Transcript D4 Špatné stravovací návyky v raném věku

ŠPATNÉ STRAVOVACÍ
NÁVYKY V RANÉM VĚKU
M.NESRSTOVÁ
FN MOTOL
VÝVOJ VÝŽIVOVÝCH ZVYKLOSTÍ
Na výživu je nutno pohlížet v kontextu
života společnosti a zejména rodiny
- dítě se od útlého věku učí
seznamovat s jídly
- dítě poznává nové
chutě pokrmů
ZKUŠENOSTI Z PRAXE
matky mají dostatek mateřského
mléka a tak odkládají ke konci
kojeneckého období zavádění pevné
stravy do jídelníčku dítěte
 Lékaři většinou doporučují, aby matky co
nejdéle kojily
(Proč ne, ráno a večer kojení pro radost, ale jinak by
 Mnohé
matky měly převést dítě na normální stravu)
OPOŽDĚNÉ ZAVÁDĚNÍ PŘÍKRMŮ

Čím později dítě přechází na rozmanitou stravu,
tím se obtížněji učí přijímat nová jídla

Matky sdělují, že dítě má nauseu, prská, pláče,
někdy zvrací a má potíže s polykáním
( nehovořím o dětech, které byly z důvodů různých
onemocnění uměle krmeny a tak ztratily v pravý čas
možnost získat potřebné zkušenosti – dlouhodobá
žaludeční sonda, PEG)
CHYBNÉ STRAVOVACÍ NÁVYKY
SE HŮŘE ODSTRAŇUJÍ
 Matky
často dítě krmí i v noci. Kojení
praktikují 4-5x za noc

Nabízejí dítěti sladké čaje, kterých dítě
vypije až 1 litr
KASUISTIKA
Z GASTROENTEROLOGICKÉ AMBULANCE
1. CHLAPEC B.A. (19 MĚSÍCŮ )
RA - matka 32 let- SŠ, otec 33 let – SŠ, zdraví
OA – 1 těhotenství, porod per SC. Hmotnost 4100gr/50 cm, perinatálně bez
komplikací. Kojen do 3 měsíců + Nutrilon, Beba (pro nedostatek MM),
od 3 měsíců kojen plně. V 6 měsíci se matka snažila dát vařenou
mixovanou zeleninu – často s nucením, dítě odmítalo jídlo přijímat,
dle otce mělo malý příjem tekutin, bylo neklidné, zjištěna
pyelonefritida, chlapec byl hospitalizován. Dále byl kojen, jinak byl
bez problémů
JÍDELNÍ PROBLÉMY

MATKA NABÍZÍ DÍTĚTI JÍDLO 17-25X DENNĚ, Z
TOHO JE 16 KOJENÍ, V NOCI 6X.
Matka neví kolik dítě vypije mléka. Nové jídlo nabízí chlapci ve velmi
těsných intervalech po kojení



Dle matky dítě sní : ¼ špagety, olízne lžičku s jogurtem, sní ½ lžičky
mixovaného tvarohu
Za den vypije 40 ml tekutin (voda či bylinkový čaj), odmítá
nastrouhané jablko, polévku, omáčku, brambor, kaši. Ve spánku
vypije 250ml Nutrilonu
Dítě není krmeno u stolu, matka za dítětem běhá, nabízí jídlo. Dítě
často přiběhne k matce řekne „komení“ vytáhne z výstřihu matce
prs, 2-4x potáhne a běží si hrát
HMOTNOST V 19 MĚSÍCÍCH JE 10,6kg, DÉLKA 79 CM (V/V 2-10
percentil, V/H 25-50 percentil)
PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Kontakt navazuje v přítomnosti obou rodičů.
 JM: čmárá po papíře, věž ze 3 kostek
 HM: chodí sám, kopne do míče.
 Řeč: 15 slov- dětský žargon, neutvoří jednoduchou větu.
 Sociální chování: nepoužívá lžíci, hraje si s ní.Nevydrží
sedět u stolu.Čistotu neudržuje,má pleny, není zatím
vysazován. Hraje si slovní hříčky.
 Psychomotorický vývoj je lehce nerovnoměrný v rozmezí
12. – 18.měsíců.
 Hlavní problém je příjem stravy.

