 72 horas SDRA 72 horas n 30 177 180 203 385 Dosis (ppm) 0,5-40 1,25-5 20-40 80 La dosis menor efectiva 10 5 Objetivo Eficacia en resultado. Morbilidad Seguridad E.fisiológicos Revertir ALI Retirada VM al día 28 Días vivos y desconectado s. Mortalidad Respon- dedores 80% 60% 67% 60% Eficacia Vivos y desconecta dos de VM (NS) Sin diferencias en mortalidad o días de VM. Sin diferencias entre NO (61%) y control (54%) Sin diferencias Sin diferencias en mortalidad ni en otros objetivos
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
•SURFACTANTE
•Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y proteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función es disminuir la tensión superficial y evitar el colapso alveolar.
3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SURFACTANTE Autor
García de Lorenzo A, Añón JM, Gómez V et al (Med Intensiva 1996) Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK et al (N Engl J Med 1996) Spragg RG, Lewis JF, Walmrath HD et al (N Engl J Med 2004)
N enfermos
10 725 448 Porcino Sintetico Recombinante Si/No Si/Si Si/Si
Desenlace Resultado
Dosis respuesta Oxigenación, duración VM, estanciaUCI, mortalidad a los 30 días Oxigenación, VM, mortalidad a los 28 días Sin resultados en conseguir dosis minima eficaz Sin diferencias Sin diferencias
6 RCT incluidos: O. principal: Mortalidad 28-30 días: Sin diferencias O. secundarios: Mejoría en oxigenación: Sin diferencias significativas. Duración de VM y días libres de ella: No pudo someterse a análisis Critical Care 2006, 10:R41 (doi:10.1186/cc4851)
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• N-acetylcisteina et al. Chest 1997) . RCT. Sin beneficios a altas dosis (Jepsen S et al. Crit Care Med 1992). RCT a dosis moderadas: aceleró la recuperación de LPA. No diferencias en mortalidad (Bernard GR • Prostaglandinas (PGE 1 ): sin beneficios RCT. (Bone et al. Chest 1989) • Ketoconazol: 2002) no beneficios RCT. (The ARDS Network . JAMA • Pentoxifilina: sin beneficios. Montravers P et al. Chest 1993.
• Ibuprofen. No beneficios. Bernard et al N Engl J Med 1997 • Ventilación líquida (Perfluorocarbono). mortalidad o días de VM. Sin diferencias en
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Corticoides
•Fase tardía Hooper RG & Kearl RA. Chest 1990.
Meduri GU et al. Chest 1991.
Meduri GU et al. Chest 1994.(n: 25 pac. Supervivencia: 86% respond vs 25% No respond) Kollef & Schuster. N Engl J Med 1995 Meduri GU. JAMA 1998. Estudio con limitaciones. Resultados no concluyentes.
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
Steinberg KP, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2006;354:1671-84 N: 180 pacientes aleatorizados N: 91 placebo N: 89 Metil prednisolona Seguimiento a 180 días
No beneficios en supervivencia hospitalaria El inicio de corticoides dos o más semanas tras el comienzo del SDRA se asoció con una mayor mortalidad a los 60 y 180 días que en el grupo de placebo.
Corticoides: Mejoría en situación hemodinámica Menor tiempo VM, menos estancia en UCI y menos días en shock durante los primeros 28 días.
Conclusiones: Los resultados no apoyan el uso de metilprednisolona en el SDRA refractario Steinberg KP, et al. N Engl J Med 2006;354:1671-84
CONCLUSIONES
• La ventilación mecánica continúa siendo hoy día la base de la terapéutica del SDRA. Estrategia de protección (Grado de Recomendación A).
• El tratamiento farmacológico con antioxidantes, pentoxifilina, prostaciclina, AINEs y ketoconazol no pueden ser recomendados.
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
CONCLUSIONES
• Óxido nítrico (Grado A) (Grado A), y posición prona no recomendados para su uso de rutina.
• Terapia con corticoides en fase tardía del SDRA no recomendada (Grado A).
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo