Transcript Farmakološka terapija dijabetesa

Farmakološka terapija dijabetesa
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Ciljevi lečenja
Curriculum Module III-2
Slide 2 of 41
• Smanjiti simptome hiperglikemije
• Ograničiti neželjenje efekte
terapije
• Održati kvalitet života opšti osećaj
zdravlja
• Sprečiti ili odložiti vaskularne
komplikacije dijabetesa
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Prva zapisana terapija
04/18/07
• Crveni kamen iz
Elefantine
• Zemlju
• Ječam
• Ceratonijum
Kuvati u ulju i medu
i uzimati 4 jutra
kako bi se suzbila
žeđ i lečila teška
bolest
Curriculum Module III-2
Slide 3 of 41
Ebersov papirus (1552. p.n.e.)
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 4 of 41
04/18/07
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Oralna terapija dijabetesa
Curriculum Module III-2
Slide 5 of 41
• 1918. – C.K. Watanbe dokazuje hipoglikemijsko dejstvo gvanidina
kod pacova
• 1922. – prvi bigvanid spajanjem 2 molekula gvanidina
• 1957. – sinteniše se fenformin
• 1959. – sintetiše se metformin (Jean Sterne)
• 1944. – uočava se hipoglikemijsko dejstvo sulfonilurea
• 1958. – pojavljuje se prvi preparat sulfonilureje na tržištu
• 1970tih – zbog laktične acidoze fenformin se povlači sa tržišta
• 1998. – UKPDS dokazuje poboljšanje kardiovaskularnih ishoda u
04/18/07
grupi bolenika lečenoj metforminom
Slides current until 2008
Standardni pristup lečenju
tipa 2 dijabetesa
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 6 of 41
Insulin
Tablete + Insulin
Kombinacija tableta
+
+
+
Jedna tableta
Dijeta i vežbanje
04/18/07
Slides current until 2008
ADA/EASD algoritam za lečenje
tipa 2 dijabetesa 2008
Grana 1: Dobro potvrđena terapija
Promena stila života + Metformin
+
Basalni insulin
Na dijagnozi:
Promena stila života
+
Metformin
Promena stila života + Metformin
+
Intenzivna insulinska terapija
Promena stila života + Metformin
FAZA 1
+
Sulfonilurea
FAZA 3
FAZA 2
Grana 2: Manje potvrđena terapija
Promena stila života + Metformin
+
Pioglitazone
Promena stila života + Metformin
+
Pioglitazone
+
SulfonilureaA
Promena stila života + Metformin
+
GLP-1 agonist(B)
Promena stila života + Metformin
+
Basal insulin
Svaka 3 meseca ponovite savet o zdravom stilu života i proverite HbA1c dok ne bude <7 % a nadalje svakih 6 meseci.
Terapija se menja ako je HbA1c ≥7 %.
04/18/07
koristiti glibendamid i hlorpropamid
A Ne
b Nedovoljna
klinička upotreba da bise potpuno potvrdila siguranost
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 8 of 41
Primarno mesto delovanja tradicionalnih
antidijabetesnih lekova
želudac
Inhibitori a-glucosidase
Sulfonilureja i
metiglinidi
creva
Glucose
Insulin
pankreas
bigvanidi
masno tkivo
jetra
mišići
04/18/07
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Bigvanidi
Curriculum Module III-2
Slide 9 of 41
• Mehanizam dejstva nije sasvim jasan
• Smanjuju produkciju glukoze u jetri
• Blagi i promenljivi efekti na insulinsku
senzitivnost u mišićima
Neželjeni efekti
• Gastrointestinalni (mučnina,
nelagodnos u trbuhu i proliv ili ponekad
zatvor)
• Laktična acidoza
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Bigvanidi
Curriculum Module III-2
Slide 10 of 41
Kontraindikacije
• Bubrežna insuficijencija
• Insuficijencija jetre
• Insuficijencija srca
• Teška gastrointestinalna oboljenja
Prednosti
• Ne izaziva hipoglikemije kao
monoterapija
• Ne dovodi do povećanja telesne težine
a može doprineti gubitku
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Bigvanidi
Curriculum Module III-2
Slide 11 of 41
Prva linija terapije kod gojaznih i
osoba sa povećanom telesnom
težinom
• Ne dovode do povećanja težine
• Imaju određene efekte na
perifernu insulinsku rezistencija
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 12 of 41
Bigvanidi
Oprez
• Treba ih prekinuti 24 sata pre