VÝŽIVOVÍ PORADCI
Matka docházela ke 3 výživovým poradcům.
Doporučili shodně nechat chlapce 1 – 2 dny
vyhladovět, dát jen vodu. Matka doporučené
praktikovala 1,5 dne. Chlapec byl neklidný,
plakal, odmítal pít vodu, snížil hmotnost o
0,80 kg, málo močil. Otec se obával dalších
problémů s ledvinami.
NAŠE DOPORUČENÍ
PO 1.NÁVŠTĚVĚ V AMBULANCI
S rodiči prohovořen jídelní režim u dítěte.
Postupně eliminovat noční, ale i některá
denní kojení během 1 – 2 týdnů. Mezi jídly
udělat 2,5 hod. pauzu až postupně přejít na
režim jídla 6 x denně. Na pití ovocný,
bylinkový čaj neb vodu.
Matka neklidná, projevovala obavy,
jak situaci zvládne.
SAMOSTATNÉ SETKÁNÍ
S MATKOU
 Další
setkání za týden jen s matkou. Měla
přinést záznam jídla i pití u svého
syna.Sdělila, že snížila dvoje kojení v noci,
kdy chlapci nabídla převařenou vodu neb
bylinkový čaj z láhve. Chlapec nejprve
odmítal, ale třetí noc se napil a spal dále.
Matka sdělovala, že vedle nich v bytě se
narodila holčička, v noci ji neslyší plakat.
DOPORUČENÍ ( NÁPAD )
PSYCHOLOGA
s dítětem se zajdou podívat na
miminko, aby chlapec viděl, jak matka
miminka dítě kojí. Chlapci sdělit, že
miminko je malé, potřebuje mléko, které
má maminka. On je již velký a kojení již
nepotřebuje.
Naše doporučení : Matka ať nosí tričko
bez výstřihu a snaží se chlapci pravidelně
nabízet batolecí stravu.
 Matka
JÍDELNÍČEK DÍTĚTE

Matka ráno chlapce nakojí, na snídani podá
chléb na čtverečky s tvarohovým sýrem typu
žervé, mléko, čaj z hrníčku. Za 2,5 hod. svačinu
– jablečnou přesnídávku s křupinkami. Na oběd
hustou zeleninovou polévku nebo brambory
s dušenou zeleninou a kuřecím masem - vše
kašovité, čaj neb vodu. Na odpolední svačinu
rohlík s máslem neb pomazánkou event. kojení.
Na večeři kaši na dobrou noc s ovocem.
REAKCE CHLAPCE
odmítal déle sedět u stolu. Když
rodiče na tom trvali, začal jíst rukama,
lžičkou jen něco ochutnal. Po týdnu řekl
(když nebyl volně přístupný prs matky), že
„ komení mimi“ a ve dne již odmítal kojení.
Kojen byl jen ráno, nicméně občas ještě
ve dne, ale po 14 dnech začal jíst docela
slušně batolecí stravu. Matka postupně
dítě přestala kojit ve dne i v noci.
 Nejprve
SOUČASNOST
Ve 26.měsících jí již jídlo dobře i když zatím „nečistě“.
Tak skončilo období, kdy by dítě již mělo bez
problémů jíst tuhou stravu.Ta je důležitá ke
správnému vývoji dásní, zubů a kousání. Při
rozšiřování jídelníčku platí, že dítěti může trvat 10 –
15 x , než novou chuť jídla přestane odmítat. Rodiče
často děti do nového jídla nutí, snadno se vzdávají.
Řešením je důsledný přístup rodičů. Cesta
úplatků – „ když to spapáš, dostaneš … nebo
když nechceš tohle, na co máš chuť“ je
nesprávná
ZÁVĚR

V kazuistice jsme vám chtěli ukázat význam
týmové spolupráce. Pokud máte v ordinaci
dítě s jídelní problematikou, může vám při
jejím
řešení
pomoci
právě
klinický
psycholog, který se problematikou výživy
zabývá. Má větší časový prostor zaměřit se
jak na dítě, tak zejména na práci s rodiči neb
širší rodinou.
KASUISTIKA
Z GASTROENTEROLOGICKÉ AMBULANCE
2. DÍVKA A.K., STÁŘÍ 6 ROKŮ
Do ambulance přichází 6letá dívka pro PPP. Ve svém
věku jí jen omezenou batolecí stravu. Matka k dívce
zaujímá vysoce hyperprotektivní přístup.

