Transcript (DKA) i neketotično hiperosmolarno stanje
Dijabetesna ketoacidoza (DKA) i neketotično hiperosmolarno stanje (NKHO)
Section 4 | Part 2 of 2 Curriculum Module III–6 | Short-term complications Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 2 of 55
Šta je DKA?
Visoka glikemija, ketoni, acidoza i dehidracija • Apsolutni ili relativni nedostatak insulina • Povišen odgovor kontraregulatornih hormona • Razgradnja masti i mišića • Biohemijska trijada – hiperglikemija – ketoacidoza – metabolička acidoza Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 3 of 55
Incidenca DKA
• Varira • Smrt uglavnom zbog edema mozga • Znatno češće kod tipa 1 dijabetesa • Ponavlja se • Može se javiti i kod tipa 2 dijabetesa Kitabchi et al 2001, Joslin 2005 Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 4 of 55
DKA – uzrok ili okidač
Novonastali dijabetes Akutno oboljenje Izostavljanje insulina Infekcija Srčani udar, šlog, pankreatitis Incidenca 5-40% 10-20% 33% 20-38% <10% Booth 2001, Joslin 2005 Slides current until 2008
Diabetesna ketoacidoza
Nedostatak insulina Preuzimanje glukoze Glicerol DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 5 of 55 Lipoliza Slobodne masne kiseline Hipergikemija Glikozurija Osmotska diureza Gubitak vode urinom Glikoneogeneza Gubitak elektrolita Dehidratacija Acidoza Ketogeneza Ketonemija Ketonurija Adapted from Davidson 2001 Slides current until 2008
Ketoni
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 6 of 55 • Koriste se kao energetski izvor kada je smanjen kalorijski unos • Ketoni se fiziološki javljaju kod gladovanja i produženog napora • Nedostatak insulina producija ketona – acetoacetat – aceton – beta-hidroksibutirat lipoliza i acidoza Slides current until 2008
Ketoni
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 7 of 55 • Beta-hidroksibutirat predominira – ne detektuje se direktno test trakama • Ketoacidoza može postojati bez detektabilnih urinarnih ketona • Ketone u cirkulaciji treba određivati za ranu detekciju DKA Slides current until 2008
Rani klinički simptomi i znaci DKA
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 8 of 55 • Poliurija • Polidipsija • Polifagija • Malaksalost • Mišićni grčevi • Zajapurenost lica Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 9 of 55
Kasni klinički simptomi i znaci DKA
• Gubitak telesne težine • Mučnina i povraćanje • Bol u trbuhu • Dehidracija • Acidotično disanje • Hipotenzija • Šok • Poremećaj svesti • Koma Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 10 of 55
DKA – ispitivanje
Neposredno za dijagnozu • Kapilarna glikemija, glukoza i ketoni u urinu Hitno odrediti zbog daljeg lečenja • Glikemija u krvi • Gasovi u krvi • Elektroliti, urea, kreatinin • Leukociti i Le formula Razmotriti • Monitoring srčane funkcije • Hemokulturu, urinokulturu • Rtg grafija pluća Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 11 of 55
DKA – laboratorijski nalaze
Glikemija Ketoni Osmolalnost Elektroliti Anion gap Gasovi u krvi >14mmol/L (252mg/dL) Urin: umereno do dosta cirkulacija: >3mmol/L Povećana – visoka glikemija i urea/kreatinin, dehdratacija Snižen/normalan Na+ i Cl Snižen/normalan /povišen K+ (često dovodeći u zabludu) Sniženi HCO 3 >10 blaga (normal 23-31) >12 umerena do teška pH <7.30, HCO 3 <15 ( blaga ) pH <7.00, HCO 3 <10 (teška) Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 12 of 55
DKA – terapija
Rehidratacija 1. Korigovati šok bolusom elektrolitnih rastvora 2. Brzina rehidratacije zavisi od kliničkog statusa, životne dobi i funkcije bubrega. Fiziološki rastvor (0.9%) za inicijalnu reanimaciju i rehidrataciju Glukozno/elektrolitni rastvori kad glikemija bude oko 14 mmol/L (252mg/dL) Kalijum Rehidrirati postepeno tokom 48 sati 3. Razmotriti nazogastričnu sukciju Neophodan kada se posle početne reanimacije uspostavi diureza Kitabchi et al 1976 Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 13 of 55
DKA – terapija
Insulin Infuzija: 0.1 jedinica/kg/sat posle reanimacije, ustaljuje se infuzija elektrolta a glikemija pada Doza se povećava za 10-20% ako glikemija ne pada 2-3 mmol/L (45 54mg/dL) tokom prvog sata Monitoring Glikemija, krvni pritisak, diureza i satni neurološki nalaz Gasovi u krvi i elektroliti, u početku se kontrolišu na 2 sata Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 14 of 55
DKA – komplikacije
• Hipoglikemija +/- hipokaliemija • Ako se acidoza ne popravlja – razmotriti tešku dehirataciju ili infekciju • Aspiraciona pneumonija • Glavobolja +/- pad nivoa svesti – razmotriti edem mozga i hitno lečenje manitolom Joslin 2005 Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 15 of 55
DKA – oporavak
• Poboljšanje je naglo • Nastaviti I.V. insulin sve dok postoji ketoza • Oralni unos čim bude moguće • Brzodelujući insulin 30-60 minuta pre prekidanja I.V. insulina • Uobičajeni režim davanja insulina • Razmotriti davanje hrane i pića bogatih kalijumom Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 16 of 55
Šta je NKHO stanje?
