Transcript Strama - Landstinget i Uppsala län

Vårdhygieniskt perspektiv på
resistensutveckling
- hönan eller ägget?
Birgitta Lytsy
Hygienläkare
Uppsala län
Wik 14 mars 2013
Strama
Motverka antibiotikaresistens genom en
rationell antibiotikaterapi…
?
STRAMA
Akademiskas
punktprevalens
antibiotikaanvändning
v 45-v 46
2008
Akademiska
29,4 %
Vårdhygieniska
aspekte på
antibiotikaresistens
• Hur bidrar vården till
resistensutvecklingen?
• Går det att minska abanvändningen i högspecialiserad
sluten vård?
Vårdrelaterade infektioner
10 %
Varje år inom EU:
• 4 miljoner drabbas
• 37 000 EU dör
• kostar 7 miljarder Euro
Källa: ECDC
Annual Epidemiological Report 2008
Vårdrelaterade infektioner
Varje år i Sverige
• 130 000 patienter
• 1 500 dör
• 4 miljarder per år
Källa: Socialstyrelsen 2006
Att förebygga vårdrelaterade infektioner
Vårdrelaterade infektioner
Urinvägsinfektion
Postoperativ infektion
Ventilator associaerad pneumoni
CVK-sepsis
Epidemier
Mikoroorganismer i VRI
ECDC rapport 2008
SOAP-study
(incidence of sepsis at ICU)
•
•
•
•
SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Pat)
198 IVA 24 EU länder
64 % fick AB pga sepsis
Fokus: lunga, urinvägar, buk (postop)
Vincent JL. Et al. Crit Care Med 2006:34(2): 344-353
“SOAP”-study
Staf aureus, Pseudomonas, E. coli, Enterokocker
© 2006 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins.
Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
2
Shift mot mer och mer resistenta
bakterierakterier i VRI
• MRSA
• ESBL tarmbakterier
• VRE
• Acinetobacter
• Pseudomonas
Eggimann P, Pittet D. ”Infection control in the ICU”.
Chest 2001;120:2059-2093.
VRE epidemiologi
Nosocomial VRE in ICU (USA)
30
25
20
%
• USA 2002: ca 30 %
av VRI inom
intensivvården
orsakade av VRE
15
VRE
10
5
0
1989
• Mindre vanligt i
Europa
Ref: NNIS Report (CDC) Am J Infection Control 2003
1994
2002
Gårdlund et al. 2002
Karolinska sjukhuset
9557 opererade 1992-2000
126 (1.32 %) mediatinit
26 % S. aureus
46 % KNS
Mediastiniter
Andel MRSA av
S. aureus
• Taiwan > 60 % Lin et al., CID 2003
• Frankrike 36 % Mekontso-Dessap et l., CID 2001
• Sverige 0 % Gardlund et al., Eur J Cardiothorac Surg 2002
Incidens
per 100 000 invånare och år
Incidens per 100 000 inv/år
60
Antal per 100 000 inv
50
40
MRSA
30
ESBL
VRE
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
År
www.smittskyddsinstitutet.se
2007
2008
2009
2010
2011
ESBL-bildande bakterier
ESBL
6000
5000
2098
Antal
4000
ESBL
3000
2000
1000
0
2007
2008
2009
Årtal
www.smittskyddsinstitutet.se
2010
2011
Kliniska och screeningodlingar
över 300 patienter maj 2005 – maj 2008
K. pneumoniae ESBL
30
Antal nya fall
25
20
Screening odling
15
Klin odl
10
5
0
Maj Juli Sept Nov Jan Mars Maj
2005
2006
Juli Sept Nov Jan Mars Maj
2007
Tid
Prislapp: 30 miljoner kr år 2007
Juli Sept Nov Jan Mars
2008
Incidens
per 100 000 invånare och år
Incidens per 100 000 inv/år
60
Antal per 100 000 inv
50
40
MRSA
30
ESBL
VRE
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
År
2007
2008
2009
2010
2011
VRE- vancomycinresistenta
enterokocker
VRE
700
600
500
Antal
400
VRE
300
200
100
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Årtal
www.smittskyddsinstitutet.se
2007
2008
2009
2010
2011
VRE – smitta inom vårdinrättningar
i tre landsting
VRE
450
400
2000 (tot)
2001 (tot)
Antal rapporterade SMI
350
2002 (tot)
300
2003 (tot)
2004 (tot)
250
2005 (tot)
200
2006 (tot)
2007 (tot)
150
2008 (tot)
100
2009 (tot)
2010 (tot)
50
0
g
r
