Transcript Frédéric PENE – Orientation diagnostique devant une

Orientation diagnostique devant
une thrombopénie en réanimation
Frédéric Pène
Réanimation médicale, hôpital Cochin, AP-HP
Faculté de médecine, Université Paris Descartes
GrrrOH: Groupe de Recherche sur la Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie
Conflit d’intérêt en rapport avec le sujet:
aucun
Plaquettes au repos
Plaquettes activées
George, Lancet 2000
Prévalence de la thrombopénie à l’admission
en réanimation
n=(1449)
30%
Akca, CCM 2002
Crit Care Med 2000
Proportion de patients
Thrombopénie
Mortalité
Pas de thrombopénie
30% decline at day 4
OR 1.54 (1.12 - 2.14)
Chest 2007
Thrombopoïèse
Durée de vie =
8 jours
Thrombopénie centrale
Thrombopénie périphérique
+++ en réanimation
Mécanismes
Etiologies
Fausse thrombopénie
Agglutination in vitro en présence d’EDTA
Anticoagulation insuffisante des prélèvements sanguins
Anomalie de répartition
hypersplénisme (splénomégalie)
Dilution
Pertes sanguines importantes et transfusions ou remplissage
massifs
Etiologies centrales
Iatrogènes (chimiothérapie / radiothérapie, immunosuppresseurs,
linezolide)
Toxiques (éthanol)
Anomalies congénitales ou acquises de l’hématopoïèse (aplasies
médullaires, hémopathies malignes, métastases médullaires)
Carences nutritionnelles (folates, vitamine B12)
Diminution de production de Tpo (insuffisance hépato-cellulaire)
Hémophagocytose (syndrome d’activation macrophagique)
Infections virales (CMV, EBV, VZV, parvovirus B19, HIV, dengue)
Etiologies périphériques
immunologiques
TIH
médicaments
Destruction allo-immune (purpura post-transfusionnel,
transplantation d’organes, anti GPIIb/IIIa)
PTAI (idiopathique, médicamenteux, post-infectieux, VIH)
CIVD
Techniques de réanimation (CEC, hémofiltration continue, CPBIA)
Cirrhose
MAT (PTT / SHU / HTA maligne / crise rénale sclérodermique)
Syndrome catastrophique des anticorps anti-phospholipides
non-immunologiques
Mécanismes mixtes
Le piège: la pseudo-thrombopénie
Platelet aggregates
Normal blood sample
Kamath, Ind J Pathol Microbiol 2013
Mécanismes
Etiologies
Fausse thrombopénie
Agglutination in vitro en présence d’EDTA
Anticoagulation insuffisante des prélèvements sanguins
Anomalie de répartition
hypersplénisme (splénomégalie)
Dilution
Pertes sanguines importantes et transfusions ou remplissage
massifs
Etiologies centrales
Iatrogènes (chimiothérapie / radiothérapie, immunosuppresseurs,
linezolide)
Toxiques (éthanol)
Anomalies congénitales ou acquises de l’hématopoïèse (aplasies
médullaires, hémopathies malignes, métastases médullaires)
Carences nutritionnelles (folates, vitamine B12)
Diminution de production de Tpo (insuffisance hépato-cellulaire)
Hémophagocytose (syndrome d’activation macrophagique)
Infections virales (CMV, EBV, VZV, parvovirus B19, HIV, dengue)
Etiologies périphériques
immunologiques
TIH
médicaments
Destruction allo-immune (purpura post-transfusionnel,
transplantation d’organes, anti GPIIb/IIIa)
PTAI (idiopathique, médicamenteux, post-infectieux, VIH)
CIVD
Techniques de réanimation (CEC, hémofiltration continue, CPBIA)
Cirrhose
MAT (PTT / SHU / HTA maligne / crise rénale sclérodermique)
Syndrome catastrophique des anticorps anti-phospholipides
non-immunologiques
Mécanismes mixtes
Les informations du myélogramme

Aspiration

Richesse en mégacaryocytes

Dysmégacaryopoïèse

Quantification et aspect des précurseurs granuleux
et érythroblastiques

Infiltration médullaire anormale

Hémophagocytose

Nécrose médullaire
Une rareté: la nécrose de la moelle osseuse
Infiltration médullaire par des cellules
malignes dans 90% des cas
Janssens, Cancer 2000
L’exploration médullaire en réanimation