• Ketoza može postojati • Koma ne postoji uvek • Prvenstveno kod starih osoba sa/bez podatka o tipu 2 dijabetesa • Uvek je povezana sa teškom dehidratacijom i hiperosmolarnim stanjem • Razvija se u tokom nedelja Kitabchi et al 2001 Slides current until 2008
HONK stanje – incidenca i osobine
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 17 of 55 • 0.5% prijema u bolnicu zbog dijabetesa • ~15% stopa smrtnosti • Može se dogoditi i kod mladih osoba i kod tipa 1 dijabetesa Kitabchi et al 2001 Slides current until 2008
HONK stanje – glavne osobine
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 18 of 55 • Teška hiperglikemija • Hiperosmolarnost • Nedostatak teške ketoze • Poremećena svest Joslin 2005 Slides current until 2008
HONK stanje – uzroci i okidači
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 19 of 55 Infekcija Novonastali dijabetes Akutno oboljenje Lekovi, steroidi Izostanak doze insulina Incidenca 40-60% 33% 10-15% <10% 5-15% Booth 2001 Slides current until 2008
Znaci i simptomi HONK stanja
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 20 of 55 • Inicijalno poliurija i polidipsija • Poremećeno stanje svesti • Teška dehidratacija • Predisponirajući faktori Slides current until 2008
HONK stanje – biohemijski nalazi
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 21 of 55 Glikemija Ketoni Osmolarnost Elektroliti Anion gap Gasovi u krvi >33mmol/L (600mg/dl) Urin: negativni – blago pozitivni Krv: <0.6 mmol/L >320mOsm/kg - (povišeni Na, glukoza, urea) Povišen Na, glikemija, urea, kreatinin <12 pH >7.30 normalni ili povišeni HCO 3 Jones 2001 Slides current until 2008
Terapija
Rehidratacija Oprezno!
Kalijum Insulin Monitoring DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 22 of 55 Fiziološki rastvor 1 l/sat inicijalno Razmotriti ½ fiziološki rastvor Samo kod hipokaliemije i normalne bubrežne funkcije dati pre insulina Može biti potreban kao sprora infuzija 0.1 jedinica/kg/sat a zatim povećavati ako glikemija sporo opada Glikemija, Krvni pritisak, neurološki znaci satno dok se stanje ne stabilizuje Elektroliti na 2 sata Srčana radnja i centralni venski pritisak Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 23 of 55
HONK stanje– komplikacije
Komplikacija Hipoglikemija Prevencija Dodavanjem infuzije glukoze ako je glikemija <14mmol/L (250 mg/dL) Hipokaliemija Edem mozga Rana nadoknada kalijuma uz monitoring Preterana rehidratacija Pažljiv klinički monitoring i centralni venski pritisak ako je potrebno Povraćanje/aspiracija Nazogastrična sukcija i postavljanje na stranu Izbegavati brz pad glikemije (trebalo bi <4mmol/L (72mg/dL) na sat; agresivna terapija manitolom kod ranih znakova edema mozga Meltzer 2004 Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 24 of 55
DKA i HONK stanje – ključ je u prevenciji
• Otkriti i lečiti stanja koja ih mogu izazvati • Može se prevenirati – povećanjem svesti o problemu – boljim pristupom zdravstvenoj zaštiti – edukacijom o lečenju hiperglikemije tokom bolesti – hitnom komunikacijom sa zdravstvenom službom Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 25 of 55
