Transcript Antibiotiques, EHPAD et cas cliniques - CLIN Sud

Usage des antibiotiques en
EPHAD
Dr Durox hélène
CCA Maladies infectieuses, CHU Limoges
16/11/2010
Trépied
Diagnostic / traitement
Site
Hôte /
Terrain
Germe
L’Hôte : spécificités

Sujet âgé


Fragile
Immunodépression




Fragilisation barrières cutanéo-muqueuses
Altération du système immunitaire
Malnutrition
Polypathologie



Pathologies interférant avec le système immunitaire
Pathologies infectieuses multifocales
Traitements antibiotiques antérieurs +++


Pression de sélection ++
Dispositifs invasifs
Le Site : moyens diagnostiques

Examen clinique (+++)



Attention aux signes abâtardis !
Clinique difficile
Examens complémentaires (+)
Biologie (NFS, CRP, BH, rein, coag)
 Radiologie
 Microbiologie (hémoculture, ECBU, …)
 Problèmes liés à la réalisation et à l’interprétation
!!!

Le Site

S’il est déterminé  pari bactériologique

S’il n’est pas déterminé : peut-on attendre ?
(selon le terrain)

Infection grave, sepsis sévère, choc septique
Le Germe

Pathogène ou non



Colonisation ou infection


Site fermé (sang, LCR, urine, articulation)
Site ouvert (vagin, bronches, …)
Ex : mucoviscidose
 un germe  infection
Principaux micro organismes

Entérobactéries







E.coli +++, Proteus, Klebsiella pneumoniae
Attention BLSE
Pseudomonas aeruginosa
Staphylocoque doré
Clostridium difficile
Plus grande fréquence des pneumopathies à
Gram –
Écologie locale moins bien connue
Le diagnostic

Fait et pas de traitement nécessaire


Fait et nécessite un traitement


Ex : Pneumopathie franche lobaire aiguë
Non fait complètement et attente possible


Ex : Virose, inflammation
Ex : Infection sur prothèse
Non fait complètement et pas d’attente
possible

Ex : Méningite bactérienne, choc septique,
neutropénie fébrile, endocardite aigue
Trois acteurs
Hôte / Terrain
Efficacité
Echec
Bactéricidie
Germe
Antibiotique
Résistance
Différence / autres traitements
Inhibiteur
pompe Proton
Stop
Fonction
Acidité OK
Eradication
Antibiotique
RÉSISTANCE
La bactérie est un organisme vivant, qui se défend
Choix de l’antibiotique




Terrain
Site de l’infection
Bactériologie (probabiliste, identification)
Antibiotique lui-même
Le Terrain



Age
Antécédents
Traitement




Chronique / Aigu
Rein
Foie
Immunodépression

Facteurs de
comorbidité





Diabète, BPCO,
Insuffisance cardiaque
Alcoolisme
Vie en institution
Chimiothérapie,
Corticothérapie
Splénectomie


Méningocoque
Pneumocoque
Modifications pharmacologiques liées à
l'âge

Absorption digestive


Biodisponibilité de la voie IM


Diminution masse musculaire et débit sanguin
local
Modification de la distribution


Diminuée et plus lente
 du volume de distribution des médicaments
hydrophiles ( des taux sériques)
Elimination rénale

 du débit de filtration glomérulaire ( de la ½ vie)
Site de l’infection


Pharmacocinétique de l’antibiotique
Mécanisme de résistance au sein du site

ex : staphylocoque dans l ’os


 CMI
Mise au repos
Très bonne
Moyenne
(> 50%)
(20 – 40 %)
Quinolones
Pénicillines
Clindamycine
Céphalosporines
Pristinamycine
Glycopeptides
Rifampicine *
Chloramphénicol
Acide Fusidique
Bactrim
Faible
Aminosides
Fosfomycine
* excellente diffusion  retarder sa mise en route de 24 - 48 h
Bactériologie





Spectre de l’antibiotique
Intracellulaire
Anaérobie
Probabiliste
Réajustement selon l’antibiogramme
Antibiotique : pharmacologie




Index thérapeutique plus étroit
Adaptation de la posologie en fonction du
terrain (insuffisance rénale, …)
Adaptation selon toxicité (aminosides,
vancomycine, …)
Attention les taux diffèrent selon le site
infecté :


Vanco / Targo systémique : 15 mg/l
Vanco / Targo os : 25 – 35 mg/l
Antibiotique ou antibiotiques ?

Association et germe





Staphylocoque
Pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa)
Tuberculose
Risque d’émergence de résistance si utilisation
d’une monothérapie
Association et site

Nécessité d’une synergie au niveau du site infecté

Ex : Endocardite
Antibiotique ou antibiotiques ?

Association et terrain
Immunodéprimé
 Neutropénie
 Choc septique
 Augmentation du spectre d’action

Antibiotique ou antibiotiques ?