Ponction sternale

Quel que soit le chiffre de plaquettes

Contre-indiquée si ATCD de sternotomie
Alternative: crête iliaque postérieure ou antérieure

myélogramme ou BOM

transfusion plaquettaire si PLT < 50.109/L
Indications

Cytopénies associées

Anomalies morphologiques des leucocytes

Incertitude diagnostique
Mécanismes multiples de la thrombopénie
Tableau clinique
Mécanismes impliqué
Sepsis
CIVD, hémophagocytose, anticorps antiplaquettes
Syndrome coronarien aigu /
angioplastie coronaire
anti GPIIb/IIIa, TIH, PTT (clopidogrel), CPBIA
Chirurgie cardiaque
CEC, TIH, dilution
Cirrhose
Hypersplénisme, toxicité de l’alcool, carences
nutritionnelles (folates), défaut de
production de Tpo
Insuffisance rénale aiguë
MAT (SHU, crise rénale sclérodermique, HTA
maligne)
Polytraumatisme, hémorragie
massive, post-chirurgical
Transfusion massive, dilution, consommation
Anomalies neurologiques
MAT (PTT, HTA maligne)
SRLF 2002
Score diagnostique de la CIVD (JAAM)
Japanese Association for Acute Medicine, Crit Care Med 2006
Des thrombopénies attendues
Vinsonneau, Lancet 2006
Vonderheide, Am J Med 1998
Martin, Thromb Haemost 1987
Lasocki, Crit Care 2008
Roy, Clin Cardiol 2010
Heilmann, ICM 2011
Oudemans, Crit Care Med 2009
Wu, PLoS One 2014
Quelques diagnostics à ne pas rater !

Microangiopathie thrombotique

Lymphohistiocytose hémophagocytaire

Thrombopénie induite par l’héparine

Syndrome catastrophique des
antiphospholipides
Thrombopénie
+
Anémie hémolytique mécanique
Anomalies
neurologiques
Insuffisance
rénale
PTT
Typique
(post-diarrhéique)
Syndromes de
MAT
secondaires
- Grossesse
- HTA maligne
- Sclérodermie
- Cancer
- SIDA
- Allogreffe
- Médicaments
SHU
Atypique
(complément)
Anémie hémolytique mécanique: schizocytes
CD8 cell or T- cell lymphoma
e.g. infection
Corticoïdes
Chimiothérapie
IgIV?
VP16
Johnson, J Immunol 2014
Lymphohistiocytose hémophagocytaire:
critères diagnostiques
• Fièvre > 38.5°C et > 7 jours
•  cytopénies
Hb < 9 g/dL
PLT < 100 000/mm3
PN < 1000/mm3
• Ferritine > 1000 µg/L
• LDH > 3x valeur normale
• Hémophagocytose
Imashuku, Int J Hematol 1997
Physiopathologie de la TIH
Kelton & Warkentin, Blood 2008
TIH: la règle des 4 T de Warkentin
Patients with 50% decline in platelet
count at day 4 of heparin
Patients with thrombocytopenia
All ICU patients
J Thromb Thrombolysis 2014
Syndrome catastrophique des
antiphospholipides
Association de 4 critères
1) Mise en évidence de l’atteinte d’au moins 3 organes ou tissus
2) Survenue simultanée des atteintes en moins d’une semaine
3) Confirmation histologique de l’occlusion des petits vaisseaux
dans au moins un organe ou un tissu
4) Confirmation biologique: présence d’anticorps antiphospholipides (anticoagulant de type lupique responsable
d’un allongement du TCA, anticorps anti-cardiolipine ou anti2-glycoproteine I).
Asherson, Lupus 2003
Thrombocytopenia
63%
Cervera, Ann Rheum Dis 2005
Démarche diagnostique (1)
Devant une thrombopénie en réanimation, il faut éliminer une fausse
thrombopénie par agglutination in vitro des plaquettes en réalisant un
examen du frottis sanguin et, si nécessaire, un prélèvement sur citrate
(accord fort).

Il faut réaliser une enquête étiologique pour déterminer les causes et
les mécanismes d’une NP < 100 G.L-1 ou d’une diminution de la NP de
plus de 30%, voire indépendamment de ces valeurs en fonction du
contexte pathologique (accord fort).

Il faut considérer que les mécanismes et les étiologies des
thrombopénies en réanimation sont souvent multiples, avec large
prédominance des causes périphériques (accord fort).

30
Démarche diagnostique (2)
Il faut considérer que le sepsis est la principale étiologie de
thrombopénie en réanimation, le plus souvent associé à une CIVD
(accord fort).

Devant une thrombopénie en réanimation, le contexte clinique doit
permettre une orientation étiologique dans la majorité des cas (accord
fort).

Il faut savoir évoquer des diagnostics de thrombopénie qui justifient
des investigations particulières et l’instauration urgente de traitements
spécifiques (notamment MAT, HLH, SCAPL, TIH) (accord fort).

Il ne faut pas réaliser systématiquement un myélogramme dans le
bilan d’une thrombopénie, mais il doit être discuté en l’absence
d’étiologie évidente ou en cas d’atteinte des autres lignées (accord fort).

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