PEEP

Dr. S. Casado Hospital Virgen de la Salud. Toledo 2010

VENTILACION MECÁNICA.

• Tiene como instrumentos unos sistemas físicos cuyo objetivo es llevar un cierto

volumen de gas al interior de los pulmones

, para que en los

alveolos

, se produzca el

intercambio gaseoso

.

VENTILACION MECÁNICA.

• Sistema de

válvulas

cuya abertura o cierre determina el inicio o fin de las distintas fases del ciclo respiratorio.

–

INSUFLACIÓN

.

–

ESPIRACIÓN

.

• • • •

ESPIRACIÓN.

Apertura de

la valvula espiratoria

.

Contacto del gas contenido en los pulmones con la atmosfera.

Gas previamente insuflado sale

libremente

a través de: – – vía aérea del paciente.

Tubuladura espiratoria.

Vaciado pulmonar

pasivo

.

ESPIRACIÓN.

• • •

Origen flujo

durante fase espiratoria: – Retracción del pulmón y la caja torácica.

– Expelen el gas hacia el exterior.

Determinantes

flujo espiratorio: – Resistencia de la via aérea.

– Resistencia del ventilador., El flujo espiratorio declina exponencialmente.

ESPIRACIÓN ACTIVA.

•

Resistencia espiratoria.

• •

PEEP (presión positiva espiratoria final).

ESPIRACIÓN ACTIVA.

- Resistencia espiratoria : - Aplicación de una

resistencia

espiratoria.

- Finalidad

: disminuir el flujo espiratorio

.

- No impide que al final de la espiración la

presión de la vía aérea se iguale

con la presión

atmosférica

.

- Valvulas con resistencia al tracto respiratorio.

- Produce

aumento presión intratorácica media y del tiempo espiratorio

.

- Objetivo es la

prevención del colapso

de la via aérea mediante el mantenimiento de un cierta presión positiva en ella.

ESPIRACIÓN ACTIVA.

•

PEEP

(presión positiva espiratoria final): –

Presión

al final de la espiración:

> 0

.

– Utilizan o no freno espiratorio.

PEEP: INTRODUCCION.

• •

Es el nivel de presión positiva mantenido en la vía aérea al final de la espiración

.

Dos

tipos

: –

PEEP extrínseca

: proporcionada por el VM.

–

PEEP intrínseca

: secundaria a una espiración incompleta.

•

DISPOSITIVOS FÍSICOS QUE PRODUCEN PEEP.

Proporcionan resistencia a la espiración.

• Resistencias con umbral de presión/flujo.

• Amplia variedad de técnicas.

• Control de la valvula espiratoria mediante microprocesadores.

MANDOS QUE REGULAN FASE ESPIRATORIA.

•

Espiración

: – Debido principalmente a la elasticidad pulmonar.

– Tiene lugar sin presión positiva intratorácica.

•

Mandos

que regulan fase espiratoria en mayoría ventiladores mecánicos.

•

Tras vaciado

rápido pulmonar

presión > 0

.

PARÁMETROS DEL RESPIRADOR.

PARÁMETROS INICIALES DEL VM.

• • •

1. Ventilación

–

A/ Modo de ventilación .

–

B/ Volumen corriente.

–

C/ Frecuencia respiratoria.

2. Oxigenación

–

Fracción inspirada de oxigeno (FiO2).

3. Mecánica Pulmonar

–

A/ Relación de la duración entre la inspiración y la espiración (I:E).

–

B/ Flujo inspiratorio.

–

C/ Presiones respiratorias.

–

D/ Limites de las alarmas.

PARAMETROS INICIALES DEL VM.

•

Corrección hipoxemia grave

: –

FiO 2

elevada.

– Ventilación controlada con

PEEP

.

HISTORIA.

• • • • • • •

1938

. Aplicada por Barach et al para el tratamiento del EAP.

1950

. Uso de la ventilacion mecánica + PEEP con el ventilador mecanico Engström, introducido en Suecia.

1959

. Frumin correlaciono la PEEP en una cohorte de pacientes anestesiados, con un incremento en los volúmenes pulmonares y la oxigenación arterial.

1967

. Utilizada por Ashbaugh et al para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria con VM.

Finales 1970

. Se pensó que no solo mejoraba la hipoxemia, sino que también reduce la incidencia de SDRA (profilácticamente).

1987

. Introducción de imágenes con TC por Gattinioni .

Concepto de pulmon infantil (baby lung concept) dio una mejor compresión de la fisiopatología del SDRA y la racionalidad del uso de la PEEP.

PEEP: INTRODUCCION.

• Utilizada en pacientes con: – Intubación endotraqueal.

– Mascarilla facial.

CPAP.

• • “Continuous Positive Airway Pressure” Utilizada con un sistema que mantiene estable y positiva la vía aérea durante la

respiración espontánea

.

EFECTOS DE LA PEEP.

•

Efectos pulmonares

.

•

Efectos no respiratorios

.

– – Cardiovasculares.

Transporte de oxígeno.

– – Renales.

SNC.

EFECTOS PULMONARES.

• Medio básico

de mejora de la oxigenación

en pacientes con lesión parenquimatos pulmonar.

•

Mecanismos

: – Reclutamiento alveolos no ventilados.

– –

Aumento de la capacidad residual funcional

(CRF).

Aumenta la compliance pulmonar.