RA : Matka 51 r.,úřednice, po břišní plastice, jinak
zdráva, Otec 53 r. , nástrojař, hypertenze
Sourozenci: sestra 33 r., zdráva, žije již mimo rodinu,
bratr 24 r., měl specifické poruchy učení, nyní studuje
SŠ, bratr 17 r., těžká mentální retardace, dg. autismus.
Je v péči rodiny, navštěvuje denní stacionář. Má projevy
autoagresivity. Intelektově na úrovni 2 let. Jí nečistě, je
matkou krmen.
OSOBNÍ ANAMNÉZA
Dítě ze 4.těhotenství. Matce bylo 45 roků.
Porod v termínu, p.h. 3030 g/ 49 cm. Kojena 6
týdnů, dále kojenecká strava dle rady pediatra.
Dle matky měla vždy problémy s kousáním,
jedla jen řídkou mixovanou stravu. Nikdy si
nevkládala hračky do úst, dudlík měla do 2 let.
Ve dvou letech byla hospitalizována pro aftózní
stomatitidu,léčena Herpesinem. Od této doby
dle matky má výrazné problémy s jídlem.
MATKA V ROZHOVORU UVÁDÍ
Dívka nespolkne kousek jakéhokoliv
jídla. Při snaze dívce dát novou stravu
pláče, někdy i zvrací. Neumí ukusovat,
kousat, nácvik odmítá. Jídlo nejí ani
v MŠ. Polykací akt a pasáž horním
úsekem GIT bez patologie. Rodina
docházela s dívkou půl roku na hypnózu,
kdy bylo doporučeno psychologem využít
posthypnotickou sugesci. Bez efektu.
Hmotnost nyní u dívky 26,5 kg/116 cm.
S DÍVKOU V AMBULANCI
Fyzicky vyspělá, usměvavá dívka, má spoustu
ozdob ve vlasech, na rukou, oděvu. Kontakt
navazuje spontánně, je mírně hyperaktivní,
střídavá koncentrace pozornosti. V MŠ je
spokojená. Spí v pokoji s rodiči, ve svém
pokojíčku nechce být sama. Hovoří ve větách,
s dobrou slovní zásobou, zbytky dyslálie.
Dochází na logopedii. Kresba jednodušší, ale
má radostné ladění. Intelektové schopnosti
jsou v pásmu průměru. Znalosti z běžného
sociálního prostředí lehce v podprůměru. Má
odklad školní docházky.
VYŠETŘENÍ DÍVKY
Pokud zavedeme rozhovor na jídlo, dívka
sděluje, že ráno sní sama kupovaný čokoládový
pudink, jiný ne. Na dopolední svačinu má stejný
pudink. Na můj dotaz, co sníst třeba banán, „ fuj,
ten mám přece namíchaný večer v kaši“. Pije jen
červený čaj ochucený medem. Na oběd nesní
žádnou polévku, jako jídlo má špagety s rajskou
omáčkou ve skleničce pro batolata od firmy
Hamé. Je matkou krmena. Na odpolední
svačinu má Monte krém, je krmena. Večer má
instantní kaši s banánem, krmena matkou.
ZAHÁJENÍ TERAPIE
Dohodnuto s dívkou i matkou, že bude jíst
s rodiči u stolu, pravidelný čas podávání
jídla. U dívky posiluji sebevědomí, že je 6ti
letá a těm malým ve školce by měla
ukázat, jak to sama zvládá. Bude jíst
doma i ve školce řídkou polévku, další
jídlo jí budou ve školce i doma předkládat
v malé porci.Taktéž svačinu a večeři bude
jíst sama.
POKRAČOVÁNÍ TERAPIE
1.
Matka projevuje obavy, co když odmítne jíst?
Odpověď: slíbila jsi paní doktorce, že to
dokážeš, jsi velká, já mám práci s R.(autistický
bratr), tak se snaž!“. A nebude dívku krmit. Být
důsledná, průběžně nabízet další jídlo v malé
porci. Dát uvařenou rajskou omáčku doma
nebo nakombinovat, šlehaný tvaroh, jogurt,
šťávu z pomeranče. Nerozptylovat dítě televizí,
nerušit při jídle, sladkosti – Monte apod. nemít