g e rna and bo r la nd an d ping ma er g tten ån e olm land sa la and tte n land a nd la nd bro land
a
l
l
in
l
l
l
t
t
e
ö
k
ob rb o Sk kh an p p rml r bo orr anl
a Öre öt
a
l
a
k
e Da Go äv
m
K on
g
H
r
öt
U Vä
Bl
oc rm
te er n stm
Jä Jön
G
t
er
G
s
Kr
No
e
t
S d
a
st
ä
ä
r
s
t
V
Ö
V äs
Sö
Vä
V
Landsting
www.smittskyddsinstitutet.se
Riskfaktorer resistenta bakterier
• Långa vårdtider
• Underliggande sjukdomar
• Antibiotikabehandling vancomycin, cephalosporiner, imipenem
Störst risk för immunosupprimerade
hematologisk patienter, levertransplanterade,
njursjuka,
IVA-vårdade
Referenser: van der Auwera 1996 JID
Gin 1996 Ann Pharmacoth
Fridkin 2001 Ann Intern Med
Montecalvo AAC 1994
Edmond CID 1996
Bhavnani Diagn Micrbiol Infect Dis 2000
Orsaken till
vårdrelaterade infektioner
Host
Agent
”Triangle of causation”
Mausner, Kramer 1985
Environment
Alla orsaker interagerar
”Web of causation”
”The host”
Riskfaktorer
• immunosupprimerad
• underliggande sjukdomar
• omvårdnadkrävande
• invasiva åtgärder
• VRI
• antibiotika
”The enviroment”
1918 – Spanska sjukan på Västmanlands
regemente
Foto: Ernst Blom
Miljön, föremål kontamineras
av patienters bakterier
Visat för
• MRSA
• VRE
Livornese LL Jr et al. Hospital-acquired infection with vancomycin-resistant Enterococcus
faecium transmitted by electronic thermometers. Ann Intern Med 1992;17:112-6.
Porwancher R et al. Epidemiological study of hospital-acquired infection with vancomycinresistant Enterococcus faecium: Possible transmission by an electronic
ear-probe thermometer. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:771-3.
Hardy KJ et al. A study of the relationship between environmental contamination with
Methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and patients’ acquisition of MRSA.
Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:127-32.
Problem VRE:
miljön som smittkälla
Daniel Heimer hygienläkare i Västerås
Överlevnad i miljö
Systematic litterature review
Resultat
Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006
Conclusion
Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006
Handhygien reducerar MRSA
Lindsay Grayson et al MJA 2008; 188, 633-640
VRE: Undersökning av koloniserade
patienter
Läkarundersökning av 49 patienter, koloniserade
eller infekterade med Vancocinresistenta
enterokocker (VRE)
Efteråt undersöktes
Rocken (magparti och ärmlinning)
Handskar (fingertopparna båda händerna)
Stetoskop membran
Referens: Zachary et al. Infect Control Hosp Epidemiol
Resultat:
VRE fanns på
63% av handskarna
37% av rockarna
31% av stetoskopen
Ingen skillnad om patienten var infekterad eller
koloniserad eller stod på behandling
Större risk om patienten hade diarré
Contact precautions
• Handhygien
• Kortärmat
• Skyddskläder och
handskar
Är det tillräckligt?
Bakterier finns på ”tagställen”
Laurell, Lindbom, Acta Chir Scand. 1961 May;121:165-75
Smittspridning
pga kontaminerade
föremål
Levin, PD. Contamination of portable radiograph equipment with resistant bacteria in the ICU. CHEST, 2009 vol 136 p 426-432.
Smitta av vårdrum
•
•
•
•
VRE Drees M et al CID 2008 Martinez JA et al. Arch intern med 2003
MRSA Huang SS, Arch Intern Med 2006
C. difficile Shaughnessy, M et al 2008
Pseudomonas, acinetobacter ESBL
Nseir CMI 2010
Subsequent patient infected by
insufficiently cleaned room
Smitta av vårdrum C. difficile
Shaughnessy I C H E 2011
VRE-bekämpning
städkampanj
Hayden CID 2006
handhygienkampanj
C. difficile-bekämpning
Hardy et al 2010
Rengöring, städning, desinfektion
Frekvens?
