Transcript SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO

Ventilación Mecánica en la LPA/SDRA
José Manuel Añón Elizalde
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen de la Luz
II Foro Regional de
Médicos Residentes
de Medicina
Intensiva de CLM
Laennec. Tratado de Enfermedades del Tórax. 1821
Doble
neumonía
Corea:
Pulmón
de shock
II Guerra Mundial:
Pulmón Húmedo
Pulmón
Nang
Pulmón Da
Da Nang
I Guerra Mundial: Colapso
pulmonar postraumático
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine
BE. Acute respiratory distress in adults.
Lancet 1967;2:319-23
ÍNDICE
DE PULMONAR
LESIÓN PULMONAR
ÍNDICE DE
LESIÓN
.
Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult
respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138:720-3
DEFINICIÓN




Lesión pulmonar
aguda
Insuficiencia
Respiratoria de
comienzo agudo
PaO2/FiO2 < 300
Infiltrados bilaterales
en Rx tórax
PCP < 18 mm Hg o
ausencia de aumento
de presión en AI.
Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo
Los mismos criterios
a excepción de
PaO2/FiO2 < 200
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med
1994;20:225-232
DEFINICIÓN
American-European Consensus Conference (1994)
Sensibilidad: 75%
Especificidad: 84%
Más exacta en el SDRA de origen
extrapulmonar
S: 84% vs 61% (p=0,009)
E: 78% vs 69% (p=0,25)
FISIOPATOLOGÍA
Lesión
1.
Daño epitelial
y endotelial
2.
Activación de
células
inflamatorias
3.
Balance entre
citokinas pro y
antiinflamatorias
4.
Necrosis y
apoptosis
celular
5.
Estrés
mecánico en
relación con
V.M.
6.
Factores
genéticos
(mayor
susceptibilidad
ante f. riesgo)
FISIOPATOLOGIA
 Anomalías del intercambio gaseoso
(shunt)
 Hipertensión Pulmonar
 Disminución de la Compliance Pulmonar
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
Concepto matemático de shunt
Qs/Qt= CcO2-CaO2/CcO2-CvO2
Estrategias terapéuticas
 Ventilación mecánica
 Estrategias coadyuvantes a la
ventilación mecánica
 Tratamiento farmacológico
Ventilación mecánica
Años 70
Pulmones con SDRA: rígidos y difusamente enfermos
Primeros intentos para optimizar el tratamiento del SDRA se
centran en oxigenación y ventilación mediante elevados
volúmenes y presiones. Maniobra clave para mejorar
oxigenación: PEEP
Ventilación mecánica
Años 70
Falke KJ, et al. J Clin Invest 1972: el incremento de la PEEP
(0-15 cm H2O) de forma escalonada produce aumentos en la
PaO2
Suter PM et al. N Engl J Med 1975: concepto de “PEEP óptima”
(con la que se consigue el mejor DO2)
Kirby RR et al. Chest 1975: “super-PEEP” (presión con la que
se produce una reducción máxima del shunt)
Lemaire F et al. Ann Anesthesiol Fr 1981: “PEEP- mínima”
para mantener el pulmón abierto
Ventilación mecánica
Años 70
OBJETIVOS
Normal PaO2
y
PaCO2 arteriales ( VT )
Elevada FiO2
Elevado volumen
PEEP
Elevada presión
Barotrauma por elevadas presiones
E. secundarios
Det. hemodinámico por PEEP
Lesión por elevada FiO2
E. secundarios
Ventilación mecánica
Años 80
Apariencia de enfermedad difusa en radiología
convencional
Gattinoni L, 1986: Lesión heterogénea o
parcheada en TAC
•Tejido: Normalmente aireado,
pobremente aireado, no aireado y
sobredistendido
•Tejido normalmente aireado al
final de la espiración: 200-500 gr
“Baby Lung”
Ventilación mecánica
Años 80-90
•
“Baby lung” (Gattinoni L, Pesenti A,
1987).
•
Volutrauma “straining of the baby lung”
(Dreyfuss et al 1988).