na dosah. Udělat z jídla radostnou událost.
POKRAČOVÁNÍ TERAPIE
2.
Dívka má orofaciální senzitivitu. Stimulovat
dutinu ústní kartáčkem s pastou pro dítě
přijatelnou, nabídnout lízátko, malou lžičku
namočenou v medu olíznout, poklepávat zuby
lžičkou, ukusovat kousek jablka. Dívka je silně
fixována na matku, ta zase k ní zaujímá
zvýšeně ochranitelský postoj, hovoří s ní jako
s mladším dítětem – bumbej, budeš toto papat.
Takto hovoří matka s autistickým synem –
s matkou prohovořeno.
POKRAČOVÁNÍ TERAPIE
3.
Požadováno
neurologické a pedopsychiatrické
vyšetření (k event. medikaci a vyloučení Aspergerova
syndromu). Kontrolní setkání za 2 týdny. Přítomni oba
rodiče. Otec má reálnější náhled na problematiku u
dcery – matka je málo důsledná. Požaduji od otce
větší spolupráci. Dívka doma i ve školce začala jíst
malou porci řídké polévky. Sní sama pudink(dokonce
na moji radu i vanilkový – v obchodě jiný nebyl). Sní
večer sama kaši, ale oběd sní, pokud je matkou
krmena (pláče, vzteká se, vleze pod stůl. Pokud otec
požaduje návrat ke stolu, utíká k matce, hledá
ochranu). Znovu s oběma rodiči prohovořen jednotný a
důsledný přístup.
POKRAČOVÁNÍ TERAPIE
4.
Doporučuji aby si rodiče doma s dívkou
povídali o jablku, ovoci, jídlu, proč se má jíst.
S rodiči prohovořena jídla, která by postupně
mohla být zařazována úměrně věku dítěte,
aby ve stravě byly zastoupeny všechny
živiny. Protože nyní rodiče vše řeší formou
uměle vyrobených doplňků stravy.
NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Neprokázalo žádnou patologii. Úvaha, zda jídelní
problematika nenasvědčuje na možný Worster –
Droughtův syndrom, což je mírná perisylvijská forma
dětské mozkové obrny. Bývá diagnostikována až
v předškolním věku.Tento neprogresivní syndrom
popsal britský lékař Cecil Charles Worster – Drought
v roce 1956 jako izolovanou pseudobulbární parézu.
Základním znakem je zmíněná paréza, kterou provázejí
poruchy nervové, řečové, psychické a někdy hybné.
Doporučena magnetická rezonance – dívka zvládla,
výsledek bez patologie.
STOMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Důvodem vyšetření byl vysunutý přední
zub zubem trvalým. Lékař provedl extrakci
za nespolupráce dítěte. Konstatoval, že
dívka má chronickou gingivitidu v ústech,
protože od útlého věku nekouše zuby.
VYŠETŘENÍ
PEDOPSYCHIATREM
Přiklání se shodně se mnou k tomu, že je
to psychogenní záležitost a nesprávně
vypěstované jídelní návyky ze strany
rodiny, zejména matky. Domnívá se, že
dívka napodobuje staršího, mentálně
postiženého bratra při jídle.Dívka sdělila,
že nebude kousat, protože zuby nejsou
její. Má naordinovány kapky Seropraminu.
Doporučena péče logopeda, práce s ústní
dutinou a nutná psychoterapie celé rodiny.
ZÁVĚR
 Chtěli
jsme vás seznámit s kazuistikou
dívky, která je u nás teprve v začátcích
léčby a bude vyžadovat ještě hodně úsilí
celého našeho týmu, který o dívku pečuje.
 Není s touto problematikou sama, mám
v ambulanci řadu dalších dětí s poruchou
příjmu potravy v takto útlém věku.
Děkuji za pozornost