Transcript 腦中風復健
Neurorehabilitation in stroke 腦中風復健 蔡森蔚 醫師 1 前言 • 中風是由於腦血管阻塞或腦部出血造成腦 組織的缺氧而導致壞死，中風後因腦組織 壞死造成的後遺症可分為以下幾部分：認 知及記憶力、空間方向感、肢體力量半邊 無力、不正常張力、吞嚥功能障礙、大小 便障礙等，復健專科醫師診視病人障礙程 度後會依病患問題開立不同的治療處方， 並與治療師共同組成團隊以進行中風後的 復健。 2 Medical DX VS. Rehab DX • Medical diagnosis: – pathplogy (e.g. Infarction) ----neurological deficits (e.g. hemiplegia) • Rehabilitaiton diagnosis: – Impairment (e.g. hemiplegia) ----- disability (e.g. inablility to walk) 3 中風後需不需要復健 • 大部分病患在中風30天內都會有自然恢復 現象 • successful rehabilitation depends on – how early rehabilitation begins – the extent of the brain injury – the survivor's attitude – the rehabilitation team's skill – the cooperation of family and friends 4 中風後運動功能障礙 • • • • • • • Weakness (paralysis, paresis, plegia) Spastic hypertonia Incoordination Loss of fine motor control Abnormal involuntary movement Sallowing impairment Spatial defect - neglect 5 中風治療 • 中風復健大家比較熟悉的部份包括物理治療、職能治療及 語言治療。但每一種治療到底包含哪些部分則一般民眾並 不清楚 • 物理治療主要著重於肢體運動困難，包括動作誘發、維持 關節活動度、大動作運動功能重新訓練（例如肌耐力、行 走、坐立、站立功能訓練等）、步態矯正、平衡訓練等； • 職能治療著重於日常生活及回復工作能力訓練，包括手部 肌肉及精細動作訓練、認知功能訓練、副木支架製作、輔 具穿戴訓練及居家無障礙設施的評估等 • 語言治療包括口語發聲訓練、吞嚥訓練、認知訓練等。 • 除了以上三種治療，完整的復建計畫尚包括中風後心理調 適治療等。 6 中風復健治療介入時機 • 腦血管阻塞所導致的中風，病人的復健在 中風後第一天就必須開始，而腦部出血所 造成出血性中風必須等7-10天或病況穩定 才開始進行復健。 7 中風復健初步分類 • 若病患恢復良好且無特別後遺症，復健則著重於病房指導 居家復健運動治療與衛教 • 雖然病患明顯殘留後遺症例如半側偏癱、運動困難、認知 及空間方向感障礙、不正常張力、吞嚥功能障礙、大小便 障礙等，但有積極復健潛能者，則依病況安排積極復健治 療，包括癱瘓肢體動作誘發、行走、坐立、站立等功能訓 練、步態矯正、手部肌肉及精細動作訓練、平衡訓練、語 言治療包括口語發聲訓練等。 • 有些病患若肢體完全無力或張力不正常，則視狀況幫病患 製作副木支架防止關節攣縮。 • 對於嚴重障礙的病患，例如可能須長期臥床照顧者，則協 助殘障鑑定與居家輔具評估以進行長期照護。 8 NIHSS – initial assessment 9 運動功能的復原 – Early recovery: • Except TIA, good recovery within 24 hours • initial hours -no substantial neurological recovery – First month: most of the motor improvement – Up to 6 months: some motor improvement – Some patients: considerable recovery in laterphases Biller J. Stroke 1990; Bonita R. Stroke 1988; Duncan P. Stroke 1992 10 中風復健大致上可分為三個階 段 11 急性期 • 中風發生一週內，治療重點在於維持血壓、心跳等生命徵 象的穩定，初期會讓病患血壓維持在比較高的範圍，以幫 助腦血液循環。因意識不清或吞嚥東能障礙，有些病人在 此時期需要靠鼻胃管幫助灌食，以預防肺炎或嗆咳的發生。 在此時期治療目標以床邊復健為主，治療師會施以被動性 關節運動以維持關節活動度，並教導照護者正確擺位以免 臥床導致褥瘡。在中風急性期，依國外對於319位在急性 期即將轉入復健病房的中風病患研究統計指出，約有百分 之七的病患需要插導尿管以幫助排尿，而另外297位病患 中，有21%病患其膀胱中的餘尿超過150ml，這些病患存 在泌尿道感染的危險。 12 急性期之復健項目: • 適當之床邊擺位 •協助翻身及移位 •床邊運動治療 • 夾板預防關節變形 •預防嗆到 •協助排痰及增加心肺 功能 13 Dysphagia • CAV is the most common medical condition associated with dysphagia • 30% of people who experienced a CVA have significant dysphagia • Dysphagia team – decrease length of stay 14 亞急性期 • 若病患恢復良好且無行走困難，一般在急性期後 並不需特別復健。若病患能明顯殘留如半側偏癱、 失語症等後遺症，則需要持續復健治療。對於有 積極復健潛力的病患，復健醫師將安排這些病患 轉入復健病房接受每天2-3次更積極的復健。患者 生命徵象在此時逐漸穩定，因此復健醫師會依病 況調整藥物，復健治療目標則在於促進腦神經重 新整合、日常生活功能訓練、增加患者自我照顧 能力。在此時期為病患功能恢復最多且運動訓練 成效也較明顯的時期，大多數病患必須把握這1-3 個月的黃金期接受復健。 15 恢復期之復健項目: •傾斜床訓練 •墊上運動訓練 •平衡、移位、床外活動訓練 •步行訓練 •輪椅輔助用具之使用 •手功能訓練 •日常生活訓練 16 亞急性 • 在這三個月的住院復健中，第一個月的訓練著重 在移位、上廁所、增加患者自我照顧能力及教導 照顧者如何幫助患者執行日常生活並預防跌倒； • 第二個月的復健訓練目標在於讓患者開始站立， 並在輔具幫助下行走； • 第三個月的復健訓練目標則在於使患者能獨立行 走，並降依賴他人照護的需求降至最低。 • 三個月後病況更趨穩定，絕大部分患者不需住院 照護，此時復健醫師會建議病患接受門診復健治 療。在此時期病患仍會持續進步，對於少數病況 不穩定的病患，例如接受氣管插管或反覆性肺炎 或泌尿道感染等，則可能必須住院照護。 