Medel?
Metod?
Vem gör vad?
Sängbord, säng, handtag, kranar
desinfekteras med alkoholbaserat
ytdesinfektionsmedel
Punktdesinfektion
Storstädning?
Klorin?
Överbeläggningar främjar
smittspridning
• Överbeläggningar, underbemanning, omflyttningar
• Handhygien och städrutiner försummas
Lancet Infectious Disease vol 8
July 2008
Korrelation MRSA och beläggningsgrad
Borg J Hosp Inf 2003
Ju färre personal desto fler smittas
Stenenga J, I C H E, 2002
Vårdhygieniska
aspekten på
antibiotikaresistens?
STRAMA
Selektion
Akademiskas
punktprevalens
antibiotikaanvändning
v 45-v 46
2008
Akademiska
29,4 %
Smitta
Enbart en fråga om
smittspridning och basal
hygien?
Vårdhygieniska
aspekte på
antibiotikaresistens
• Hur bidrar vården till
resistensutvecklingen?
• Går det att minska abanvändningen i högspecialiserad
sluten vård?
STRAMA
10 % VRI
Akademiskas
punktprevalens
antibiotikaanvändning
v 45-v 46
2008
Akademiska
29,4 %
Förbättringsmöjligheter
• 10% av vårade sluten vård får VRI
• 20-30 % av vårdrelaterade infektioner
skulle kunna förhindras
Harbarth, S et al. J Hosp Infection 2003; 54:258
Roberts, RR et al. Clin Infect Dis 2003;36:1424–32
VRI inom intensivvård
•
1.
2.
3.
4.
Ca 30 % som vårdas över 48 timmar
Pneumoni
Sårinfektion
Urinvägsinfektion
Bakteriemi (mortalitet 40 – 50 %)
Förlängd vårdtid 8-9 dygn
CVK-sepsis
• Upp till 0-30 infektioner/1000 kateterdygn
• USA: IVA 5 / 1000 kateterdygn
• Upp till 35 gånger ökad mortalitet
Källor: SKL
CVK-sepsis
Provonost et al NEJM 2006
• 108 IVA-avdelningar
• Incidens CVK-sepsis
2,7 -> 0 infektioner per 1000
kateterdagar på 3 månader
• 1500 liv räddades under 18 månader
• Hur mycket antibiotika sparades?
100 mest inflytelserika personer i
världen
Provonost et al NEJM 2006
Intervention 5 punkter
1.
2.
3.
4.
5.
handhygien,
sterilklädda,
klorhexidin,
undvika v femoralis,
dra onödiga katetrar
Utbildningspaket all personal
Vagn med utrustning
Daglig utvärdering av behovet
Checklista
Ssk stoppar dr som inte följer checklista
Berenholtz, Provonost et al Crit Care Med 2004
Före insättning:
Tvättades händerna?
Steriliserades huden?
Sterilinklädd pat?
Under insättning:
Sterila handskar
Mössa, munskydd, steril rock
Följde alla reglerna?
Efter insättning:
Sterilt förband
Sjuksköterskan
stoppar doktorn
som inte följer
hygienreglerna
Mäter vi infektionerna?
”If you can´t measure it, you can´t
manage it”
Drucker 1909
Mäteffekt
USA, 1970 : Natl Nosocomial Infection Surveillance
Tyskland, 1997 : KISS
Study; NNIS
Holland, 1996 :PREZIES
mätning och
återrapportering ger
sjunkande incidens per se
Gastmeier, P et al. Infection Control Hospital Epidemiology 2009; 30: 993-999
Smyth ETM et al. Journal of Hospital Infection 2000;45: 173–184
Geubbels, EL. Inr J Qual Health Care 2006;18:127-133.
From Gastmeier, P et al. Infect Control Hosp Epidemiol 30(10):993-999.
© 2009 by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rights reserved.
For permission to reuse, contact [email protected].
VRISS 2009
Vårdhygiens
aspekter
1. Förhindra smitta
2. Förhindra
infektioner till följd av
vård och behandling
AB-resistens och VRI