“Sponge lung”
(Bone, 1993).
Ventilación mecánica
Años 90-00
Daño producido por ventilación
mecánica (VILI)
Sobredistensión
(volutrauma)
Liberación de
mediadores
inflamatorios,
activación celular, etc
Apertura y cierre
cíclicos
(atelectrauma)
S.D.R.A
S.D.M.O
BIOTRAUMA
volutrauma
atelectrauma
Ventilación mecánica
Años 90-00
Stress/Strain, Marini,
Gattinoni, 2004
Sobredistensión
Cierre y apertura
cíclicos
LPA/SDRA
SDMO
Estrategias de ventilación protectora
Estrategias de Ventilación protectora.
Prevención de daño pulmonar por sobredistensión
Nº
pacientes
Vol tidal/kg peso Mortalidad (%)
Stewart et
al (1998)
120
Tradicional/
Protección
12,2/8,1
Brochard et
al (1998)
116
11,3/7,1
38/47
Brower et al
(1999)
52
10,2/7,3
46/50
861
11,8/6,2
40/31
ARDS
Network
(2000)
Tradicional/
Protección
47/50
Estrategias de Ventilación protectora.
Prevención de daño pulmonar por sobredistensión
N. 861 pacientes
•
•
Estrategia tradicional.
-VT inicial: 12 ml/kg peso teórico
(~9,9 ml/kg medido)
-Reducción de 1 ml/kg si P
plat > 50 cm H2O
• Estrategia protección
• –VT a las 4 hs de random: 6
ml/kg peso teórico (~5,2
ml/kg medido)
-Reducción de 1 ml/kg
si
P plat > 30 cm H2O
FR: 6-35 rpm para mantener pH:7,3-7,45
Objetivo: PaO2 55-60 mm Hg o SaO2 88%-95%
ARDS Network. N Engl J Med 2000
Vt
Inicial: ajustar hasta 6 ml/kg
Fr
Ajustar para mantener Vm. No >
35 rpm.
Si Ppl < 25
y Vt < 6
ml/kg
aumentar
Vt 1 ml/kg
Si Ppl >30
Vt: 5 o 4
ml/kg
OBJETIVO
Mantener oxigenación: PaO2: 55-80 mmHg. SaO2 88%-95%
FiO2: 0,3-0,4 0,4
0,5
PEEP
8-10 10
5
8
Acidosis
0,6
pH < 7,3 aumentar Fr No > 35
rpm. Si persiste considerar
bicarbonato
0,7
10-14
0,8
14
0,9
16-18
1
18
Modalidad
A/C.
Relación: 1:1-1:3
ARDS Network. N Engl J Med 2000
Estrategias de ventilación protectora
Prevención de daño pulmonar por atelectrauma
N Engl J Med 1998;338:347-354.
Estrategias de ventilación protectora
Prevención de daño pulmonar por atelectrauma
N. 53 pacientes
Ventilación convencional
(n=24):
 PEEP óptima.
 VT: 12 ml/kg
 CO2 (35-38 mm Hg)
VT: 760 ml PEEP: 7 Pplateau 44
Estrategia de protección
(n=29):
 PEEP>PFLEXVT<6 ml/kg.
 Presiones < 20 cm H2O por
encima de PEEP.
 Hipercapnia permisiva
 Presión limitada
VT: 360 ml PEEP: 16 Pplateau 32
Amato et al. N Engl J Med 1998;338:347-354.
Estrategias de ventilación protectora
Prevención de daño pulmonar por atelectrauma
Estrategia de ventilación protectora
1. VT bajo ≤ 6 ml/kg peso teórico
2. Presión plateau < 30 cm H20
Disminución
mortalidad
¿Nivel de
PEEP?
Ventilación mecánica
00-10
/
Estrategias para identificar la mejor
PEEP en la LPA/SDRA
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la
LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de
PEEP en la LPA/SDRA?
¿Ventajas de la PEEP alta frente a
niveles de PEEP convencionales?
