Transcript Stan wegetatywny

Stan wegetatywny
Dr n .med. Dorota Sienkiewicz
Klinika Rehabilitacji Dziecięcej UMB
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Wojciech Kułak
VS – stan wegetatywny
MCS – stan minimalnej świadomości
Stan wegetatywny (VS)
Patologiczny stan braku ś wiadomości własnego
istnienia, któremu towarzyszą cykliczne okresy
snu i przebudzenia.
Zachowane są autonomiczne funkcje z pnia mózgu i
podwzgórza. Pacjent wykonuje niekontrolowane
ruchy, grymasy twarzy, ruch życia,
ziewania,wydaje nieartykułowane dźwięki.
Stan minimalnej świadomości (MCS)
Jest wynikiem braku aktywności rozległych
obszarów mózgu, zachowane są jednak
pobudzenia kory zmysłowej i niektórych
obszarów skojarzeniowych.
Niejednolite ale możliwe do rozróżnienia
elementy świadomości prezentowane
zachowaniem pacjenta (reakcje behavioralne).
„Locked –in-syndrom” – uwięzieni we własnym ciele, przy
zachowaniu świadomości.
Dziennikarz, redaktor naczelny "Elle", Jean-Dominique
Bauby, po wylewie, przez dwa lata żył w stanie
zamknięcia, mrugając powieką napisał książkę
"Skafander i motyl", według której nakręcono film.
Przyczyny zaburzeń świadomości DOC
(VS+MCS)

Urazy czaszkowo-mózgowe
 Niedotlenienie
 Uszkodzenie naczyń mózgowych
 Stany zapalne mózgu
 Uszkodzenia toksyczne
 Choroby degeneracyjne
 Guzy
 Wady wrodzone lub zaburzenia rozwojowe
Epidemiologia
Urazy OUN (ucm, TBI) stanowią ok.30%
wszystkich urazów u dzieci i młodzieży i są
główną przyczyną niepełnosprawności i śmierci
w tej grupie wiekowej.
W USA: 1,5 mln. TBI/rocznie
w tym wśród dzieci 0-14lat:
3.000 zgonów
29.000 hospitalizacji
Epidemiologia cd.
Dane polskie z Kliniki Chirurgii i Traumatologii
Dziecięcej AM w Lublinie:
w latach 1988-2004 pacjenci hospitalizowani z
powodu urazów czaszkowo-mózgowych stanowili
10,5% ogółu hospitalizowanych.
Najczęściej były to dzieci w wieku 7-10lat (29,6%) i
3-7lat (28,5%)
Epidemiologia cd.

W Polsce rocznie umiera 800-1000 dzieci w wieku
0-19 lat, przy czym połowa z nich – przed
dotarciem do szpitala
Ciężkie urazy – 4%
 Umiarkowane urazy – 8% wszystkich ucm


Ponad 2x częściej ucm występują u chłopców
Uraz czaszkowo-mózgowy
Urazem czaszkowo-mózgowym określa się
następstwa urazu tej okolicy przebiegające z
uszkodzeniem:
*powłok miękkich czaszki
*kości czaszki
*struktur wewnątrzczaszkowych
Uszkodzenia mózgu określane są jako „cicha
epidemia” i stanowią narastający problem
socjo-ekonomiczny

Najczęstsze przyczyny to:
1.
Wypadki komunikacyjne
Upadki z wysokości
Związane ze sportem i rekreacją
Związane z użyciem broni palnej
Napady drgawkowe i inne przyczyny utraty
przytomności
2.
3.
4.
5.
Przyczyny ucm w okresie
dziecięcym:


•
•
-
Okres noworodkowy – w przebiegu powikłanych
porodów, wcześniactwa
Okres niemowlęcy – upadki (z łóżeczka, wózka,
okna, mebli, schodów)
- potrząsanie
Wypadki komunikacyjne dominujące u dzieci od 4 r.ż.
(potrącenia pieszych, rowerzystów)
Efekty
krwawienia dokomorowe, śródmózgowe,
podpajęczynówkowe, nad- i podtwardówkowe
Klasyfikacja urazów mózgu
Uraz pierwotny
• wstrząśnienie mózgu
• stłuczenie mózgu
 Uraz wtórny
• krwiaki wewnątrzczaszkowe
• obrzęk mózgu
• zakażenia wewnątrzczaszkowe

Mechanizmy urazu
Uderzenie w stałą powierzchnię powoduje efekt
odbicia i uszkodzenie kilku obszarów mózgu
Siły obrotowe powodują napinanie,
rozciąganie i naderwanie aksonów
Efekty:
krwiaki nadtwardówkowe
krwiaki podtwardówkowe
Efekty:
wodogłowie
Krwawienie
wewnątrzmózgowe
obrzęk
Odrębności neurotraumatologii wieku
rozwojowego
1.Mniejsza objętość wewnątrzczaszkowa (2r.ż.-72%)
2.Nagły obrzęk związany ze zwiększonym przepływem
mózgowym u dzieci
3.Struktury kostne w pełni dojrzałe ok.. 5r.ż.
4.Szybszy przepływ krwi (CBV) i większe zużycie
tlenu, większe potrzeby metaboliczne
5.Większe możliwości w zakresie plastyczności
kompensacyjnej mózgu, większa rezerwa
czynnościowa OUN
Odrębności
7.Słabo rozwinięty aparat mięśniowy karku, stosunkowo
duża głowa, szerokie przestrzenie podpoajęcze –
narażenie na „uraz z potrząsania” NM
8.Rokowanie: niższy wskaźnik śmertelności (MR):
2,5% v 10,5% po TBI
28,4% v 47,7% po ciężkich TBI (opracowanie
Leurssen’a i wsp.)
Krwiak nadtwardówkowy
Krwiak podtwardówkowy
Krwiak śródmózgowy
Skala śpiączki Glasgow


