Transcript 04. Uraz głowy, ICP + hipertonia

ASSESSMENT
POSTĘPOWANIE Z
CHORYM PO URAZIE
GŁOWY
1
ASSESSMENT
• Każdego chorego po urazie
(głowy, klatki piersiowej, brzucha,
kończyn etc) ocenia się wg
takiego samego schematu= BTLS
2
Szybkie Badanie Urazowe- głowa
Widoczne obrażenia
Krwawienie
Bolesność
Krwiaki podskórne
Objaw Battle’a
Oczy szopa (krwiaki okularowe)
3
ASSESSMENT
ASSESSMENT
4
Rany skóry głowy
ASSESSMENT
• Skóra owłosiona głowy jest bogato
unaczyniona i często mocno krwawi przy
zranieniach.
• Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci,
które krwawią tak samo jak dorośli, ale mają
mniejszą objętość krwi.
• Pierwsza pomoc- o ile nie stwierdza się
niestabilnego złamania kości w dnie rany,
można zastosować ucisk bezpośredni.
5
NASTĘPSTWA URAZU MÓZGU
6
ASSESSMENT
URAZY PIERWOTNE
- uszkodzenie tk. mózgowej wynikające z
bezpośredniego działania urazu
- powstają w chwili urazu → nie mamy na nie
żadnego wpływu
URAZY WTÓRNE
- powstają w następstwie obrażeń
towarzyszących
- wynikają z zaburzeń ukrwienia i perfuzji
tkanki mózgowej
- ich rozległość i głębokość możemy
ograniczyć!!
PRZYCZYNY WTÓRNEGO USZKODZENIAASSESSMENT
MÓZGU U CHORYCH PO URAZACH
CZASZKOWO-MÓZGOWYCH
Przyczyny wewnątrzczaszkowe
(będące następstwem urazu pierwotnego):
- Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, Niskie ciśnienie
przepływu mózgowego, Wgłobienie mózgu,
Pourazowy kurcz naczyniowy
Przyczyny pozaczaszkowe
=niedokrwienie, niedotlenienie, niedożywienie mózgu:
- Hipotensja, Hipoksja, Hiper-, Hipokapnia,
7
Hiper-, Hipoglikemia
Anatomia i fizjologia
mozgoczaszki
ASSESSMENT
czaszka kostna: mózg, naczynia
krwionośne, płyn mózgowo-rdzeniowy
• Wzrost objętości któregokolwiek ze
składowych powoduje wzrost ciśnienia
wewnątrz jamy czaszki, a tym samym
może dojść do przerwania przepływu
krwi przez mózg
8
Parametry śródmózgowe
ASSESSMENT
- ciśnienie wewnątrzczaszkowe ICP (intracranial
pressure): ciśnienie, jakie wywiera zawartość
czaszki; ok.15mmHg
- ciśnienie perfuzji mózgowej CPP
(cerebral perfusion pressure): ciśnienie krwi
przepływającej przez mózg; conajmniej 70mmHg
- przepływ krwi przez mózg CBF – cerebral blood
flow; nie mniejsze niż 20ml/100g/min.
- CPP zależy od MAP (średniego ciśn.tętniczego),
oraz od ICP (ciśnienia wewnątrzczaszkowego)
9
ASSESSMENT
• CPP = MAP – ICP, czyli:
• By przepływ krwi przez mózg był
prawidłowy musi być odpowiednio niskie
ciśnienie śródczaszkowe oraz odpowiednio
wysokie ciśnienie tętnicze krwi !
10
ASSESSMENT
WZROST CIŚNIENIA
WEWNĄTRZCZASZKOWEGO
11
Anatomia i fizjologia
mózgoczaszki
ASSESSMENT
czaszka kostna: mózg, naczynia krwionośne, płyn
mózgowo-rdzeniowy
• Wzrost objętości któregokolwiek ze składowych
powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz jamy czaszki, a
tym samym może dojść do przerwania przepływu
krwi przez mózg
12
• Wzrost masy mózgu przez obrzęk
• Uszkodzenie naczyń krwionośnych=> krwiak
• Wzrost ciśnienia pmr przez przeszkodę na drodze
krążenia pmr
Pierwszą odpowiedzią na
uraz mózgu jest obrzęk:
ASSESSMENT
• w obrębie stłuczonego obszaru mózgu
dochodzi do poszerzenia naczyń
krwionośnych=> zwiększa się napływ krwi do
uszkodzonego rejonu=> dochodzi do wysięku i
gromadzenia się płynu w tk. mózgowej=>
wzrost ciśnienia wewnątrz czaszki=> ucisk na
mózg i na naczynia=> objawy ogniskowe i
zmniejszenie dopływu krwi do mózgu
13
ASSESSMENT
• Zwiększenie ilości wody w tkance mózgowej
(obrzęk) to proces kilkugodzinny
• Wczesne działania mające na celu
utrzymanie prawidłowego przepływu
mózgowego mogą decydować o życiu
poszkodowanego!!