– Disminuye el shunt (mantiene volumen de gas para el intercambio en unidades perfundidas entre respiraciones)

CRF

• Es la cantidad de gas en el pulmón y vías aéreas al final de la espiración normal.

• Es el volumen de equilibrio del sistema respiratorio. •

Volumen pulmonar en reposo

(al final espiración) •

Disminuido

– Supino.

– Anestesia.

– en: Lesiones pulmonares agudas: EAP, SDRA.

PEEP Y CRF

• La

PEEP aumenta CRF

: – De forma inmediata.

– En pacientes que la tienen disminuida.

• ↑ CRF se asocia con

mejora oxigenación

.

•

Aumento unidades alveolares efectivas

en intercambio gaseoso.

PEEP Y CRF

•

No disminuye el agua extravascular

.

• El aumento del volumen pulmonar con PEEP se debe conversión de alveolos inundados en secos.

• El 80% del liquido pasa al intersticio extraalveolar y mangitos perivasculares.

PEEP Y CRF

• •

Previene el colapso alveolar.

Reclutamiento pulmonar

: – Es la reversión de unidades pulmonares previamente colapsadas.

– Aumenta el volumen pulmonar.

– Varia entre pacientes.

– Hiperinsuflación (>15 cmH2O)

PEEP Y ↓QS/QT

•

Mejora el shunt

.

• Unidades no ventiladas pero perfundidas son ventiladas.

•

Mejora oxigenación

pulmonar.

EFECTOS CARDIOVASCULARES.

• • Aumento presión intratorácica.

Disminución gasto cardiaco

: –

Disminuir el retorno venoso

.

– Disminución volumen telediastólico biventricular.

– Aumenta Eyeccion VI.

– Efecto general: • Disminución volumen sanguíneo biventricular.

• Disminución cantidad absoluta sangre en tórax.

– Más acusado en

hipovolemia

.

EFECTOS CARDIOVASCULARES.

•

Minimización disminución GC

: – Manipular VM para ↓ presiones pulmonares medias.

– Administrar fluidos.

• salvo restricción de flujo coronario.

contractilidad No afecta

PEEP Y TRANSPORTE DE O

2 • Casi universal mejoría oxigenación pulmonar.

•

Transporte oxígeno = GC x contenido arterial de oxígeno.

• No incremento necesario de

oxigenación tisular

si ↓ gasto cardiaco.

•

Raro si < 15 cm H 2 O

(reducción GC<20%)

PEEP Y RIÑÓN.

• Usualmente

asociado

: – Disminución volumen urinario.

– Disminución excreción renal de sodio.

•

Mecanismo

: – ↓retorno venoso (principal).

– Activación sistema renina-aldosterona angiotensina.

– Aumento liberación hormona antidiurética (ADH).

– Supresión de peptido atrial natriurético.

PEEP y SNC

•

Reducción flujo sanguineo cerebral

.

• Evitar altos niveles de PEEP en

HIC

.

COMPLICACIONES PEEP.

• • • •

Pulmonares

: • Barotrauma.

Cardiovasculares

: – Disminución gasto cardiaco • • Hipovolemia.

Pacientes sin patología pulmonar aguda.

Renales

: – – Disminución diuresis.

↓Excreción renal de sodio.

Otros

: polineuropatía, HDA, HIC, etc.

INDICACIONES PEEP.

•

I. respiratoria aguda

con importante ↓: – – Intercambio gaseoso pulmonar (hipoxemia).

Compliance pulmonar.

– Hipoxemia refractaria a FiO 2 >0,6.

•

Mecanismo

: – Edema pulmonar: reclutamiento de alveolos no ventilados.

– Otras patologias: similar (incremento inflamación alveolar con colapso alveolar)

INDICACIONES PEEP.

•

Ajuste nivel PEEP

: – TAC torácico.

– Curvas P-V.

– Utilizar valor PEEP que permite reducción a FiO 2 <0,6.

– Incremento 3-5 cm H 2 O.

– Establecimiento individual.

– Eficacia PEEP mejor: • • Fase precoz SDRA (caracterizada edema pulmonar) Causa extrapulmonar.

INDICACIONES PEEP.

INDICACIONES PEEP.

•

Contrarrestar el efecto de la PEEP intrínseca en pacientes con limitación crónica al flujo aéreo.

– Por espiración incompleta (limita salida gas espirado creando presión final espiración.

– COPD, broncomalacia, etc.

– PEEP extrínseca puede contrarrestar la intrínseca (85%)

¡CUIDADO CON LA PEEP!

•

Disminución de oxigenación pulmonar

.

•

Hipoxemia sin colapso alveolar

: – Tromboembolismo pulmonar.

– Foramen oval permeable: shunt D-I.

– Enfermedad unilateral.

– Neumotórax no detectado/drenado.

– Fistulas broncopleurales.

– Reciente cirugia resección pulmonar.

CONTROVERSIAS PEEP.

•

¿Reduce la mortalidad?

•

PEEP profilactica.

CONCLUSION.

• No hay duda que el uso juicioso de la PEEP es uno de las pocas terapias que han demuestran una

utilidad clara en la clínica diaria

.

• Su uso juicioso impone la

adecuada selección de pacientes, la mejor cantidad y la continua monitorización

.

¡Gracias y a divertirse!

A LOS PONENTES