TYMPANOMETRIE

Transcript TYMPANOMETRIE

TYMPANOMETRIE

Doc MUDr Mojmír Lejska, CSc Praha 4.-5.11.2005

Tympanometrie

• Teorie • Historie • Popis měření • Podmínky vzniku • Klinické užití • Indikace • Rizika tympanometrie

Tympanometrie

• Impedanční audiometrie • Audiologická vyšetřovací metoda, která oceňuje impedanci převodního systému sluchového orgánu • Součástí vyšetření je také vyvolání a měření třmínkového reflexu

Tympanometrie

• Patří mezi audiologické metody objektivní • Dělení audiol. Metod dle Arlingera: – Psychoakustické : • prahová tónová audiometrie • slovní audiometrie • nadprahové testy, šumová – Akustické metody: • tympanometrie + reflexy • vlastní zvuky ucha - OAE – Elektrofyziologické metody: • evokované potenciály

Historie

• Schuster 1934 – první měření; Schusterův můstek • Metz 1946 – průměrné hodnoty zdravých uší • Scott-Nielsen 1960 – elektro-akustický můstek • Zwislocki 1961,3 – strukturám vztah hodnot k středoušním • Jerger,Northern 1975, 1980 – učebnice „Clinical impedance audiometry“

Historie

• Sedláček 1970 – „ využití“ Impedance převodního systému sluchového orgánu a vyšetřovací metody založené na jejím • Novotný,Novák 1968 – publikace • Klačanský 1974 – doktorská práce • Žalkovič, Hupka 1978 - publikace • Semerák, Praisler 3x 1978 - publikace

Na čem závisí množství odražené akustické energie ?

1. Objemu měřeného prostoru 2. Na fyzikálních parametrech měřícího zvuku 3. Na odporu (impedanci) variabilních mechanických prvků

Impedance-

definice

• Definice – 1. Odpor, který klade prostředí procházející energii (ak Ohm) – 2. Množství energie, které pohltí určitý objem prostředí (ml, ccm)

Imitance impedance (odpor)

Impedance

admitance (pohyblivost) resistence=tření (resistance) hmota (mass) reaktance elasticita (stiffness) (resistence) - konduktance (reaktance) - susceptance

impedance (odpor)

Impedance

resistence=tření (resistance) hmota (mass) reaktance elasticita (stiffness)

kompliance (poddajnost)

Impedance (odpor) Kompliance (poddajnost)

Popis měření

Změna množství měřené energie v uzavřeném prostoru může nastat 1. Změnou rozdílu tlaků mezi dvěma bubínkem oddělenými prostory 2. Kontrakcí třmínkového svalu

Dvě části vyšetření

• Prof Novák : Impedanční audiometrie – 1. Tympanometrii – 2. Měření reflexů • Lejska : Tympanometrie – 1. Tympanometrická křivka – 2. Měření reflexů

Změna množství měřené energie v uzavřeném prostoru může nastat 1. Změnou rozdílu tlaků mezi dvěma bubínkem oddělenými prostory –

tympanometrická křivka

2. Kontrakcí třmínkového svalu –

měření reflexů

Dvě části vyšetření

Vždy vyšetření základní a speciální A) tympanometrická křivka základní = tympanometrická křivka speciální = vyšetření průchodnosti E.T.

B) měření reflexů základní = třmínkový reflex speciální = decay test, latence, adalší

Dvě části vyšetření

Vždy vyšetření základní a speciální A) tympanometrická křivka základní = tympanometrická křivka speciální = vyšetření průchodnosti E.T.