procedura koje traže intravenske
kontraste
• Mogu se vratiti u terapiju 48 sati
posle procedure ako bubrežna
funkcija nije kompromitovana
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Sulfonilureje
Curriculum Module III-2
Slide 13 of 41
• Povećavaju sekreciju insulina bez obzira na
nivo glikemije
• U ovoj grupi ima mnogo različitih
preparata
Neželjena dijstva
• Hipoglikemija
• Stimulišu apetit i dovode do porasta težine
• Mučnina, nadutos, gorušica
• Ponekad raš po koži
• Otoci
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Principi kombinovane terapije
Curriculum Module III-2
Slide 14 of 41
• Dva ili više leka koji različitim
mehanizmima snižavaju glikemiju
• Dva leka je bolje dati nego
povećavati jedan do maksimalne
doze
• Manje je neželjenih efekata nego
monoterapijom u velikoj dozi
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Strategije kojima se poboljšava
pridržavanje savetovanoj terapiji
Curriculum Module III-2
Slide 15 of 41
• Proverite da li su osobe kojima je lek
preporučen shvatile kada i kako da ga
uzimaju
• Objasnite prednosti terapije
• Neka režim lečenja bude jednostavan
• Neka troškovi budu što manji
• Objasnite neželjene efekte
Rubin 2005
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Povećavanje ili dodavanje
Curriculum Module III-2
Slide 16 of 41
• Ako se ciljevi lečenja ne postignu
posle 2-3 meseca, terapija se
može pojačati ili dodati lek iz
druge grupe
• Ciljnu glikoregulaciju trebalo bi
postići u toku 6 meseci
• Ako je potrebno dodati insulin da
bi se postigla ciljna glikoregulacija
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 17 of 41
Neefikasnost preparata za snižavnje
glikemije
Ako su preparati za snižavanje
gikemije nedelotvorni
• Proveriti dijetu i fizičku aktivnost
•Razmotriti dodavanje srednje ili
dugodelujućeg insulina pre spavanja
• Zadržati metformin u terapiji
• Razmotriti smanjivanje ili isljučivanje
preparata sulfonilureje
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 18 of 41
04/18/07
Slides current until 2008
glucose-lowering
Razlika u dejstvu oralne i i.v. Blood
date glukoze
dejstvo medicines
je
Curriculum Module III-2
Slide 19 of 41
inkretina
Oral Glucose
IV Glucose
2.0
11
C-peptide (nmol/L)
Glukoza u plazmi (mmol/L)
*
5.5
1.5
*
*
1.0
*
Efekat
*
* inkretina
*
0.5
0.0
0
01 02
60
120
vreme (min)
180
01 02
60
120
vreme (min)
180
04/18/07
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 20 of 41
Ćelije pankreasnih ostrvaca su ciljna tkiva za inkretine
α
Unos
hrane
β
Inkretini
Inkretinski odgovor
Pankresno
ostrvce
04/18/07
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 21 of 41
Diabetes tipa 2 oštećuje aktivnost inkretina i remeti
odnos
insulina i glukagona
T2DM
Oštećen
odgovor
inkretina
 Insulin
Dalje oštećenje
pankreasnih
ostrvaca
HIPERGLIKEMIJA

Glucagon
04/18/07
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Nove koncepti u lečenju dijabetesa
terapija povezana sa inkretinima
Slide 22 of 41
• GLP-1 analozi
– Exenatide
– liraglutide
• DPP-4 inhibitori
– sitagliptin
– vildagliptin
04/18/07
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 23 of 41
Više od 50% izlučenog GLP-1 razgradi se pre apsorpcije
u cirkulaciju
• GLP-1 (zeleno) oslobođen
u intestinalne kapilare
odmah se izlaže dejstvu
DPP-4 (crveno)
•
> 40% cirkulišućeg GLP-1
razgradi se pre nego što
dospe β-ćelije
04/18/07
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 24 of 41
Blokada DPP-4 poboljšava aktivnost inkretina i koriguje
odnos insulina i glukagona kod tipa 2 DM
DPP-4 Inhibitor
Produžna
aktivnost
inkretina
 Insulin
Poboljšana
funkcija
pankresnih
ostrvaca
POBOLJŠANA
GLIKOREGULACIJA

Glucagon
04/18/07
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Rekapitulacija
Curriculum Module III-2
Slide 25 of 41
• Pre svega promena stila života
• Započeti sa lekovima čim je
potrebno