14
Objawy podwyższonego ICP
ASSESSMENT
• 1. Bóle głowy (narastające w czasie, potęgujące się
przy kaszlu i parciu na stolec)
• 2. Pogarszający się stan świadomości
• 3. Objaw Cushinga: wzrost ciśnienia tętniczego
• 4. Bradykardia
• 5. Zaburzenia rytmu oddechowego
• 6. Wymioty (zazwyczaj nie stanowią wczesnego
objawu; częściej obserwowane są u dzieci)
• 7. Obrzęk tarczy nerwów wzrokowych
• 8. Zaburzenia wzroku
15
Odruch Cushinga
16
ASSESSMENT
• zespół reakcji organizmu ludzkiego na zwiększone
ciśnienie śródczaszkowe.
• Jeśli ciśnienie wewnątrzczaszkowe wzrośnie do
poziomu 15 mm Hg, jest to niebezpieczne dla życia.
• Odruch ma na celu zapewnienie prawidłowego
przepływu krwi przez mózg
• powoduje początkowo wzrost ciśnienia tętniczego,
mający zachować perfuzję mózgową.
• Potem następuje bradykardia,
• w końcu zmniejsza się częstotliwość oddechów =
bradypnoe
• Kiedy ciśnienie wewnątrzczaszkowe wzrośnie do
krytycznego poziomu, ustaje przepływ krwi,
dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego, zwolnienia
tętna i zgonu chorego.
ASSESSMENT
• Jako że CPP zależy od MAP
hipotonia w przypadku wzrostu
ICP może mieć katastrofalne
skutki dla pacjenta.
• Należy utrzymywać ciśnienie
skurczowe na poziomie
conajmniej 110-120mmHg !!!
17
ASSESSMENT
• Przy urazach głowy nie dopuszczaj do
niedokrwienia, niedotlenienia i
niedożywienia mózgu !!!
18
NIEDOKRWIENIE I
NIEDOTLENIENIE
ASSESSMENT
• Przyczyny niedokrwienia:
- Hipotensja – poziom krytyczny ciśnienia skurczowego
< 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg
- Wysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICP
19
• Przyczyny niedotlenienia:
- Hipoksemia – obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we
krwi PaO2<60 mm Hg, SaO2 <90% ma negatywne
znaczenie prognostyczne u chorych z UCM.
=>Przyczyna ośrodkowa lub płucna
HIPERKAPNIA I HIPOKAPNIA
prawidłowe PaCO2 35-45 mmHg
ASSESSMENT
• Podwyższenie lub obniżenie PaCO2 o 1 mm Hg
powoduje zmianę CBF o 3 %
• Zarówno podwyższone lub obniżone stężenie pCO2
może być przyczyną niedokrwienia:
- Wzrost pCO2 wywołuje rozszerzenie naczyń
mózgowych i wzrost objętości krwi mózgowej,
(wzrost obrzęku) i tym samym wzrost ICP
- Spadek pCO2, w wyniku hiperwentylacji,
< 25 mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń mózgowych
i znaczne zmniejszenie CBF , a tym samym
20niedokrwienie mózgu (mimo spadku ICP)
ASSESSMENT
• A wiec zarówno hipowentylacja, jak i
hiperwentylacja powodują niedokrwienie i
niedotlenienie mózgu, a tym samym
zwiększają śmiertelność!!!
• Profilaktyczna hiperwentylacja w urazach
czaszkowo-mózgowych nie jest wskazana!!!
• Utrzymuj dobrą wentylację, tzn.
10-12 odd/min, czyli 1 oddech na 5-6 sek.