B) měření reflexů základní = třmínkový reflex speciální = decay test, latence, adalší

Tympanometrická křivka

• Vzniká

kontinuální změnou tlakového rozdílu

• Popisujeme (rozlišujeme)

tvar, postavení vrcholu, amplitudu

Tympanometrická křivka

• Vzniká

kontinuální změnou tlakového rozdílu

• Popisujeme (rozlišujeme)

tvar, postavení vrcholu, amplitudu

ccm

2,0

TYMPANOGRAM – Tvar křivky

A 1,0 B - 400 - 200 0 + 200

daPa

ccm

2,0

TYMPANOGRAM – Tvar křivky

E / F

1,0 - 400 - 200 0 + 200

daPa

Tympanometrická křivka

• Vzniká

kontinuální změnou tlakového rozdílu

• Popisujeme (rozlišujeme)

tvar, postavení vrcholu , amplitudu

ccm

2,0

TYMPANOGRAM – Postavení vrcholu

A 1,0 C D - 400 - 200 0 + 200

daPa

ccm

2,0

TYMPANOGRAM – Postavení vrcholu

E

F 1,0 - 400 - 200 0 + 200

daPa

Tympanometrická křivka

• Vzniká

kontinuální změnou tlakového rozdílu

• Popisujeme (rozlišujeme)

tvar, postavení vrcholu, amplitudu

ccm

2,0

TYMPANOGRAM – Amplituda

d(h)

1,0 - 400 - 200 0 A

+ 200

daPa

Dvě části vyšetření

Vždy vyšetření základní a speciální A) tympanometrická křivka základní = tympanometrická křivka speciální = vyšetření průchodnosti E.T.

B) měření reflexů základní = třmínkový reflex speciální = decay test, latence, adalší

Vyšetření na základě změny tlaků – speciální Tubometrie

Změna množství měřené energie v uzavřeném prostoru může nastat 1. Změnou rozdílu tlaků mezi dvěma bubínkem oddělenými prostory

– tympanometrická křivka

2. Kontrakcí třmínkového svalu

– měření reflexů

Třmínkové reflexy

• Vznikají

na základě akustické stimulace stahu třmínkového svalu a tím vzniká změna impedance systému

• Popisujeme (rozlišujeme)

existence, tvar, práh, čtyři typy

Třmínkový reflex

Odpor systému

Třmínkový reflex

Odpor systému

Třmínkové reflexy

• Popisujeme (rozlišujeme)

existence , tvar, práh, čtyři typy

Existence reflexu

• Existence (výbavnost) reflexu se projevuje okamžitou změnou impedance měřeného systému a výchylkou v grafickém zápise

Existence reflexu - reflexní oblouk

•Příjmový aparát = kochlea •Dostředivá dráha = sluchový nerv •Centrální přepojení = olivární jádro kmene mozkového •Odstředivá dráha = lícní nerv •Výkonný orgán = třmínkový sval

n.sluchový kochlea n. lícní jádra kmene

Existence reflexu

• IP

reflex je vždy výbavný

– Normakusie – Senzorineurální vada sluchu (do 50 dB ztráty) – Otogenní závrativé stavy (bez poškození sluchu) •

IP reflex vždy nevýbavný

– Překážka obturující vnější zvukovod – Středoušní zánět: akutní i chronický – Sekretorická otitida – Fixace ploténky třmínku – Rozvolnění řetězu kůstek – Středoušní nádor (chemodektom) – hluchota •

Výbavnost IP reflexu nestálá

– Středoušní hypotense – Středoušní srůsty – Senzorineurální vada retrochochleárního typu – Neurinom VIII. nervu – Obrna lícního nervu – Stp.laterobasálním poranění

Třmínkové reflexy

• Popisujeme (rozlišujeme)

existence, tvar, práh, čtyři typy

Tvar reflexu (reflexní odpovědi)

• Orientační výsledek • Klinický typ vyšetření

Tvar reflexu (reflexní odpovědi)

• Normální tvar reflexní odpovědi Bifázický x monofázický • Inversní reflexní odpověď • Deformovaný tvar reflexní odpovědi

Tvar reflexu (reflexní odpovědi)

• Normální tvar reflexní odpovědi Bifázický x monofázický

Tvar reflexu (reflexní odpovědi)

• Normální tvar reflexní odpovědi –

Normakusis

–

Senzorineurální vady sluchu

–

Vertiginosní stavy

Tvar reflexu (reflexní odpovědi)

• Inversní reflexní odpověď

Tvar reflexu (reflexní odpovědi)