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Strategy
Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High
Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and
Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized
Controlled Trial. JAMA 2008;299:637-645.
Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory
Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute
Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial.
JAMA 2008;299:646-655
Sin diferencias significativas en
mortalidad hospitalaria, en UCI o
durante VM.
Sin diferencias en barotrauma
Diferencias significativas a favor del
grupo de PEEP elevada en cuanto a
hipoxemia refractaria y necesidad de
recurrir a tratamientos de rescate.
Meade MO et al. JAMA 2008;299:637-645
Sin diferencias significativas en
mortalidad.
Diferencias significativas a favor del
grupo de PEEP elevada en cuanto a
días libres de VM y fracaso de
órganos.
Mercat, A. et al. JAMA 2008;299:646-655.
ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach
(O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe,
Established ARDS: A Global Randomized Controlled
Trial
Obj: Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento
y una estrategia de PEEP decreciente junto con
volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA
conduce a una menor mortalidad que el protocolo del
ARDSnet.
Estudio multicéntrico internacional del
que todavía no se conocen resultados
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Ventilación de alta frecuencia
High-frequency jet ventilation (HFJV)
•Uno de los diferentes modos de HFV y que aparentemente
parecen atractivos para su uso en LPA y SDRA por utilizar bajos VT
con elevadas frecuencias consiguiendo adecuado reclutamiento
alveolar evitando daño por sobredistensión.
•RCT. N: 309 pacientes: 157: VCV; 152 HFJV: La HFJV es segura
pero no ofrece ventajas con respecto a la ventilación convencional.
Carlon GC, et al. Chest 1983.
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Ventilación de alta frecuencia
High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)
Derdak S, et al. The Multicenter Oscillatory Ventilation for ARDS trial study
investigators. AJRCCM 2002;166:801-8.
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Ventilación de alta frecuencia
High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
1.
Estudio prospectivo aleatorizado en el que se compararon dos
estrategias de soporte ventilatorio parcial en el SDRA: APRV vs
SIMV.
2.
58 pacientes incluidos (estimación inicial 80. Estudio finalizado
por falta de resultados).
3.
No hubo diferencias entre grupos en: dias libres de ventilación
mecánica, estancia en UCI, mortalidad a los 28 días, mortalidad a
un año. Los cambios en PaO2/FiO2 después de la aleatorización
fueron similares en ambos grupos.
Tratamiento coadyuvante a
la VM
1. Decúbito Prono
2. Óxido Nítrico
3. Oxigenación Extracorpórea
(ECMO)
4. Extracción extracorpórea de CO2
5. Surfactante
6. Ventilación Líquida (Perfluorocarbono)
DECUBITO PRONO
•Douglas et al: 6 pacientes I.R.A: decúbito prono:
aumento PaO2 (media) 69 mm Hg (2-178 mm Hg)*.
•Desde entonces, amplia documentación de su
beneficio en el SDRA
•Grado de mejoría variable
•Respuesta sugerida en diferentes estudios 50-70%.
*Douglas WW. Am Rev Respir Dis 1977. Phiel MA. Crit Care Med 1976
Mecanismos de mejoría en oxigenación
1. Aumento de la CRF, diferencia en el movimiento
diafragmático, redistribución de la perfusión a áreas
mejor ventiladas (disminución del shunt), mejoría en
el G.C, mejoría en aclaramiento de secreciones, etc.
2. Otros estudios: papel del corazón en la compresión
de segmentos pulmonares
Mecanismos de mejoría en oxigenación
•
Albert et al AJRCCM (2000); en sujetos normales en
•
Malbouisson et al AJRCCM (2000); en pacientes con
supino el corazón puede ejercer una compresión
entre el 16% al 42% del pulmón, mientras solo el
1% al 4% es comprimido en posición prona.
SDRA el corazón es más grande y más pesado y
capaz de producir mayor compresión que en sujetos
sanos.
Cambios de la
distribución de
presión
transpulmonar y
perfusión
producidos por el
D. prono
Mejoría
oxigenación
Decúbito prono
Decúbito prono
N: 136 pacientes (60 supino, 76 prono)
Mortalidad en UCI: 58% en pacientes ventilados en supino y 43% en
pacientes ventilados en prono (p = 0.12).