• Dodavati lekove drugih grupa
• Ne odlagati uvođenje insulina
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Indikacije za insulinsku terapiju
Curriculum Module III-2
Slide 26 of 41
• Tip 1 dijabetesa
• Žene sa dijabetesom koje zatrudne ili
doje
• Kod tipa 2 u specijalnim situacijama
• Kod tipa 2 kada nije dobro kontrolisan
oralnom terapijom (sekundarna
insuficijencija)
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 27 of 41
Insulin
• Hormon koji izlučuju beta ćelije pankreasa
• Izlučuje se kao odgovor na glukozu ili druge
stimuluse, kao što su, recimo, aminokiselina
• U normalnom slučaju postoji nizak bazalni nivo
insulina sa skokovima izazvanim porastom glikemije
Insulin
60
04/18/07
40
20
0
Doručak
Ručak
Večera
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 28 of 41
UKPDS: dugoročna kontrola glikemije
HbA1c (%)
9
Konvencionalna
8
Intenzivna
7
6
0
0
3
9
6
Godine lečenja
12
15
UKPDS Study Group 1998
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Insulinska terapija
Curriculum Module III-2
Slide 29 of 41
• Insulinska terapija pokušava da imitira
normalan insulinski odgovor
• Režim insulinske terapije treba
individualizovati prema
– Tipu dijabetesa
– Spremnosti da se daju injekcije
– Stilu života
– Glikemijskom profilu
– Životnoj dobi
– Veštini
– Ciljevima glikoregulacije
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 30 of 41
Tipovi insulina i dejstvo
Početak (h)
Max (h)
Trajanje (h)
Rapidno
lispro
aspart
<¼
¾-2½
3½-4½
½-1
2-4
6-8
1-2
6-12
18-24
3-4
1-2
3-24
3-8
≥24 ili više
12-24 (dozno
zavisno)
Kratko
kristalni
Srednje
NPH
Dugo dejstvo
glargine
detemir
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Varijabilnost apsorpcije insulina
Curriculum Module III-2
Slide 31 of 41
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Faktori koji utiču na apsorpciju
insulina
Curriculum Module III-2
Slide 32 of 41
• Hipertrofija masnog tkiva
• Pojedinačna doza
• Mesto i dubina injekcije
• Fizičko vežbanje
• Spoljna i telesna temperatura
• Tip insulina
• Nedovoljna resuspenzija
Slides current until 2008
ACTIVITY
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 33 of 41
• Koji je najčešći režim insulinske
terapije kod nas?
• Šta mislite koliko je dobar?
• Kako ljudi prihvataju insulin?
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Uvođenje insulinske terapije
Curriculum Module III-2
Slide 34 of 41
• Insulin nikada ne treba koristiti kao pretnju
• Strah od injekcije je uobičajen; fobija na iglu
je retka
• Ključ prihvatanja insulinske terapije je stav
zdravstvenog radnika
• Ljude bi trebalo ohrabrivati i stimulisati da
prihvate pozitivan stav prema insuliskoj
terapiji
• Testiranje glikemije je znatno bolnije od
insulinske injekcije
• Ne zamajavajte se; uvedite insulin!
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Curriculum Module III-2
Slide 35 of 41
Injekcija insulina
• Treba ga davati u potkožno tkivo
• Na koži mršavih osoba pažljivo napraviti
nabor
• Insulin sobne temperature manje je bolan
• Iglu treba ubadadi pod uglom od 45-90º
– 45º za vrlo mršave osobe
– 90º gojazne ili one koji koristi vrlo
kratku iglu
• Brisanje alkoholom nije neophodno
Slides current until 2008
Blood glucose-lowering medicines
Uputstva o insulinu
Curriculum Module III-2
Slide 36 of 41
Čuvanje
• Jedan mesec u frižideru ili sobnoj
temperaturi kad se bočica otvori
• Ne sme se nikad zalediti
• Čuvati daleko od izvora toplote
• Ako ne postoje frižideru čuva se u
zemljanoj posudi ili rupi u zemlji
• Može se oštetiti direktnim sunčevim
svetlom ili oštrim mućkanjem
Slides current until 2008
Terapija dijabetesa u Zaječaru
4000
6
3500
686
3000
4
broj bolesnika
2500
402
616
nepoznato
Insulin + oralna terapija
2000
468
Insulin
oralna terapija
dijeta
1500
1415
1831
1000
500
422
291
0
2007. godina
2010. godina
04/18/07
Slides current until 2008