• Inversní reflexní odpověď -intrakraniální laterobasální zranění -hluchota -retrokochelární vada sluchu 18,8% 100% 33,3% -otosklerosa -rozvolnění řetězu kůstek -neurinom VIII.n

-paresa lícního nervu 100% 100% 71,4% 64,0%

Tvar reflexu (reflexní odpovědi)

• Deformovaný tvar reflexní odpovědi

Klinický typ vyšetření třmínkového reflexu se nazývá:

•„Rozepsaný reflex“

Popis výchylky Časový popis

Časový popis rozepsaného reflexu

Počátek stimulace Ukončení stimulace Doba stim.klidu

Off-stim.t.

Latence Doba trvání reflexu

Latention time

Prestimulační doba

Duration time

Doba nárůstu

Praestimulation time Rise time Recruitment time

Poststim.doba

Doba rozpadu

Decay time Release time Postst.time

Relaxation time

Popis výchylky rozepsaného reflexu

Poddajnost - compliance

Počátek stimulace

Isobarická linie On-fáze

R. on-phase

Off-fáze

Off-phase

Nárůst reflexu Plateau

Reflex plateau Reflex accumlation

Rozpad reflexu

Reflex decay

Třmínkové reflexy

• Popisujeme (rozlišujeme)

existence, tvar, práh , čtyři typy

Práh třmínkového reflexu

•

Hodnota velmi variabilní

• Nepochybně závisí na: – Funkčnosti třmínkového reflexu – Charakteru stimulu (frekvence) – Straně stimulace (Ip x Co)

Práh třmínkového reflexu

• Jarger, Norhern (1975,1980) – 76,5 – 85,1 dB • Lejska, Pospíšil, Zeman (1987) – 76,41 – 86,19 dB • Novák (1998) – 80 – 86 dB

Práh třmínkového reflexu

* Reflex Ip má vždy nižší práh než reflex Co • Nejnižší práh pro Ip i Co reflexy je při stimulaci tónem 1000Hz • Existují rozdíly naměřených hodnot, které způsobují jednotlivé typy přístrojů

Práh třmínkového reflexu

1. Práh reflexu v normální intenzitní hodnotě SPL

: normakusie, kochleární vada senzorineurální lehká nebo středně těžká

2. Práh reflexu vyvolaný vyšší intenzitou stimulace SPL

: převodní porucha, kochleární vada těžšího stupně, retrokochleární vada

Třmínkové reflexy

• Popisujeme (rozlišujeme)

existence, tvar, práh, čtyři typy

Čtyři typy reflexu

• TR vpravo vyvolaný ipsi stimulací P-P • TR vlevo vyvolaný ipsi stimulací L-L • TR vpravo vyvolaný kontra stimulací L-P • TR vlevo vyvolaný kontra stimulací P-L

Čtyři typy reflexu

a)normacusie, percepční kochleární vada b) převodní vada středoušní (fixace) c) porucha dostředivé dráhy (hluchota, VIII.nerv) d) porucha odstředivé dráhy (VII.nerv)

Dvě části vyšetření

Vždy vyšetření základní a speciální A) změna tlaků základní = tympanometrická křivka speciální = vyšetření průchodnosti E.T.

B) kontrakce třmínkového svalu základní = třmínkový reflex speciální = decay test, latence, adalší

Vyšetření na základě kontrakce třmínkového svalu - speciální

• Decay test • Latence reflexu • Rise time reflexu • a další

Decay test

10 s 35 %

100 %

Latence

(latenční čas)

Lejska (1995) 81,22 +- 17,71 ms

Rise time

Lejska,Bártková,Lejska,Havlík(1998) 0,454 +- 0,191 ms

Podmínky vzniku třmínkového reflexu

Podmínky vzniku třínkového reflexu

• Třmínkový reflex vzniká jako funkce

HLASITOSTI

, která je percipována ve vnitřním uchu.