Otwieranie oczu: spontaniczne
4
na polecenie
3
na ból
2
brak
1
Najlepsza odpowiedź motoryczna (na ból)
wykonuje polecenie
6
lokalizuje
5
wycofuje (reakcja ucieczki) 4
zgina patologicznie
3
reakcja wyprostna
2
brak odpowiedzi
1
Skala Glasgow cd.
Najlepsza odpowiedź słowna:
zorientowany, rozmawia
zdezorientowany, rozmawia
nieodpowiednie słowa
niezrozumiałe dźwięki
brak odpowiedzi
5
4
3
2
1
Punktacja: 15pkt – niskie ryzyko ucm
13-16pkt – średnie ryzyko ucm
poniżej 12pkt – wysokie ryzyko ucm
8pkt i poniżej – stan ciężki
Dziecięca Skala Śpiączki (CCS –
Children’s Coma Scale) według Hahn’a i
wsp. 1998r.

Skala, zamiast reakcji werbalnej jako takiej,
ocenia sposób interakcji dziecka z otoczeniem:
- Śmiech, zwracanie się w stronę dźwięku,
wodzenie za przedmiotami, nawiązywanie
kontaktu z otoczeniem
5
- Płacze, ale daje się uspokoić
4
- Płacze, daje się uspokoić na chwilę, jęczy 3
- Nie daje się uspokoić, płacze ciągle
2
- Brak odpowiedzi
1
Śpiączka
całkowita nieświadomość, z której
pacjent nie wybudza się (2-4
tygodnie)




Zmiany zachodzące w czasie:
Stan pełnej świadomości
Stan wegetatywny przejściowy
Przetrwały stan wegetatywny - min. 1 miesiąc
Permanentny/trwały stan wegetatywny
> 12 mies. po urazach czaszkowo-mózgowych
> 3 (6) mies. po nieurazowych uszkodzeniach
mózgu
Rokowanie
Pacjenci w stanie wegetatywnym po urazach
czaszkowo-mózgowych:
*** 33% odzyskało świadomość w ciągu 3
mies.
*** 13% między 3 – 6 mies.
*** 6% między 6 – 12 mies.
( The Multi-Society Task Force on Persistent VS )
EEG u pacjenta z obrzękiem mózgu
(dominacja fal delta)
Rozkład fal EEG u pacjenta z obrzękiem
mózgu (dominacja fal delta)
EEG pacjenta w stanie wegetatywnym
EEG pacjenta w stanie wegetatywnym
EEG pacjenta w stanie wegetatywnym
Leczenie
Farmakoterapia:
>> Nootropil – poprawa krążenia mózgowego
>> benzodwuazepiny, barbiturany, Sirdalud –
terapia spastyczności
>> Levodopa, Amantadine, Zolpidem
Efekty: zmniejszenie napięcia mięśniowego,
redukcja objawów choroby Parkinsona,
przywracanie możliwości komunikowania się –
wykonywanie prostych poleceń, używanie celowe
przedmiotów;
poprawa obrazu w zapisie EEG.
Leczenie
Elektrostymulacja nerwu pośrodkowego
Efekt: korygowanie postawy, poprawa postrzegania
i skupiania wzroku, połykania, fonacji dźwięków –
podczas 3 pierwszych miesięcy tereapii.
Postępowanie chirurgiczne:
** głęboka stymulacja mózgu (wzgórze)
** nadtwardówkowa stymulacja kory mózgu
** stymulacja rdzenia kręgowego (C2-C4)
** Baclofen podawany dokanałowo
Głęboka stymulacja mózgu (wzgórze)
.
Stymulacja rdzenia kręgowego
..
Baclofen podawany dokanałowo
.
Plastyczność możliwość trwałych przekształceń
funkcjonalnych pod wpływem określonych bodźców lub ich
kombinacji
@ plastyczność pamięciowa
 @ plastyczność rozwojowa (wpływ
środowiska)
 @ plastyczność kompensacyjna (efekty
naprawcze)
– tworzenie połączeń synaptycznych między nietypowymi

strukturami, umożliwiających częściową lub całkowitą
odnowę utraconych funkcji mózgu
Rehabilitacja
I. Okres pierwszy – wczesny, ostry
II. Okres drugi – regeneracyjnokompensacyjny
III. Okres trzeci – faza przewlekła w
warunkach domowych, ambulatoryjnych,
sanatoryjnych
Przyjmuje się, że:
 Lekkie obrażenia czaszkowo-mózgowe
umożliwiają rozpoczęcie rehabilitacji w 2-3
dniu po urazie;
 W stanach ciężkich ze zmianami
krwotocznymi – po około 2 tygodniach
Pozycje ułożeniowe Rehabilitacja
Kinezyterapia  leczenie ruchem, specjalistyczne metody
stymulacji, np. NDT-Bobath, PNF
Masaż  klasyczny, wg Castillo-Morales, rozluźniający
Fiyzkoterapia  wybrane metody
Stymulacja polisensoryczna
 jednoczesna stymulacja wielu zmysłów – wzroku, słuchu,
węchu, smaku, dotyku.
Jest to próba integracji wrażeń zmysłowych, próba
aktywizowania wielu obszarów mózgu
Terapia logopedyczne, psychologiczna
Zaopatrzenie ortopedyczne
Usprawnianie pacjentów po urazach
czaszkowo-mózgowych musi być,
zgodnie z zasadami Polskiej Szkoły
Rehabilitacji:
*wczesne
*ciągłe
*kompleksowe
*powszechne