Evaluacioni test
1. DKA Koje je od navedenih najvažnije ketonsko telo u DKA?
a. Aceton b. Acetoacetat c. Beta-hidroksibutirat d. Nijedno od navedenih Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 26 of 55
Evaluacioni test
1. DKA Koje je od navedenih najvažnije ketonsko telo u DKA?
a. Aceton b. Acetoacetat
c. Beta-hidroksibutirat
d. Nijedno od navedenih Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 27 of 55
Evaluacioni test
2. Koja karakteristika ukazuje pre na HKHO stanje nego na DKA?
a. Ekstremna hiperglikemjia b. Ekstremni nedostatak insulina c. Veliki pad alkalne rezerve d. Zadah na aceton Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 28 of 55
Evaluacioni test
2. Koja karakteristika ukazuje pre na HKHO stanje nego na DKA?
a. Ekstremna hiperglikemjia
b. Ekstremni nedostatak insulina c. Veliki pad alkalne rezerve d. Zadah na aceton Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 29 of 55
Evaluacioni test
3. Koja od navedenih strategija treba obavezno biti deo terapijske šeme osoba sa HKHO stanjem DKA?
a. Insulinska terapija i nadoknada magnezijuma b. Moguća insulinska terapija i rehidratacija c. Insulinska terapija i rehidradacija d. Moguća insulinska terapija i nadoknada natrijum bikarbonata Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 30 of 55
Evaluacioni test
3. Koja od navedenih strategija treba obavezno biti deo terapijske šeme osoba sa HKHO stanjem DKA?
a. Insulinska terapija i nadoknada magnezijuma b. Moguća insulinska terapija i rehidratacija
c. Insulinska terapija i rehidradacija
d. Moguća insulinska terapija i nadoknada natrijum bikarbonata Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 31 of 55
Evaluacioni test
4. Koja od navedenih strategija treba obavezno biti deo terapijske šeme osoba sa HKHO stanjem?
a. Insulinska terapija i nadoknada magnezijuma b. Insulinska terapija i rehidradacija c. Moguća insulinska terapija i nadoknada natrijum bikarbonata d. Moguća insulinska terapija i rehidratacija Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 32 of 55
Evaluacioni test
4. Koja od navedenih strategija treba obavezno biti deo terapijske šeme osoba sa HKHO stanjem?
a. Insulinska terapija i nadoknada magnezijuma b. Insulinska terapija i rehidradacija c. Moguća insulinska terapija i nadoknada natrijum bikarbonata
d. Moguća insulinska terapija i rehidratacija
Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 33 of 55
Evaluacioni test
5. Koji elektrolit je kritičan za monitoring kod DKA jer korekcija metaboličke acidoze može rezultirati srčanim aritmijama i mišićnom slabošću?
a. Natrijum b. Kalijum c. Acetoacetat d. Beta-hidroksibutirat Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 34 of 55
Evaluacioni test
5. Koji elektrolit je kritičan za monitoring kod DKA jer korekcija metaboličke acidoze može rezultirati srčanim aritmijama i mišićnom slabošću?
a. Natrijum
b. Kalijum
c. Acetoacetat d. Beta-hidroksibutirat Slides current until 2008
Answers
1. c 2. a 3. c 4. d 5. b DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 35 of 55 Slides current until 2008
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 36 of 55
References – DKA and HHS
Booth GL. Short-Term Clinical Consequences of diabetes. In H. Gerstein & RB Haynes (EDs.), Hamilton: BC Decker. Evidence-Based Diabetes Care 2001; 75-90. Jones H, Cleave B, Fredericks C, Hamilton C, Opsteen C. Building Competency in Diabetes education: the essentials. Canadian Diabetes Association, Canada, 2001.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53.
Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SMO. The efficacy of low dose versus conventional therapy of insulin for treament of DKA. Ann Int Med 1976; 84: 633-8.
American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 26(S1): S109-17.
Meltzer S, Yale JF, Belton AB, Clement M. Eds. Practical Diabetes Management; Clinical support for primary care physicians 5 th ed. Canadian Diabetes Association, Canada, 2004.
Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes and Complications. 4 th ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators 2001; 23.
Joslin’s Diabetes Mellitus. Eds Kahn CR,Weir GC et al. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005; 53.
Slides current until 2008
DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 37 of 55
References – managing illness
1.
2.
3.
Hyperglycemic crises in diabetes. ADA position statement. Diab Care 2004; 27 (Suppl 1).
Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition 2004. Publ Class Publishing, London Laffel L, Pasquarello C, Lawlor M. Treatment of the child and adolescent with diabetes. Chap 35 in Joslin’s Textbook Diabetes. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
Slides current until 2008