21 z dużym przepływem tlenu
ZAPOBIEGANIE WTÓRNEMU
USZKODZENIU MÓZGU U
CHORYCH Z UCM
22
ASSESSMENT
• Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej:
- prawidłowego utlenowania krwi tętniczej –
PaO2 ~ 100mm Hg, SaO2 > 95%
- Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we
krwi tętniczej – PaCO2 35 – 42mm Hg
• Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP >
90mm Hg
• Utrzymywanie prawidłowej glikemii
• Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała
• Profilaktyka przeciwdrgawkowa
Zespół wgłobienia
ASSESSMENT
• Stan, w którym nagły wzrost ciśnienia
śródczaszkowego prowadzi do przemieszczenia
części mózgowia z fizjologicznego przedziału
anatomicznego do innego.
• Wzrost ICP może wypchać część mózgu w dół, do
otworu potylicznego wielkiego.
• Ostre wklinowanie pnia mózgu prowadzi do
nagłej śmierci w związku z uszkodzeniem
ośrodka oddechowego.
23
Zespół wgłobienia
• Zespół ten często stanowi wynik
ostrego krwawienia nad- lub
podtwardówkowego
• Chory w krótkim czasie może
przestać się ruszać, oddychać i
umrzeć.
24
ASSESSMENT
Zespół wgłobienia
ASSESSMENT
Jest to stan zagrożenia życia, objawy:
- Pogarszający się stan świadomości
- Szybko pojawiająca się śpiączka
- Poszerzenie źrenicy i ustawienie gałki ocznej w
dół i na zewnątrz po stronie uszkodzenia mózgu
- Porażenie kończyny górnej i dolnej po stronie
przeciwnej do uszkodzenia
- Pozycja wyprostna pacjenta= prężenia
(charakterystyczna dla odmóżdżenia)
- Wzrost RR i spadek HR (odruch Cushinga)
25
Zespół wgłobienia
• pogarszanie stanu
neurologicznego: obniżenie GCS
o 2 lub więcej pkt.,
• Pojawienie lub pogłębienie
niedowładu,
• poszerzenie źrenic,
• prężenia
26
ASSESSMENT
Zespół wgłobienia
ASSESSMENT
• Jeśli w/w objawy pojawią się u chorego po
ucm ryzyko wzrostu ICP i tym samym
wgłobienia jest duże, dlatego wskazana jest
agresywna wentylacja (by zmniejszyć ICP)
nawet kosztem wystąpienia zmian
niedokrwiennych!!!
27
ASSESSMENT
• Zespół zagrażającego wgłobienia
jest jedyną sytuacją kliniczna,
kiedy istnieją wskazania do
hiperwentylacji- powinno się
wykonywać wdech co 3 sekundy.
28
ASSESSMENT
29
WYTYCZNE LECZENIA W OKRESIE
PRZEDSZPITALNYM
30
1. Wstępna diagnostyka
2. Zapewnienie drożności dróg
oddechowych
3. Resuscytacja krążeniowa
4. Farmakoterapia
5. Czas
6. Monitorowanie i dokumentacja
7. Kierunek transportu
ASSESSMENT
WSTĘPNA DIAGNOSTYKA
Wywiad - ustalić:
okoliczności, w jakich doszło do urazu
dokładny czas zdarzenia
zmianę stanu chorego do chwili
przybycia zespołu ratunkowego
• Skrócone badanie chorego:
- szczególny nacisk na monitorowanie
stanu neurologicznego – w okresie
przedszpitalnym wykonać 3-krotne
skrócone badanie neurologiczne
•
-
31
ASSESSMENT
WSTĘPNA DIAGNOSTYKA
Skrócone badanie chorego:
ASSESSMENT
• Ocena stanu neurologicznego – stan
świadomości, GCS, obecność niedowładów,
szerokość i reaktywność źrenic
• Ocena stanu układu krążenia: obecność i częstość
tętna na dużych tętnicach, RR=> szukanie objawu
Cushinga
• Ocena czynności oddechowej – drożność dróg
oddechowych, częstość oddechu
• Ujawnienie obecności obrażeń pozaczaszkowych
32
WSTĘPNA DIAGNOSTYKA
– ZAPAMIĘTAJ !