A. podmínky vnitřní

- integrita reflexního oblouku - „temporal acoustic summation“

B. podmínky smíšené

- vnější zvukovod (objem a tvar zvukovodu) - střední ucho (akustický tlakový rozdíl ; řetěz kůstek)

C. podmínky vnější (akustické)

- stranovost stimulace (ipsi x kontra) - „energy content of the stimulus“ - fyzikální parametry stimulu -intenzita stimulace -frekvence stimulu - časový parametr stimulu - délka (doba) stimulace - akustické parametry stimulu - pásmová šíře - tonálnost

A. podmínky vnitřní

- integrita reflexního oblouku - „temporal acoustic summation“

B. podmínky smíšené

- vnější zvukovod (objem a tvar zvukovodu) - střední ucho (akustický tlakový rozdíl ; řetěz kůstek)

C. podmínky vnější (akustické)

Systematika podmínek vzniku třmínkového reflexu

A. podmínky vnitřní

- integrita reflexního oblouku

A. podmínky vnitřní

- integrita reflexního oblouku - „temporal acoustic summation“

B. podmínky smíšené

- vnější zvukovod (objem a tvar zvukovodu) - střední ucho (akustický tlakový rozdíl ; řetěz kůstek)

C. podmínky vnější (akustické)

„temporal acoustic summation“ současný, ve stejném okamžiku, společný, časově ohraničený sumace, spolupůsobení, vzájemné ovlivnění slabé k vybuzení reakce, pak mohou způsobit reakci jenom v tom případě, že působí současně jejich energie nebo že působí

Časově ohraničené vzájemné působení akustických vlivů Vzájemný součet vlastností stimulu Energetický souhrn stimulace

A. podmínky vnitřní

- integrita reflexního oblouku - „temporal acoustic summation“

B. podmínky smíšené

- vnější zvukovod (objem a tvar zvukovodu) - střední ucho (akustický tlakový rozdíl ; řetěz kůstek)

C. podmínky vnější (akustické)

Systematika podmínek vzniku třmínkového reflexu

B. podmínky smíšené

- vnější zvukovod - objem a tvar zvukovodu - střední ucho - akustický tlakový rozdíl ; řetěz kůstek

A. podmínky vnitřní

- integrita reflexního oblouku - „temporal acoustic summation“

B. podmínky smíšené

- vnější zvukovod (objem a tvar zvukovodu) - střední ucho (akustický tlakový rozdíl ; řetěz kůstek)

C. podmínky vnější (akustické)

Systemetika podmínek vzniku třmínkového reflexu

C. podmínky vnější (akustické) - stranovost stimulace (ipsi x kontra) - „energy content of the stimulus“

- fyzikální parametry stimulu -intenzita stimulace - frekvence stimulu - časový parametr stimulu - délka (doba) stimulace - akustické parametry stimulu - pásmová šíře - tonálnost

Kontralaterální stimulace

Ipsilaterální stimulace

A. podmínky vnitřní

- integrita reflexního oblouku - „temporal acoustic summation“

B. podmínky smíšené

- vnější zvukovod (objem a tvar zvukovodu) - střední ucho (akustický tlakový rozdíl ; řetěz kůstek)

C. podmínky vnější (akustické)

„energy content of the stimulus “

Energetický obsah/kapacita stimulu/podnětu Náplň energie v jednotlivém stimulu

- fyzikální parametry stimulu - intenzita stimulace - frekvence stimulu - časový parametr stimulu - délka (doba) stimulace - akustické parametry stimulu - pásmová šíře - tonálnost