17 Impairment evaluation • 1. Higher mental function – recognition and interpretation of sensory info with intact sensory input system • 2. Communication disorders – Aphasia – language disorder – Dysphasia and dysarthria – speech disorder 18 Impairment evaluation • 3. Cranial nerves • 4. Motor Impairment – Medical Research Council 0-5 system used in early stroke – Brunnstrom stage correlate with functional recovery – Bohannon – objective dynamometer correlates with performance in functional tasks – Fugl-Meyer: movement and disability – Tone – Modified Ashworth Scale 19 Impairment evaluation • 5. Sensory impairment – Frequently with motor impairment distribution – Thalamic leison – Parietal lobe perceptual deficits • 6. Balance coordination and posture – Secondary to deficits in motor and sensory function, cerebellar lesion, vestibular dysfunction; ataxia 20 Natural History Of Recovery of Gait • Walking is the outcome most desired by stroke survivors • The Copenhagen Stroke Study – Gait impaired in 63% – Initially • 51% -no walking function • 37% -independent walking – After rehab • 22% -still no walking function • 66% -independent walking Jorgensen H. Arch Phys Med Rehabil 1995; Francisco, 2006 21 Natural History Of Recovery of Gait • Walking Function95% of patients reached their best level of walking function within 11 weeks from stroke onset (Jorgensen H. Arch Phys Med Rehabil 1995) • How many more of these patients have the potential for further recovery if recovery is enhanced or if complications are treated ? 22 body-weight supported treadmill training in post-stroke rehabilitation • Unloads up to about 30-40% of body weight • Start at 0.25 m/s • Need help of 1-2 therapists initially • Benefits – Improves balance – Improves symmetry – Decreases plantarflexor spasticity • More regular muscle activation pattern 23 electrical stimulation in facilitating post-stroke gait • Delivery of electrical stimulation to an intact lower motor neuron to activate paralyzed or paretic muscles and directly accomplish a functional task • Therapeutic effect achieved through: – Active repetitive-movement training – Motor re-learning • Types – Transcutaneous (surface) • Implanted (percutaneous, epimysial, epineural, intraneural) 24 慢性期 • 大約中風3-6個月後，大多數病人病況穩定， 病患的障礙情況也大致固定，因此大多以 門診方式接受復健，復健進步不理想的病 患則居家或於安養機構進行照護。治療目 標則在於維持功能避免併發症。 • 有些中風患者患側會有痙攣高張力現象， 復健醫師將在此時依病況進行肉毒桿菌素 注射，協助患者降低張力，配合門診復健 已獲得更好的功能進步。 25 electrical stimulation • Stimulates over a nerve or a motor point • Manipulate pulse width, amplitude and frequency of current to achieve desired muscle contraction • Superior to ankle-foot orthosis? – Challenges • • • • Pain Tissue injury Skin Impedance Inconsistent placement of electrodes 26 botulinum toxin enhancing motor recovery by treating the common complication, spasticity 27 TREATMENT OF COMPLICATIONS Focus on Spasticity • Definition • A motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome 28 Spasticity 健保給付 • )限20歲以上，中風發生後， 經復健、輔具或藥物治療 至少6個月以上仍有手臂 痙攣，影響其日常活動(如 飲食、衛生、穿衣等)者， 痙攣程度符合Modified Ashworth Scale評估2或3 級，且關節活動度 （R1/R2）顯示顯著痙攣， 並排除臥床、手臂攣縮或 關節固定不可逆攣縮者 29 Ocupational therapy • Hand functional traing • hand function: shoulder stablization- elbow reaching- hand grasp and releasepinch - oppositionfinger prehension 30 ITB TherapyEvidence of Efficacy – At the impairment level, ITB Therapy is effective in:Decreasing spastic hypertonia – Reducing spasms and clonus 31 32 語言障礙 • 大多數中風病患所殘留的後遺症都為肢體 障礙，有少數中風患者則合併有語言障礙， 在三個月後若仍無改善，復健醫師則會依 病況給予 bromocriptine 或 levodopa 等 藥物治療，但這些藥物並非對於每位患者 都有效，必須依病況調整。 33 言治療:Speech Therapy (ST) • Oral motor function: • Impairment of swallowing • Drolling • Impairment of tongue movement • Dysarthria 34 Speech therapy • Vebral command: simple, complex • Naming • Repitition • Communication plate • Reading and singing 35 Neglect • 更少數病患則殘留空間方向感障礙，例如 左側忽略(left spatial neglect)。這種病症會 使中風病患忽略掉他們左側的空間，例如 頭一直轉到右側、吃飯只吃右邊食物，甚 至畫圖只劃出病患看到的右側空間(如圖) 36 Neglect Neuropsychological Rehab • Monopatching • Patching in the right-half field • Prism goggle (right shift) with the effect of post adaptation (PA) (Rossetti et al. 1998) 37 Robotic Devices 38