Analisis multivariante: SAPS II a la inclusión (OR, 1.07; p < 0.001),
días transcurridos entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR,
2.83; p < 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53; p = 0.03)
Mancebo J, Fernandez R, Blanch L et al. A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe
Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1233-9
N: 40 patients (19 supine, 21 prone)
PaO2/FiO2 tended to be higher in prone than
in supine patients after 6 hours (202 ± 78
vs. 165 ± 70 mmHg,p .16); this difference
reached statistical significance on day 3 (234
± 85 vs. 159 ± 78, p .009). Prone-related
side effects were minimal and reversible. 60-
day survival reached the targeted 15%
absolute increase in prone patients (62% vs.
47%) but failed to reach significance due to
the small sample.
Óxido Nítrico
Factor derivado del endotelio con efecto relajante de la
musculatura vascular y acción vasodilatadora a nivel
local
Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada SA. Nature 1987.
Óxido Nítrico
OXIDO NÍTRICO INHALADO
Vasodilatación en unidades pulmonares sin
hipotensión sistémica
Derivación del flujo sanguíneo de zonas no
ventiladas a zonas ventiladas
Mejoría de V/Q
Reducción de PAP
Frostell CG, Blomqvist H, Hedenstierna G et al. Anesthesiology 1993.
Óxido Nítrico
Primer estudio donde se objetivó el beneficio del NO
sobre la oxigenación en el SDRA utilizando dos
fracciones de NO inhalado: 18 y 36 ppm sin encontrar
diferencias entre ambas dosis.
Rossaint R et al. N Engl J Med 1993
Óxido Nítrico
Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung
injury: systematic review and meta-analysis.
Neill K J Adhikari, Karen E A Burns, Jan O Friedrich, John T
Granton, Deborah J Cook, Maureen O Meade
BMJ 2007;334:779
Conclusions: Nitric oxide is associated with limited
improvement in oxygenation in patients with ALI or ARDS but
confers no mortality benefit and may cause harm. We do not
recommend its routine use in these severely ill patients.
Surfactante
•Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y
compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y proteínas
(SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función es disminuir la
tensión superficial y evitar el colapso alveolar.
Óxido Nítrico
Autor
García de Lorenzo
A, Añón JM, Gómez
V et al (Med
N
Surfactante
enfermos
10
Porcino
Prosp/
Desenlace Resultado
Rand
Sin resultados
DosisSi/No
respuesta
Intensiva 1996)
Anzueto A,
Baughman RP,
Guntupalli KK et al
725
Sintetico
Si/Si
448
Recombinante
Si/Si
(N Engl J Med 1996)
Spragg RG, Lewis
JF, Walmrath HD et
al (N Engl J Med
2004)
en conseguir
dosis minima
eficaz
Oxigenación,
duración VM, Sin diferencias
estanciaUCI,
mortalidad a
los 30 días
Oxigenación,
Sin diferencias
VM,
mortalidad a
los 28 días
6 RCT incluidos:
O. principal: Mortalidad 28-30 días: Sin diferencias
O. secundarios:
Mejoría en oxigenación: Sin diferencias
significativas.
Duración de VM y días libres de ella: No pudo
someterse a análisis
Critical Care 2006, 10:R41 (doi:10.1186/cc4851)
Conclusiones
Recomendaciones:
Ventilación Mecánica con estrategia de protección (ARDSnet).
Grado A
No Recomendadas:
Ventilación de Alta Frecuencia
APRV
Ventilación Líquida
Surfactante
ECMO
ECCO2R
Óxido Nítrico y Decúbito Prono: aunque utilizadas frecuentemente como
medidas de rescate no pueden recomendarse para su utilización
sistemática en el momento actual
¿FUTURO?
Modulación
de la
respuesta
inflamatoria
Polimorfismo
genético
¡¡Muchas gracias por
vuestra atención!!
…………………será otra historia