„energy content of the stimulus “

Energetický obsah/kapacita stimulu/podnětu Náplň energie v jednotlivém stimulu

fyzikální parametry stimulu - intenzita stimulace - frekvence stimulu - časový parametr stimulu - délka (doba) stimulace - akustické parametry stimulu - pásmová šíře - tonálnost

intenzita stimulace 80 dB 90 dB 100 dB

Velikost impedance v závislosti na intenzitě stimulace

intenzita stimulace

• Podprahová intenzita – 0- cca 80 dB • Prahová intenzita • Nadprahová intenzita

„energy content of the stimulus “

Energetický obsah/kapacita stimulu/podnětu Náplň energie v jednotlivém stimulu

fyzikální parametry stimulu - intenzita stimulace - frekvence stimulu - časový parametr stimulu - délka (doba) stimulace - akustické parametry stimulu - pásmová šíře - tonálnost

frekvence stimulu

„energy content of the stimulus “

Energetický obsah/kapacita stimulu/podnětu Náplň energie v jednotlivém stimulu

- fyzikální parametry stimulu - intenzita stimulace - frekvence stimulu - časový parametr stimulu - délka (doba) stimulace - akustické parametry stimulu - pásmová šíře - tonálnost

délka (doba) stimulace Časová integrace - temporal integration

• Časová integrace znamená, že percepce hlasitosti je ovlivněna trváním zvuku.

• Práh sluchu vzrůstá asi o 10 dB při desetinásobném zkrácení trvání tónového pulsu.

„energy content of the stimulus “

Energetický obsah/kapacita stimulu/podnětu Náplň energie v jednotlivém stimulu

- fyzikální parametry stimulu - intenzita stimulace - frekvence stimulu - časový parametr stimulu - délka (doba) stimulace akustické parametry stimulu - pásmová šíře - tonálnost

pásmová šíře Critical bandwidth - kritická šířka pásma

Sluchový orgán pracuje jako soubor pásmových filtrů s plynule překrývajícími se frekvenčními pásmy se šířkou pásma, která je známa jako kritická šířka pásma.

Hodnota kritické šířky pásma jako funkce frekvence.

Hladina hlasitosti ve fonech pro pásmo s centrální frekvencí 1 kHz měřená jako funkce šířky pásma

Práh třmínkového reflexu ve vztahu k pásmové šíři

„energy content of the stimulus “

Energetický obsah/kapacita stimulu/podnětu Náplň energie v jednotlivém stimulu

- fyzikální parametry stimulu - intenzita stimulace - frekvence stimulu - časový parametr stimulu - délka (doba) stimulace akustické parametry stimulu - pásmová šíře tonálnost

tonálnost Čistý tón Šumový stimulus

Vyšší práh reflexu

Kontra

Nižší práh reflexu

Klinické užití metod impedanční audiometrie

Tympanometrická křivka

• Hodnocení stavu středouší dutiny – tlakové poměry – funkce tuby – středoušní obsah • Hodnocení převodního aparátu středouší – fixace – rozvolnění

Tympanometrická křivka

• Hodnocení stavu středouší dutiny – tlakové poměry – funkce tuby – středoušní obsah • Hodnocení převodního aparátu středouší – fixace – rozvolnění

ccm

2,0

TYMPANOGRAM

1,0 - 400 - 200 0 + 200

daPa

Třmínkové reflexy

• Potvrzují stav středouší • Senzorineurální stavy – kochlearita / retrokochlearita – hluchota • Objektivní nadprahové testy – decay, dynamická šíře • Agravace, simulace • Funkčnost VIII. a VII. Nervu

Třmínkové reflexy

Potvrzení stavu středouší

• Výbavnost / nevýbavnost reflexu • Tvar reflexní odpovědi • Porovnání Ipsi a Kontra • Hodnocení 4 typů

Potvrzení stavu středouší

• Výbavnost / nevýbavnost reflexu • Tvar reflexní odpovědi • Porovnání Ipsi a Kontra • Hodnocení 4 typů

Potvrzení stavu středouší

Výbavnost / nevýbavnost

Percepční vady Převodní poruchy

Potvrzení stavu středouší

Tvar reflexní odpovědi

Percepční vady Převodní poruchy

Potvrzení stavu středouší

Porovnání Ipsi a Kontra Ipsi Kontra

Percepční vady Převodní poruchy

Potvrzení stavu středouší

Hodnocení 4 typů

Převodní porucha

Třmínkové reflexy

Senzorineurální stavy

kochlearita /retrokochleariata • Stanovení existence či absence Ip reflexu • Práh Ip reflexu • Nárůst reflexní odpovědi a nasycení • Latence reflexu • Repetiční latence • Reflex decay • Tvar reflexní odpovědi – rise (recruitment)time