• Chorego z UCM należy traktować
jak chorego z ostrym urazem
rdzenia – transport w ułożeniu na
plecach, unieruchomiony kręgosłup
• Jeżeli widomo, że chory z urazem
czaszki jest pod wpływem
alkoholu, należy zakładać, że
wszystkie nieprawidłowe objawy
są skutkiem urazu
33
ASSESSMENT
ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI DRÓG
ODDECHOWYCH
ASSESSMENT
• Natychmiastowe rozpoczęcie tlenoterapii
• Pełna drożność dróg oddechowych –
Intubacja dotchawicza
• Ocena częstości i jakości oddechów,
wykluczenie odmy opłucnowej
• Kwalifikacja i podjęcie wentylacji
mechanicznej
• Monitorowanie pulsoksymetryczne
34
INTUBACJA DOTCHAWICZA
ASSESSMENT
• Metoda z wyboru
• Wszyscy chorzy z UCM gdy GCS<8
• Chorzy z umiarkowanym urazem
mózgu, GCS 9-12pkt. + rozlegle
obrażenia innych narządów
• Po zaintubowaniu chorego kontynuacja
tlenoterapii – saturacja co najmniej 95%
35
INTUBACJA DOTCHAWICZA
• Poprzedzona natlenieniem pacjenta
– 100 % O2
• Pacjenci z GCS 3 – 5 pkt. próba bez
użycia środków farmakologicznych
• Pozostali – mała dawka thiopentalu
lub propofolu
• W wyjątkowych wypadkach
zwiotczenie – scolina 1mg/kg m.c.
• Ochrona przed aspiracją treści
żołądkowej – manewr Sellicka
36
ASSESSMENT
WENTYLACJA MECHANICZNA
ASSESSMENT
• Zalecana u każdego pacjenta z UCM
• Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć
FiO2
• Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie
stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2 lub
więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie
niedowładu, poszerzenie źrenic, prężenia
37
RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWA
ASSESSMENT
• Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg
zwiększa śmiertelność pacjenta z UCM o 2,5 – 3,5 raza.
• Dobry dostęp dożylny
• Resuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAES
• Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg i.v.
lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki kurczące
naczynia krwionośne
• Szukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowy
• Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil i.v;
leki p/bólowe
38
FARMAKOTERAPIA
ASSESSMENT
• Leczenie farmakologiczne na etapie przedszpitalnym
u chorych z UCM należy podejmować tylko w
określonych sytuacjach, przy uzasadnionych
wskazaniach
• U pacjentów z UCM i obserwowanym pogarszaniem
się stanu neurologicznego – obniżenie GCS,
poszerzenie źrenic, niedowład – konieczne jest
podanie 20% Mannitolu w dawce 1,0 g/kg m.c. –
• Jednocześnie pogłębiamy wentylację w celu
obniżenia PaCO2
39
FARMAKOTERAPIA
ASSESSMENT
• SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie
można wentylować pacjenta mechanicznie oraz
gdy wystąpi napad drgawek
• Leki:
- Benzodiazepiny – Midazolam, Clonazepam
- Anestetyki dożylne – Thiopental, Propofol
• Leki te podajemy w najmniejszych skutecznych
dawkach ze względu na ryzyko obniżenia RR
oraz maskowanie stanu neurologicznego
40
ANALGEZJA
ASSESSMENT
• Użycie leków w przypadku występowania reakcji
bólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HR
• U pacjentów wentylowanych mechanicznie – krótko
działający opioid lub Morfina
• Pełną przydatność analgetyczną przy braku
niekorzystnego wpływu na oddychanie i ciśnienie
ma Tramadol
41
CZAS
ASSESSMENT
• Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z
chorymi z UCM wpływa obciążająco na
wyniki leczenia – operacja usunięcia krwiaka
podtwardówkowego po czasie dłuższym niż 4
godziny 3 – krotnie zwiększa śmiertelność
• Wybór środka transportu – gdy czas dotarcia
do szpitala wyniesie ponad 30 minut należy
rozważyć użycie załogi HEMS
42
MONITOROWANIE
ASSESSMENT
• Monitorowanie stanu neurologicznego –
3 krotnie : w chwili przybycia na miejsce
wypadku, po wstępnej resuscytacji w czasie
transportu oraz w trakcie przekazywania
pacjenta w szpitalu
• Monitorowanie za pomocą aparatury – EKG,
HR, RR, SaO2,
• Prowadzenie dokładnej dokumentacji
43
KIERUNEK TRANSPORTU
ASSESSMENT
• Chory bez objawów ogniskowych, stabilny
hemodynamicznie – szpital z OIT + możliwość wykonania
CT
• Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny
hemodynamicznie - szpital z OIT + możliwość wykonania CT
+ ostry dyżur chirurgiczny
• Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, stabilny
hemodynamicznie – szpital z oddziałem neurotraumatologii
lub medycyny ratunkowej
• Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, niestabilny
hemodynamicznie – najbliższy oddział chirurgii pełniący
44
ostry dyżur