Association et antibiotique

Ne pas administrer en monothérapie sur le
Staphylocoque :




Quinolones
Rifampicine
Acide Fucidique
Fosfomycine
 Mutations très rapide
Exemple de la rifampicine
Sepsis à Staph rifam-S
Début Rifam + Glycopeptide
D’après Shaller, JNI 2004
Impact de la prescription antibiotique

Économique

Prendre en compte les coûts




Direct (prix du traitement journalier)
Indirect (infirmières, matériel)
Voie IV > PO → attention à la biodisponibilité
Écologique

Sélection de germes résistants


Individuel (flore commensale)
Collectivité



Pression de sélection
Staphylocoque aureus Méthi-R, VISA
Transmission croisée de résistance
Économique : impact de l’intra-veineux
FUCIDINE
3000
18000
15337
(+ 10460€)
16000
14000
10301
(+ 3217 €)
2000
12000
10000
1500
8000
7084
1000
6000
4877
4000
500
376 (+313)
146
63
246 (+100)
219
0
2000
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
en €
En nombre de flacons
2500
iv
po
Cout
Économique : biodisponibilité

% de médicament
retrouvé dans le sang /
voie IV
Antibiotique
Biodisponibilité
Amoxicilline
80 %
Cloxacilline
70 %
Linezolide
100 %
Fucidine
90%
Ofloxacine
95 – 100 %
Oxacilline
41 %
Rifampicine
100 %
Vancomycine
0%
Écologique : Staphylocoque doré
Écologique : Sensibilité à la
pénicilline de S.pneumoniae en France
Les antibiotiques c’est pas automatique !
introduction PCV7
60
52 53
50 300 strains
50
48
43
40
43
38 38
36
32
30
25
17
20
20
0,5 0,7 1
4
5
1988
10
1987
12
7
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1986
1985
0
1984
% PNSP
48
1984-1997: GEEP - P. Geslin; 2001-2006: CNRP-ORP
CNRP, Annual report 2007
ECBU
Début Août
Ciprofloxacine
Lymphangite
Début Septembre
HEMOC
Pyostacine®
500x3
Orbenine®
1 gx3
Orbenine®
1gx2
Prescription

Posologie unitaire

Variation selon :




Le site (C3G dans LCR et dans poumon)
Le germe (Amoxicilline sur PSDP et pneumocoque sensible)
Le patient (Insuffisance rénale)
Nombre de prises quotidiennes




Mode d’action (temps ou concentration dépendant)
Demi vie (âge, rein, albumine)
CMI du germe
Mode d’administration
Prescription

Voie d’administration


IV / IM / SC // PO
Voie parentérale


Mauvaise observance
Voie entérale impossible





Réa, Nausées,
vomissements
Chirurgie digestive , …
Attention coût (stérilité)
Gravité : pas obligatoire
Veineuse


IM


Douleur, anticoagulants
SC


Précarité du capital
veineux, invasif
Intéressant (ceftriaxone)
Orale

Toujours à privilégier
mais surveillance
Prescription

Durée du traitement






Varie selon le site (ex : urine vs os)
Selon le caractère aigu ou chronique de l’infection
Selon la bactérie
Selon le terrain
Doit être déterminée à l’avance
Pas trop court


Risque de rechute
Pas trop long

Toxicité, Observance, Écologie, Coût
Surveillance du traitement

Tolérance


 chez le sujet âgé
Flore digestive




Dégâts collatéraux + marqués : Clostridium difficile
Effets secondaires

Néphro et oto toxicité



Déshydratation, autres traitements néphro et oto toxiques
Système nerveux central  Fluoroquinolones, Pénicillines
Homéostasie


Interaction avec le métabolisme (vit K, digoxine)
Modification de la flore endogène
Apport de sel (fosfomycine, péni G, ..)
Interactions médicamenteuses

Prise de nombreux médicaments
Bon usage des antibiotiques
Limiter les durées d’antibiothérapie
1.
Infections respiratoires: 7j-14j
Infections urinaires fébriles: 10-14j



Même si comorbidités, BMR
Infections cutanées (érysipèle, cellulite): 10-20j

Éviter les associations
2.
Cumul des EI
Pas de combinaison magique



Ex: C3G + quinolones
Bon usage des antibiotiques
Réévaluer à 48h-72h
3.


Modification antibiothérapie → désescalade
Arrêt antibiothérapie inadaptée
Privilégier les béta-lactamines
4.

Index thérapeutique large, pouvoir sélectionnant
faible, coût, préserve les options ultérieures
Éviter les fluoroquinolones
5.


Pouvoir sélectionnant, index thérapeutique étroit,
tolérance (neurologique, tendineuse)
À réserver à des indications sélectionnées
Bon usage des antibiotiques
Savoir ne pas traiter
6.




Décompensation de BPCO
Infection urinaire asymptomatique
Ulcère veineux ou escarre « sales »
Complications de « fin de vie »
Éviter les prélèvements d’interprétation
douteuse
7.

ECBU sur sonde si asymptomatique, Plaies,
ECBC, coproculture si diarrhée non fébrile
Bon usage des antibiotiques
Respecter les non-indications
8.




IU asymptomatique sur sonde
Colonisation/infections plaies superficielles
Bronchite aigue
Coproculture positive (candida sp, S.aureus)
Prévention
9.

Vaccinations (grippe, pneumocoque), kiné respi
sur BPCO, soins locaux des plaies, limitations
sondage urinaire
M. C, 78 ans

Octobre 2008


Urines troubles, sans fièvre
ECBU + E.cloacae Case déréprimée (S imipeneme et
aminosides) et E.coli.


Novembre 2008






TTT Imipénème + Gentamycine
Diarrhée fébrile + rectorragie
Cs urgences : T=39°C, hypotension, deshydratation,
tachycarde, abdomen douloureux ++, diarrhée
CRP=242, leuco=24000, créat=250
Écho rénale normale
Pyélonéphrite aigue gauche
TIENAM + GENTAMYCINE
Merci de votre
attention