Senzorineurální stavy:

Kochlearita / retrokochlearita

Existence / neexistence

Kochleární typ Retrokochleární typ

Senzorineurální stavy:

Kochlearita / retrokochlearita

Práh Ip reflexu

Kochleární typ Cca 80 dB Retrokochleární typ Cca 100 dB

Senzorineurální stavy:

Kochlearita / retrokochlearita

Nárůst reflexní odpovědi a nasycení

80 dB 90 dB 100 dB 105 dB 110 dB

Senzorineurální stavy:

Kochlearita / retrokochlearita

Latence reflexu

Kochleární typ Retrokochleární typ

Lejska (1995) 81,22 +- 17,71 ms

Senzorineurální stavy:

Kochlearita / retrokochlearita

Repetiční latence reflexu

Kochleární typ Retrokochleární typ

Senzorineurální stavy:

Kochlearita / retrokochlearita

Reflex decay

10 s

Kochleární typ Retrokochleární typ

Senzorineurální stavy:

Kochlearita / retrokochlearita

Tvar reflexní odpovědi – rise (recruitment)time

Kochleární typ Retrokochleární typ

Třmínkové reflexy

• Senzorineurální stavy – Hluchota vpravo

Třmínkové reflexy

• Agravace, simulace •Výbavnost / nevýbavnost reflexů •Tvar reflexní odpovědi •Porovnání Ipsi a Kontra •Hodnocení 4 typů

Třmínkové reflexy

• Funkčnost VIII. a VII. Nervu

Existence, tvar,Ip x ko, 4 typy

VIII.nerv

VII.nerv

Indikace

Indikace k použití tympanometrie

• U všech pacientů s postižením sluchu kromě těch, u kterých je to technicky znemožněno (chybí bubínek) – u převodních poruch k diferenciaci – u percepčních vad sluchu jako součást základního audiologického vyšetření • Není třeba u normakuzie

Indikace k použití tympanometrie

• Povinně u: – jednostanné progredující senzorineurání vady sluchu – jednostranného tinnitu – závrativých stavů – náhlých ztrát sluchu či náhlých změn stavu sluchu

Rizika tympanometrie

• I. medicínská (poškození zdraví) • II. nemedicínská (nekvalitní výsledek) – a) z pacienta – b) z přístroje a metody – c) z vyšetřujícího – d) z vnějších podmínek

Rizika tympanometrie

• I. medicínská (poškození zdraví) teoretická možnost poškození atrofického bubínku změnami tlaku - změna tlaku může výjimečně vyvolat závrať - nevzniká poškození sluchu v žádném případě

Rizika tympanometrie

II. nemedicínská (nekvalitní výsledek) – a) z pacienta – b) z přístroje a metody – c) z vyšetřujícího – d) z vnějších podmínek

Rizika tympanometrie

II. nemedicínská (nekvalitní výsledek) – a) z pacienta –

Neobvyklý vchod vnějšího zvukovodu; nemoci vnějšího zvukovodu; nadbytek chloupků ve vchodu zvukovodu, neklid; např. pláč u dětí

– b) z přístroje a metody – c) z vyšetřujícího – d) z vnějších podmínek

Rizika tympanometrie

II. nemedicínská (nekvalitní výsledek) – a) z pacienta – b) z přístroje a metody –

Nekalibrovaný či vadný přístroj; screeningový přístroj (neumí rozepsaný reflex)

– c) z vyšetřujícího – d) z vnějších podmínek

Rizika tympanometrie

II. nemedicínská (nekvalitní výsledek) – a) z pacienta – b) z přístroje a metody – c) z vyšetřujícího –

Špatná interpretace výsledků

– d) z vnějších podmínek

Rizika tympanometrie

II. nemedicínská (nekvalitní výsledek) – a) z pacienta – b) z přístroje a metody – c) z vyšetřujícího – d) z vnějších podmínek –

Nejsou