TROMBOSEPROFYLAKSE Hvorfor?

Hvem?

Hvad og hvor meget?

KIRURGI PÅ PATIENTER I BLODFORTYNDENDE MEDICINSK BEHANDLING

ANNE-METTE HVAS CENTER FOR HÆMOFILI OG TROMBOSE KLINISK BIOKEMISK AFDELING, SKEJBY

Rationale for profylakse

Dyb venøs trombose (DVT)

Ca. 6000 bliver hospitaliseret årligt Ca. 10.000 symptomatiske tilfælde årligt

Lungeemboli (LE)

Ca. 2.000 tilfælde pr år Ca. 80 % af alle med LE har haft DVT

Rationale for profylakse

  Høj prævalens af DVT Mange hospitaliserede ptt har én eller flere risikofaktorer for venøs tromboembolisk sygdom  Alvorlige konsekvenser af venøse tromber    Symptomatisk DVT og LE – evt fatalt Omkostningsfulde undersøgelser af ptt med symptomer Øget fremtidig risiko for VTE  Har effektiv tromboprofylakse   Effektiv medicin med høj grad af forebyggelse af DVT Anvendelse af tromboprofylakse er kost-effektivt

Hvordan gør vi i klinisk praksis?

   73-årig kvinde Prolaps af uterus og vagina Hypertensio arterialis, i øvrigt tidligere rask

Risikofaktorer for VTE

Risiko ved kirurgi Lav

For-og/eller bagvægsplastik Laparoskopisk procedure Transuretral urologisk procedure Små abdominale indgreb < 1 time

Moderat

Åben gyn eller urologisk kirurgi > 1 time

Høj

Cancerkirurgi

Lav

< 40 år Ingen øvrige risici Mobilisering Evt. lav profylaksedosis Høj profylaksedosis + TED-strømper

Moderat

> 40 år P-piller BMI>30 Trombofili* 

Patientrisiko

2 risikofaktorer: Lav profylaksedosis + TED-strømper Lav profylaksedosis Høj profylaksedosis + TED-strømper

Høj

Cancer Nylig el tidligere VTE Inflammatorisk tarmsygdom Trombofili** Høj profylaksedosis + TED-strømper Høj profylaksedosis + TED-strømper Høj profylaksedosis + TED-strømper *Heterozygot for faktor V Leiden eller protrombinvarianten ** Antitrombin-, protein S- eller C-mangel. Homozoygot for faktor V Leiden, Lupus antikoagulans

Tromboseprofylakse hvilke doser og hvornår?

Risiko-niveau

Moderat risiko:

Præparat + dosis

Lav profylaksedosis: Større procedure for benign sygdom Fragmin 2.500 IE x 1 dgl.

Klexane 20 mg x 1 dgl.

Innohep 3.500 IE x 1 dgl.

Høj risiko: Større procedure hos ptt. i høj risiko f.eks. cancer, tidligere DVT Høj profylaksedosis: Fragmin 5.000 IE x 1 dgl.

Klexane 40 mg x 1 dgl.

Innohep 4.500 IE x 1 dgl.

Varighed

Indtil udskrivning/fuld mobilisering 4 uger Profylaksen kan starte ca. 6 timer post operativt

Hvordan gør vi i klinisk praksis?

   73-årig kvinde Prolaps af uterus og vagina Hypertensio arterialis, i øvrigt tidligere rask  Tromboseprofylakse???

Hvordan gør vi i klinisk praksis?

   73-årig kvinde Prolaps af uterus og vagina Hypertensio arterialis, i øvrigt tidligere rask  Konstaterer at pt. har atrieflimmer og hun sættes i AK-behandling

Patienten er i AK-behandling

Estimeret blødningsrisiko Lav risiko for blødning

Transuretrale procedurer Laparoskopiske procedurer, kutan kirurgi, ledpunktur, skopi af GI-kanalen  biopsi

Intermediær risiko for blødning

Anlæggelse af CVK, angiografi, bronkoskopi

Høj risiko for blødning

Operation i områder med rig vaskularisering, inflammation eller talrige adhærencer, leverbiopsi og andre dybe biopsier med grov kanyle,

Præoperativ INR Planlagt og (højst acceptable) Pause, dage

≤ 2,5 (3,0) 0-1 ≤ 2,0 (2,5) < 1,5 (1,5) 2-3 3-5

Marevanpause ± LMWH

Elektivt indgreb, ønsket INR <1,5

 Marevan pause fra 3-5 dage før operationen   Start LMWH (høj profylaksedosis) fra marevan-seponeringstidspunktet Giv ikke LMWH morgendosis på operationsdagen    Genoptag LMWH 6-12 timer postoperativt (ved god hæmostase) Start Marevan 1. postoperative dag i vedligeholdelsesdosis Seponer LMWH, når INR har været i niveau i 2 dage  INR kontrolleres dagen før OP, og evt. på operationsdagen og med 1-3 dages mellemrum den første post-operative uge

Halv-akut eller akut indgreb hos patient i Marevanbehandling

Halv-akut indgreb

 K-vitamin (Konakion) 1-2 mg i.v.

begyndende effekt ses efter 6-8 timer max effekt opnås efter 24-36 timer  Frisk frosset plasma (ofte minimum 3 portioner)  Protrombin Compleks Concentrat (PCC), Octaplex ®

Akut, tvingende operationsindikation

 Rekombinant faktor VIIa (NovoSeven ® , ca. 20 µg/kg legemsvægt)

Hvordan gik det?

     Marevan pauseres 3 dage før OP (INR=2,5) Dagen før OP INR=2,1 OP udsættes til senere på dagen, hvor dagens INR kendes (1,6) Vaginal hysterektomi og cystoskopi Urolog tilkaldes mhp tubulering af venstre ureter       2 mdr senere opereres for total prolaps af vagina Marevan pauseres 4 dage før OP (INR=2,5) Starter inj Fragmin 5.000 ie x 1 dgl Sivebløder, får cyklokapron Fragmin genoptages på OP-dagen Marevan genoptages 1. post OP dag

Væsentligste kilder: W.H. Geerts et al. Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 2008;133:381S-453S J.D. Douketis et al. The Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. Chest 2008;133:299S-339S Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling 2010 www.dsth.dk

Tak for opmærksomheden